ST段抬高性心肌梗死合并心力衰竭患者预后及影响因素分析

刘建修　杨粟毅　邹园枚

ST段抬高性心肌梗死合并心力衰竭患者预后及影响因素分析

刘建修杨粟毅邹园枚

[摘要]目的分析ST段抬高性心肌梗死(STEMI)合并心力衰竭患者的预后及其影响因素。方法 选取2010年1月至2014年6月收治的STEMI合并心力衰竭患者共163例，根据其是否在院期间死亡分为存活组和死亡组。对比两组患者一般情况、血液生化指标和心电图等临床资料。同时对比存活组患者溶栓前后的血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平。采用多变量logistic回归分析患者住院期间病死率的预测因素。 结果死亡组的男性、年龄>65岁、前壁心肌梗死(MI)、高血压、高血脂、饮酒、糖尿病、Killip 分级≥II级比率显著高于存活组，差异有统计学意义(P<0.05)；死亡组的白细胞、血肌酐、肌酸激酶同功酶(CK-MB)、三硝基甲苯(TNT)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、甘油三酯(TG)、血清总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、脑尿钠肽(BNP)均显著高于存活组，而HDL-C显著低于存活组(P<0.01)；存活组患者溶栓后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP显著低于溶栓前，(P<0.05)。死亡组的溶栓成功率显著低于存活组，且差异有统计学意义(P<0.01)。 结论高龄、血肌酐和hs-CRP水平升高、前壁MI、BNP升高、LDL-C水平升高、HDL-C水平降低、溶栓不通、在院期间发生心源性休克和Killip分级≥Ⅱ级因素影响急性心肌梗死合并心力衰竭患者的预后。

[关键词]心力衰竭；ST段抬高性心肌梗死；预后

ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)是急性冠脉综合征最严重的类型之一,特指由急性或持续性冠状动脉缺血、缺氧引发的心肌坏死合并ECG表现为ST段抬高，STEMI患者临床特征多表现为持续性胸骨后疼痛，且疼痛在休息、硝酸酯类药物治疗后无法明显缓解。STEMI患者往往存在血清心肌酶活性表达增高、炎症因子改变以及ECG进行性变化等特征，常伴休克、心力衰竭等症状[1]。合并心力衰竭的STEMI患者，多为中老年人群，患者预后往往较差。为探究合并心力衰竭的STEMI患者预后及影响因素，笔者选取我科2010年1月至2014年6月收治入院的163例合并心力衰竭的急性心肌梗死患者进行了如下研究。

1资料与方法

1.1一般资料选取我科2010年1月至2014年6月收治入院的合并心力衰竭的ST段抬高性心肌梗死患者共163例，根据其是否在院期间死亡分为存活组和死亡组。所有患者均符合ST段抬高性心肌梗死的AHA(美国心脏学会)、ESC(欧洲心脏病学会)、ACC(美国心脏病学会)、WHF(世界心脏联盟)2007 STEMI统一诊断标准，即ECG新发ST-T抬高或新发左束支传导阻滞，同时可有CK、CK-MB、TNT等心肌坏死标志物升高超过参考值上限且有动态改变。所有患者住院治疗期间均发生心力衰竭，符合中华医学会心血管病学分会制定的急性心力衰竭诊断和治疗指南(2010)[2]。排除标准：①急性非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛；②既往有经皮冠状动脉介入治疗(PCI)或冠状动脉旁路移植术(CABG)病史；③合并溶栓禁忌证、严重的肝、肾、肺或血液系统疾病、严重感染、恶性肿瘤患者。其中存活组122例，死亡组41例，两组患者一般情况见表1。

1.2治疗方法排除静脉溶栓禁忌证后，予以150万U尿激酶静脉滴注治疗，治疗结束后每隔12 h皮下注射肝素钙7 500 U，维持5～7 d。同时予以患者强心药物、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、他汀类药物、利尿剂、钙通道措抗剂治疗，药物剂量及给药方式参照药物说明书及患者具体症状而定。

表1　两组患者一般情况对比 [例(%)]

1.3观察指标

1.3.1一般情况记录两组患者的性别、年龄、前壁心肌梗死(MI)发生率、STEMI、高血压、高血脂、吸烟、饮酒、糖尿病、陈旧性心肌梗死、Killip分级≥Ⅱ级等一般情况。

1.3.2血液生化指标所有患者均在溶栓前测定血常规、hs-CRP、TG、TC、血肌酐、CK-MB、TNT、HDL-C、LDL-C和BNP水平。同时对比存活组患者溶栓前后的血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平。

1.3.3溶栓结果溶栓再通的判断标准：①ECG抬高的ST段于2 h内回降>50%；②胸痛2 h内基本消失；③2 h内出现再灌注性心律失常(短暂的加速性室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞或低血压状态)；④血清CK-MB峰值提前出现(14 h内)等间接判断血栓是否溶解。

