轻比重布比卡因单侧腰部麻醉在老年单侧腹股沟疝手术中的研究＊

田 春，彭明清，王中林，丁佳慧，李 敏

（重庆医科大学附属永川医院麻醉科，重庆永川402160）

腹股沟疝是老年人的常见病和多发病，对老年患者的身心健康和生活质量均有不同程度的影响，其治疗手段主要是手术治疗，但老年患者多伴有不同程度的心血管及呼吸系统疾病，对手术的耐受力降低，故选择对循环系统和呼吸系统影响小，安全有效的麻醉方式非常重要［1］。单侧腰部麻醉（简称腰麻）对患者生命体征影响轻微，在老年患者下肢手术的应用已得到广泛认可［2-4］，尤其是轻比重布比卡因单侧腰麻更适用于伴有明显心血管及呼吸系统疾病的高龄患者［5-6］。陆彬堂等［7］通过临床研究证实，重比重单侧腰麻应用于成年单侧疝成形术，可满足手术需要，具有满意的麻醉效果。本文旨在观察轻比重布比卡因单侧腰麻在老年人单侧腹股沟疝手术中的效果和不良反应，探讨其用于老年患者腹股沟疝手术的安全性和可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择本院2013年1月至2014年2月择期行单侧腹股沟疝手术的老年患者40例，年龄65～94岁，体质量50～80kg，美国麻醉师协会（ASA）分级Ⅱ～Ⅲ级，男37例，女3例，其中慢性阻塞性肺疾病患者12例，高血压患者12例、冠心病患者21例，心电图（ECG）示ST 段改变但无心肌缺血患者28例，糖尿病患者4例，所有患者均经内科治疗控制病情，无椎管内穿刺禁忌证，无心动过缓、脑血管疾病、精神神经系统疾病、泌尿系统疾病。采用掷硬币的方法将其随机分为2组，双侧腰麻组（Ⅰ组）和单侧腰麻组（Ⅱ组），各20例。神经阻滞平面（痛觉消失平面）控制在T8以上，若麻醉平面调整后仍低于T8或高于T6，则予以排除。2 组患者年龄、性别、体质量、身高、ASA 分级、基础血压、心率（HR）、心功能分级和呼吸功能分级比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。本研究得到经本院医学伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 术前2 组患者均不使用镇静药，术前30 min肌内注射苯巴比妥50.00～80.00 mg，阿托品0.25 mg。患者入手术室后开放静脉通道，常规监测血压、ECG、HR 和血氧饱和度（SpO2），鼻导管吸氧，椎管内穿刺前和行椎管内穿刺过程中输琥珀酰明胶6～8mL／kg预扩充血容量，2组患者均患侧向上，穿刺点选择L2～L3椎间隙，均采用腰麻联合硬膜外置管3～4cm 备用。Ⅰ组腰麻穿针斜面向头侧，见脑脊液确认穿刺成功后，以1mL／5s注入轻比重0.5%布比卡因2.0～2.4mL（0.75%布比卡因2mL 联合灭菌用水1mL），体位改为平卧位，调整麻醉平面至T8；Ⅱ组腰麻穿针斜面向上，见脑脊液确认穿刺成功后，以1mL／5s注入轻比重0.5%布比卡因1.0～1.6mL（0.75%布比卡因2mL＋灭菌用水1mL），并保持此体位10～15min，调整麻醉平面至T8。两组患者术中若出现低血压（血压下降大于30%或收缩压小于90mm Hg），通过补液和给予麻黄碱5～10mg／次；HR 减慢，给予阿托品0.5 mg／次对症处理；出现氧饱和度降低，均采用面罩加压给氧。

1.2.2 观察指标 术中持续监测平均动脉血压（MAP）、HR和SpO2，记录麻醉起效时间、麻醉维持时间、术中低血压、心动过缓、牵拉反应的发生率。术后24h随访患者，记录椎管内麻醉术后并发症的发生率，如头痛、恶心、呕吐和尿潴留等。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件进行分析，计量资料用±s表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组患者麻醉起效时间、麻醉维持时间以及术中低血压、心动过缓发生情况比较 Ⅰ组患者麻醉起效时间（2.92±1.31）s、麻醉维持时间（2.81±0.62）h与Ⅱ组（2.38±1.27）s、（2.65±0.58）h比较，差异无统计学意义（P＞0.05），术中均无氧饱和度降低的临床表现，麻醉效果满意，均顺利完成手术；但Ⅰ组低血压（8例）、心动过缓（6例）发生例数明显多于Ⅱ组（分别为1、1例）组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 2组患者感觉阻滞上界平面、运动阻滞情况比较 麻醉阻滞平面固定后，虽Ⅱ组出现了3例双侧麻醉效果的患者，但2组患者感觉阻滞上界平面均在T6～T8，组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；2组患者患侧运动阻滞改良Bromage评分大多处于2～3级，但健侧运动阻滞评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 2组感觉阻滞上界平面、运动阻滞改良 Bromage评分比较（n＝20，n）

