肾素瘤临床诊治分析

赵超飞 陈路遥 姚远新 马明辉 孟庆禹 刘侃 王雷 武翀 张旭 马鑫

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京



论 著

肾素瘤临床诊治分析

赵超飞1陈路遥1姚远新1马明辉1孟庆禹1刘侃1王雷1武翀1张旭1马鑫1

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

目的：探讨肾素瘤的诊断与治疗。方法：回顾性分析2010年1月～2015年2月收治的10例肾素瘤患者的临床表现、诊断方法、手术方式、病理结果及预后情况。结果：10例表现为高血压，5例为低血钾，1例为查体发现。10例患者中，7例行后腹腔镜保留肾单位手术，2例行后腹腔镜根治性肾切除术，1例行开放性保留肾单位手术。术后病理报告均为肾素瘤，均获随访，随访时间4～61个月，中位随访时间18.5个月，10例患者术后复查血钾、肾素、醛固酮水平均正常，高血压症状也有不同程度的缓解或恢复正常，所有患者均未见肿瘤复发和转移。结论：肾素瘤为良性肿瘤，表现为高血压、低血钾、高肾素血症、高醛固酮血症等临床特点，手术治疗是首选治疗方式，预后良好。

肾肿瘤；肾素瘤；诊断；治疗

肾素瘤(reninoma)又称肾球旁细胞瘤(juxtaglomerular cell tumor, JGCT)，是一种罕见的以分泌肾素为特征的肾内良性肿瘤。国内外文献报道较少，且大部分为个案报道，2010年1月～2015年2月我们共收治10例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，男5例，女5例，年龄17～70岁，中位年龄25.5岁。肿瘤位于右肾7例，左肾3例。10例入院前有明显持续高血压症状，最高者达240/140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，2例伴有乏力、四肢麻木，1例伴有夜尿增多(达8～9次/夜)，3例多次出现头痛、头晕及恶心呕吐、四肢抽搐症状，1例出现视物模糊，双眼高血压视乳头病变Ⅲ级，5例实验室检查示低钾血症，血钾范围在 2.72～3.31 mmol/L，其余5例血钾正常。10例患者无肉眼血尿，体格检查未触及明显的腹部包块。

10例患者中有2例较为特殊，其中1例因高血压而致左侧基底节区-侧脑室体旁脑出血而行手术治疗，而后出现继发癫痫，长期服用卡马西平片、丙戊酸钠缓释片，控制可，住院期间行腹部MRI平扫及动态扫描发现右肾上极占位性病变；1例妊娠期20周出现头痛、恶心呕吐、视物模糊、下肢浮肿，血压达210/120 mm Hg，低血钾，随机尿蛋白+++，当地医院诊断为妊娠期高血压疾病，重度子痫前期，给予对症治疗，妊娠24周检查发现“胎停育”，终止妊娠，后查腹部CT发现肾脏占位病变。

1.2 影像学及实验室检查

影像学检查：10例均行B超检查，其中9例提示肾脏占位，1例未见明显异常。9例表现为中等或偏高回声影，形态较规则，边界较清楚，1例表现为低回声影，形态欠规则，部分突向肾外，肿物最大径为1.8～5.5 cm，其中7例肾占位内CDFI可见明显血流信号，未见其他异常。8例患者行双肾动脉、双下肢、髂动脉、颈动脉、肾上腺区超声，均未见异常血流信号。10例均行CT平扫加增强扫描检查，肾上腺区未见异常，肾脏可见实性团块，密度多呈低或等密度，增强扫描可见延迟强化，皮质期强化不明显；4例行MRI检查可见假包膜征象，DWI示等和稍高信号，增强扫描示皮质期未见明显强化，髓质期及延迟期轻度或持续强化，部分区域无强化，考虑肾癌可能性大，但不排除其他类型肾肿瘤。