2结果

2.1两组患者一般情况对比两组患者一般情况对比见表1。结果显示死亡组的男性年龄>65岁、前壁MI、STEMI、高血压、高血脂、饮酒、糖尿病、Killip 分级≥II级比率显著高于存活组，且差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2两组患者血液生化指标对比两组患者血液生化指标对比见表2。结果死亡组的白细胞、血肌酐、CK-MB、TNI、hs-CRP、TG、TC、BNP、LDL-C均显著高于存活组，HDL-C显著低于存活组，且差异有统计学意义(P<0.01)。

±s)

2.3存活组患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平存活组患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP水平见表3。存活组患者溶栓后血清hs-CRP、CK-MB、TNT和BNP显著低于溶栓前，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.4两组患者溶栓结果对比两组患者溶栓结果对比见表4。结果死亡组的溶栓成功率显著低于存活组，差异有统计学意义(P<0.01)。

表3存活组患者溶栓前后血清hs-CRP、CK-MB、TNT

表4　两组患者溶栓结果对比[例(%)]

2.5多变量logistic回归分析患者住院期间病死率的预测因素多变量logistic回归分析患者住院期间病死率的预测因素见表5。结果显示年龄、血肌酐、hs-CRP、前壁MI、HDL-C、LDL-C、BNP心源性休克和Killip分级≥II级是患者住院期间病死率的影响因素，(P<0.05)。

表5　多变量logistic回归分析

3讨论

本次研究中，我们发现性别、年龄>65岁、前壁MI、高血压、高血脂、饮酒、糖尿病、Killip 分级≥II级等可能是影响合并心力衰竭的STEMI患者预后的危险因素，此外，溶栓成功率也对患者预后存在显著影响。通过多变量Logistic回归分析发现，年龄、血肌酐、hs-CRP、前壁MI、HDL-C、LDL-C、BNP、心源性休克和Killip分级≥II级是患者住院期间病死率的影响因素。

年龄是一个已被临床确认的STEMI患者预后影响因素，高龄STEMI患者病死率显著高于其他年龄段患者。分析高龄影响STEMI患者预后的原因可能为：①高龄AMI患者常伴高血压、陈旧性心肌梗死、多冠脉病变情况，患者心率失常、心力衰竭发生率显著高于其他年龄段患者。②高龄STEMI患者常伴其他脏器功能衰竭情况，患者机体免疫能力较低，易出现感染等并发症，这将进一步影响患者预后。血肌酐是反应肾小球功能的重要指标，血肌酐高表达提示患者肾小球滤过能力下降，提示患者可能合并糖尿病等相关疾病。糖尿病则是冠心病的等危症之一，临床调查显示，70%～80%的糖尿病患者伴心血管并发症[3]。伴糖尿病的STEMI患者早期无明显疼痛或其他症状，误诊率较高，患者出现典型性症状时，往往已错过最佳治疗时间，患者预后较差。血肌酐高表达还提示患者伴明显肾脏功能不全，而伴肾脏功能不全的STEMI患者，其冠状脉病变往往更弥漫、更严重[4]。hs-CRP是人体炎症反应时由肝脏细胞合成的一种急性相蛋白，hs-CRP高表达提示患者机体炎症反应明显，此外，患者机体免疫能力下降也是hs-CRP高表达重要因素[5]。本研究，发现hs-CRP高表达是影响STEMI患者预后的危险因素之一，分析与患者机体免疫能力下降及炎症损伤有关。前壁MI患者其心肌梗死面积较大，患者预后相对较差[6]。HDL-C及LDL-C是由肝脏合成的蛋白，HDL-C低、LDL-C升高表达提示患者伴冠心病、肝功能损伤、糖尿病、高甘油三酯血症、吸烟等。心源性休克是STEMI患者主要死亡原因，多由严重泵衰竭所致[7]。BNP平时储存于心房肌，当心力衰竭时，心室壁张力随着血容量增加而增加，促进心室扩张和BNP分泌释放，对于心力衰竭诊断和预后评价具有重要意义。心源性休克发病时，患者相关冠状动脉将被完全梗死，患者左心室心肌将大面积梗死，且心肌收缩能力大幅下降，并导致患者血压下降，冠状动脉灌注压下降，导致非梗死相关动脉狭窄，远端心肌缺血等症状[8]。Killip分级是临床常用的STEMI所致的心力衰竭分级方案，Killip分级≥II级提示患者伴中度以上心力衰竭，患者肺淤血、急性肺水肿、心源性休克发病率增高，患者死亡率增高[9]。本次研究中，我们发现存活组患者男性较多，分析可能与女性患者承担着整个家庭的家务劳动，并肩负着照顾其他家庭成员的责任有关。此外女性患者情感较为细腻，失眠、易怒等情感症状更为严重，生存质量低于男性患者[10]。

综上所述，影响合并心力衰竭STEMI患者住院期死亡的因素有高龄、血肌酐和hs-CRP水平升高、前壁MI、HDL-C水平降低、LDL-C水平升高、BNP水平身升高、在院期间发生心源性休克和Killip分级≥II级等，此外男性患者存活率也高于女性患者。

参考文献

[1]Eitel I， Desch S, de Waha S, et al. Sex differences in myocardial salvage and clinical outcome in patients with acute reperfused ST-elevation myocardial infarction: advances in cardiovascular imaging[J]. Circ Cardiovasc Imaging, 2012,5(1):119-126.

