综合干预睡眠障碍与疼痛对促进腹部术后患者康复的作用

（东阳市中医院 外科病区，浙江 东阳322100）

疼痛和睡眠障碍始终是外科术后困扰患者的常见问题，良好的睡眠和有效的疼痛缓解是术后患者尽快恢复的基础，且二者可相互作用并最终影响机体的生物学和行为学功能［1］。腹部术后患者大多会出现急性疼痛，导致睡眠障碍，同时睡眠过程中频繁觉醒和睡眠时间缩短又导致患者感受到更多的疼痛，直接影响患者的生活质量和术后康复。因此，为使腹部术后患者更快更好地恢复，应该从改善失眠和疼痛两方面入手，采取综合护理干预。但目前临床上主要关注疼痛的干预，往往忽视对患者睡眠障碍的管理［2－3］。本研究对腹部术后患者给予硬膜外持续镇痛联合镇静催眠，观察综合干预措施对促进患者术后康复的作用。现将结果报道如下。

1 对象与方法

1．1 研究对象 便利选取2011年12月至2012年11月我院外科收治的40例腹部手术患者。纳入标准：年龄≥18岁，均经全身麻醉行胆道探查术，近期未使用催眠镇静药；排除标准：患有心、肝、肾等严重器质性疾病或失眠、抑郁症、焦虑症等精神疾病。将所有患者按随机数字表法分为对照组和研究组各20例。对照组中男11例、女9例，年龄20～64岁，平均（51．7±3．4）岁；研究组中男10例、女10例，年龄22～65岁，平均（51．8±3．7）岁。两组患者在性别、年龄等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法所有患者于手术结束拔除气管导管后，即采取硬膜外静脉镇痛泵持续给药。药物配方：芬太尼20μg／kg、盐酸曲马朵20mg／kg及阿扎司琼20mg稀释于0．9%氯化钠溶液中，总量为100ml；输入速率为2ml／h。加强患者体位及导管的护理，加强病室管理，严格控制室内温度（20～25℃）、湿度（相对湿度为50%～60%）及噪声（40～50dB）。所有护理操作均要求动作轻柔，为患者创造良好的休息和睡眠环境。研究组患者于术后第1～3天给予地西泮片5mg睡前口服。

1．3 观察指标

1．3．1 睡眠质量 （1）平均睡眠时间：记录患者术后1周内的平均睡眠时间。（2）匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：采 用Buysse等［4］编制的PSQI自评量表于患术后1周进行评定。该量表由19个条目7个维度（主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、安眠药物的应用及日间功能）组成，均采用0、1、2、3四级计分法，累计各成分得分即为PSQI总分。总分范围为0～21分，总分越高表明睡眠质量越差。PSQI≤7分认为睡眠质量尚可，＞7分为睡眠质量差［5］。刘贤臣等［6］已对此量表的信、效度进行验证，表明PSQI有较好的实证效度。

1．3．2 疼痛 于术后第1、3天临睡前应用WHO疼痛分级标准对患者的疼痛程度进行评估［7］：无痛（0级）；轻度疼痛（1级），患者轻微疼痛可忍受，睡眠干扰较轻，生活正常；中度疼痛（2级），疼痛显著，较难忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰；重度疼痛（3级），患者疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，被动体位。

1．3．3 疲 乏 采 用 多 维 疲 乏 量 表（multi－dimensional fatigue inventory－20，MFI－20）于术后1周对患者进行评定。该量表由荷兰阿姆斯特丹大学医学院的Sments等［8］设计，包含20个条目，包括心理疲劳、躯体疲劳、精神疲劳3个因子共20个条目，分值越高表明疲劳越严重［9］。韩秋凤等［10］研究表明，该量表具有良好的信效度，Cronbachα系数范围为0．854～0．869。

1．3．4 营养状况 采用营养不良通用筛查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）于患者术后1周评定两组患者的营养状况。MUST［11］由英国肠外肠内营养协会多学科营养不良咨询小组研发，作为一种容易应用的快速营养筛查方法，一般可在3～5min内完成，适用于所有住院患者。MUST包括BMI、体重减轻和疾病所致进食量减少3个方面评估内容。BMI≥20．0kg／m2计0分，18．5～20．0kg／m2计1分，＜18．5kg／m2计2分；最近3～6个月内体质量丢失＜5%计0分、5%～10%计1分、＞10%计2分；因急性疾病影响导致禁食或摄食不足超过5d，计2分。以上3项相加总分0分为营养状态正常，≥1分为营养不良，分值越高表明营养状况越差。