2.3 2组患者麻醉前、牵拉疝囊时、麻醉平面固定后MAP、HR 比较 2组患者麻醉前（t0）与牵拉疝囊时（t2）MAP、HR变化（牵拉反应）差异无统计学意义（P＞0.05）；麻醉平面固定后（t1）Ⅰ组MAP、HR 变化较Ⅱ组明显，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.4 2组术后不良反应发生情况比较 术后2组患者均无头疼，但Ⅰ组术后恶心呕吐和尿潴留的发生率要高于Ⅱ组，组间差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 2组在T0、T1、T2 时间段MAP、HR 变化比较

表3 2组术后恶心呕吐及术后尿潴留发生情况的比较（n）

3 讨 论

随着我国的日益老龄化，老年人腹股沟疝手术日益增多。然而由于老年患者生理功能具有不同程度的衰退，多合并心血管疾病和肺部疾病，麻醉手术耐受力差，麻醉手术风险大，因此选择合适的麻醉方式，对于减少术中及术后并发症，改善预后具有重要的临床意义［8］。此前，老年腹股沟手术的麻醉方式主要是硬膜外麻醉，但有文献报道［9］，单纯硬膜外麻醉起效较慢，失败率和阻滞不全率较高（9.55%），术中的镇痛不全可加重机体应激反应［10］，尤其是对于合并有高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病的患者，对其血流动力学影响较大，术中易产生低血压、心肌梗死甚至心脏骤停，同时影响患者预后。常规的双侧腰麻，由于局部麻醉药物剂量不易掌握，麻醉平面不易控制，特别是对于老年患者，MAP、HR 波动较为明显，而轻比重布比卡因单侧腰麻仅作用于患侧，缩小了麻醉阻滞范围，减轻了阻滞区域的血管扩张，降低了血流动力学波动，低血压的发生率较低［11-12］。同时单侧腰麻减少了布比卡因的用药量，降低了布比卡因的心脏不良反应，应用于高龄患者，是安全有效的［13］。近期大量临床研究发现［2，14-16］，单侧腰麻应用于老年患者下肢手术，减少腰麻常见并发症的同时，还能有效减轻患者机体的应激反应，有利于患者预后，但应用于老年腹股沟疝手术是否有此效果，还需得到更多的研究支持。另外，单侧腰麻效果只有一侧，健侧运动阻滞较弱，术后运动恢复早，有利于术后早期护理，但其适应证要严格把握，对于诊断不明确的单侧腹股沟疝、双侧腹股沟疝，以及可能行剖腹探查的患者不宜使用。

本研究中，Ⅰ组用药为轻比重布比卡因10～12mg，Ⅱ组为轻比重布比卡因5～8mg，2组术中均有满意镇痛效果，皆顺利完成手术，但Ⅱ组有3例出现双侧麻醉效果，虽严格麻醉操作后发生的概率较小，也应将其潜在风险降到最低，比如保留硬膜外置管，必要时改变麻醉方案，以避免影响手术。术中Ⅱ组血压心率更平稳，仅有2例低血压，远少于Ⅰ组的8例（P＜0.05），术中发生1 例心动过缓，同样明显少于Ⅰ组的6 例（P＜0.05），可能因为单侧腰麻仅作用于一侧交感神经，外周血管扩张不及双侧腰麻明显，机体的代偿使得血压下降不明显，同时回心血量减少，引起的反射性心动过缓也少于双侧腰麻组；术后Ⅱ组没有恶心呕吐发生，说明单侧腰麻未被阻滞侧的交感神经有效地减弱了胃肠道迷走神经的支配作用，同时由于健侧神经未被完全阻滞，运动阻滞较弱，有助于早期运动的恢复，排尿反射亦较双侧腰麻组恢复早，减少了术后尿潴留的发生，对患者生理功能影响小，有利于患者术后早期康复。

综上所述，轻比重布比卡因单侧腰麻用于老年腹股沟疝手术，具有麻醉效果确切，用药量小，安全起效快，肌松效果满意，对心血管影响轻微，术后并发症少等优点，是老年单侧腹股沟疝手术较为理想的麻醉方式，值得临床推广应用。

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