[2]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会． 急性心力衰竭诊断和治疗指南[J]． 中华心血管病杂志，2010，38(3)：198-208．

[3]Jackson EA, Moscucci M, Smith DE， et al. The association of sex with outcomes among patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST elevation myocardial infarction in the contemporary era: Insights from the Blue Cross Blue Shield of Michigan Cardiovascular Consortium (BMC2)[J]. Am Heart J, 2011,161(1):106-112.

[4]王枫,姜丽萍,于忠恩,等. 血浆脑钠肽对老年慢性心力衰竭的诊断价值及预后评估[J]. 中国全科医学,2011,14(35):4099-4100.

[5]吾甫尔·米吉提.氯沙坦氢氯噻嗪联合比索洛尔治疗老年急性心力衰竭的临床效果[J]. 职业与健康,2012,28(19):2428-2429.

[6]万红梅,黎兰芳.QRS时限对老年慢性心力衰竭患者预后的预测价值[J]. 临床心血管病杂志,2011,27(1):47-48.

[7]何荣华,岳新荣.介入治疗对冠状动脉临界病变患者近远期预后的影响研究[J]. 检验医学与临床,2014,1(9):1219-1220.

[8]胡小莹,邱洪,乔树宾,等.急性心肌梗死合并室间隔穿孔的近期预后因素分析[J]. 中华心血管病杂志,2013,41(3):195-198.

[9]胡雅光,张会久,张志,等.替罗非班对糖尿病合并ST段抬高型急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入术后B型脑钠肽水平及心功能的影响[J]. 中国老年学杂志, 2013,33(11):2499-2501.

[10]陈琳,蒋延波,王钰,等.急性心肌梗死患者不同冠状动脉病变对介入术后预后的影响[J]. 临床内科杂志,2011,28(1):33-35.

[11]毕惠珍,刘润霞,朱道华,等. 急性冠脉综合征患者医院感染的相关高危因素分析[J]. 中华医院感染学杂志,2015,1(1):146-148.

[12]李春慧. 洛汀新与缬沙坦对老年急性心肌梗死患者心室重塑及心功能的影响[J]. 中国老年学杂志,2015,1(1):82-84.

[13]丁广贵. 尿激酶溶栓治疗急性心肌梗死疗效观察[J]. 安徽医药, 2014,1(5):949-950,951.

[14]杨璇,李玉,李长江. GDF-15与心肌梗死后心室重塑指标的相关性[J]. 中国老年学杂志, 2015,1(1):59-60,61.

[15]吴嘉鸿. 尿激酶、瑞替普酶对急性心肌梗死溶栓治疗中的疗效对比研究[J]. 安徽医药, 2013,17(7):1226-1227.

(2015-01-12 收稿2015-04-15 修回)

Prognosis and influence factors in ST-segment elevation myocardial infarction complicated with heart failure

LiuJianxiu,YangSuyi,ZouYuanmei

DepartmentofVasculocardiology,HuidongCountyPeople'sHospital,Huidong,Guangdong516300,China

[Abstract]ObjectiveTo analyze the prognosis and influence factors in patients with ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI) complicated with heart failure. MethodsA total of 163 cases of STEMI complicated with heart failure from January 2010 to June 2014 admitted to our department were retrospectively selected, according to whether they died during the hospital; they were divided into survival group and death group. The general condition, blood biochemical parameters and ECG etc were compared in the two groups of patients. logistic regression analysis was used to determine multivariate predictors of mortality in hospitalized patients. ResultsMen, age> 65 years, anterior MI, high blood pressure, hyperlipidemia, alcohol consumption, diabetes, Killip classification ≥II level ratio in the death group were significantly higher than those in the survival group (P<0.05). WBC, serum creatinine, CK-MB, TNT, hs-CRP, TG, TC, LDL-C, BNP in the death group were significantly higher than those in the survival group, and HDL-C was significantly lower than that of the survival group(P<0.01). Serum hs-CRP, CK-MB, TNT and BNP in the survival group after thrombolysis were significantly lower than those before thrombolysis(P<0.05). The successful rate of thrombolysis in death group was significantly lower than that in the survival group(P<0.01). ConclusionAge, elevated levels of hs-CRP and serum creatinine, anterior MI, LDL-C,BNP, HDL-C levels, cardiogenic shock occurred during hospital and Killip class ≥II level are the prognosis and influence factors in patients with STEMI complicated with heart failure.

作者单位： 516300 广东省惠东县人民医院心血管内科

[Key words]Heart failure; ST-segment elevation myocardial infarction; Prognosis

doi:10.3969/j.issn.1000-0399.2015.05.025