1．3．5 术后并发症 密切观察并记录患者术后1周内的并发症发生情况。

1．4 统计学处理 使用SPSS 13．0统计软件，计量资料用¯x±s表示，计数资料用例数、百分比表示，组间比较采用t检验和χ2检验，以P＜0．05或P＜0．01表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 两组患者术后睡眠时间及PSQI比较 从表1可见，研究组患者术后平均睡眠时间长于对照组，术后1周PSQI低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。

表1 两组患者术后睡眠时间及PSQI评分比较（¯x±s）

2．2 两组患者术后疼痛程度比较 从表2可见，研究组患者术后第1、3天疼痛评分低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。

2．3 两组患者术后1周疲劳状况比较 从表3可见，研究组患者术后心理、躯体、精神及平均疲劳程度均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．05）。2．4 两组患者术后1周营养状况比较 研究组与对照组MUST营养评分分别为（1．05±0．16）、（1．63±0．19）分，差异有统计学意义（t＝10．440，P＜0．05）。

表2 两组患者术后疼痛评分比较（¯x±s，分）

表3 两组患者术后1周MFI－20评分比较（¯x±s，分）

2．5 两组患者术后并发症发生情况比较 研究组术后未出现任何并发症，对照组有3例（15%）患者出现术后并发症，其中切口感染1例、腹腔感染1例、肺部感染1例，差异有统计学意义（χ2＝1．441，P＝0．230）。

3 讨论

睡眠和疼痛是影响个体生活质量的两大重要因素。术后睡眠障碍的原因目前仍不明确，但临床上术后疼痛尤其是夜间疼痛是患者主诉术后睡眠减少和夜间觉醒的常见原因。腹部术后患者疼痛和睡眠障碍常相伴出现，存在双向关联。可见，良好的睡眠和疼痛的缓解是术后患者机体尽快恢复的基础，从失眠和疼痛两方面对腹部术后患者进行综合干预，对促进患者的康复具有重要意义［12］。

疼痛尤其是夜间痛是术后患者夜间觉醒和睡眠减少的主要原因。睡眠障碍尤其是快动眼睡眠剥夺可提高机体对于疼痛的敏感性；同时，疼痛又可干扰睡眠，导致睡眠障碍，从而形成疼痛和睡眠障碍的恶性循环，干扰止痛治疗效果［13］。本次结果显示，研究组患者术后平均睡眠时间明显长于对照组（P＜0．05），提示综合干预可以延长患者术后睡眠时间，改善患者的睡眠质量。研究组患者术后1周PSQI低于对照组，术后第1天和第3天疼痛评分也低于对照组（P＜0．05），说明综合干预有助于缓解患者术后疼痛。睡眠障碍与疼痛的综合干预能够获得双效结果。其中持续硬膜外镇痛能有效减轻患者的疼痛，镇静催眠药物的使用则起到缩短患者入睡时间、减少觉醒次数和延长睡眠时间的作用，良好的睡眠有助于降低患者的疼痛敏感性，疼痛的缓解又进一步促进了患者睡眠质量的提高［14］。

术后疼痛作为机体的应激源，可通过丘脑－垂体－肾上腺轴等神经内分泌调节系统导致机体内分泌失调，使机体体液及细胞免疫防御功能降低，患者易出现疲乏，且术后并发症增多，从而导致机体组织修复延迟。睡眠是机体消除疲劳所需要的一种完全的休息状态，睡眠障碍也可导致患者的机体疲劳，延长患者机体恢复的时间［15］。本次结果显示，研究组患者术后心理、躯体、精神及平均疲劳程度均低于对照组，且营养状况优于对照组（P＜0．05），说明综合干预能够缓解并改善患者的疲劳状况及营养状况。分析原因：睡眠质量的改善使患者机体能量消耗减少，免疫力得到提高，机体功能可尽快得到恢复，从而减轻疲劳状况。机体的疲劳还会对患者的心理和精神造成影响，疲劳的改善则可增强患者治疗的信心，减轻焦虑和烦恼情绪，增加食欲，促进机体营养状况的恢复和改善［16］，从而有利于提高患者的免疫功能，减少并发症的发生。本次结果也显示，研究组患者术后并发症发生率明显低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0．05）。

综上所述，对腹部术后患者应用硬膜外持续镇痛联合镇静催眠综合干预睡眠障碍与疼痛，可减轻患者疼痛和疲劳的程度，改善睡眠质量及营养状况，减少术后并发症的发生，对促进腹部术后患者的早日康复有重要作用。

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