实验室检查：6例行卧立位试验，结果显示患者卧位血肾素水平、醛固酮水平均增高，分别为6.5～15.9 g·L-1·h-1，386.2～925.2 pmol/L，患者测立位4 h后的血肾素、血管紧张素Ⅱ、血醛固酮水平，除1例患者血肾素水平无明显变化外，其余患者均进一步升高，较基础水平分别升高0.20～0.60倍、0.22～2.87倍、0.04～0.65倍，用SPSS 17.0进行统计学分析，P值分别为0.016、0.013、0.013，差异有统计学意义，检查结果提示肾素瘤可能性大，可排除原发性醛固酮增多症。3例行分侧肾静脉采血检查，其中1例为外院检查，左右肾静脉肾素水平无明显差异，2例为我院检查，结果显示1例患侧肾静脉肾素水平明显高于对侧肾静脉及下腔静脉肾上、肾下水平，约2倍，1例患侧升高约0.25倍，提示患侧肿物有分泌肾素的功能。4例行开博通试验，其中1例因检查中血压降至70/40 mm Hg而终止试验，其余3例成功，实验前测血肾素、血管紧张素Ⅱ、血醛固酮水平较正常水平明显升高，提示继发性醛固酮增多，服用卡托普利后血肾素、血醛固酮水平未被抑制，血管紧张素Ⅱ下降明显，血压降至正常，提示患者对ACEI类药物敏感。但该实验影响因素较多，如患者体位、检验误差等，故结果只作参考，不作为诊断依据。4例行ACTH-F节律检查，结果显示基础皮质醇、ACTH水平、血皮质醇节律正常，可排除库欣综合征。

1.3 治疗方法

10例患者入院后根据血压控制情况调整降压药物，包括β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或者血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)等，单一用药或联合用药，控制血压在130～150/90～110 mm Hg；5例低钾血症患者给予补钾治疗。待10例患者血压、血钾稳定后，均于全麻下行手术治疗，其中7例行后腹腔镜保留肾单位手术，2例行后腹腔镜根治性肾切除术，1例行开放保留肾单位手术，手术顺利。

1.4 随访方法

由专业人员采用电话询问方式随访，术后2年内每6个月一次，之后每年随访一次。患者术后定期行血压、血钾、血浆肾素活性及醛固酮水平、双肾超声、肝肾功能等检查，必要时行肾CT及骨扫描复查。患者的生存时间以术后第1天为随访起点，以患者各种原因死亡为随访终点，随访日期截止到2015年6月30日。

2 结果

10例术后病理均诊断为肾素瘤，大体标本可见肿瘤单发，质地中等，位于肾实质，肿瘤质地细腻，呈灰褐色或灰褐色，肿瘤内可见小的出血灶，与周围正常肾组织界限清楚，有完整的结缔组织包膜。10例患者均行免疫组织化学检查，结果详见表1。10例患者均获随访，时间为4～61个月，中位随访时间18.5个月，10例术后7 d查血钾、肾素、醛固酮水平，均恢复正常，其中6例术后血压恢复正常，停服降压药物后血压维持在110～130/75～90 mm Hg，其余4例高血压症状有所缓解，但仍偏高，出院后每日口服降压药物，2例血压控制在正常范围内，2例血压维持在140～150/90～100 mm Hg，建议调整降压药物，手术前出现妊娠期高血压疾病的患者术后2年再次妊娠并顺产，未再出现妊娠期高血压疾病。10例均未见肿瘤无复发和转移，预后良好。

3 讨论

肾素瘤常见于青年人，平均年龄为25岁[1]。1967年由Robertson等[2]首先报道。肿瘤体积一般较小，直径大多<4 cm，向肾外生长多见[3]，但也有直径达9.8 cm者[4]，本组病例中肿瘤大小在2.0～5.5 cm，与文献报道中相符。肾素瘤典型表现有高血压、低血钾综合征和血浆肾素活性及醛固酮水平增高。部分患者由于严重高血压会出现头痛、恶心、呕吐等高血压脑病的表现，也有少数患者血压正常。2/3的肾素瘤患者有低血钾，严重时可有无力、口渴、多尿、心律紊乱及四肢瘫痪[5]。Dong等[6]根据临床表现将肾素瘤分为3种类型：典型型(具有上述典型临床表现，最常见)、非典型型(血压高，但血钾正常)及无功能型(血压、血钾均正常，病理确诊)，按该分类，5例典型型肾素瘤，5例非典型型肾素瘤。

表1 10例肾素瘤患者免疫组织化学结果

-：阴性，+：阳性，+++：强阳性，+<5%表示阳性范围小于5%，空格为未检测。

术前影像学检查和内分泌检测对于肾素瘤与肾癌、原发性醛固酮增多症、库欣综合征、肾血管性高血压等相鉴别并作出正确诊断有重要意义。卧立位试验及开博通试验对于与原发性醛固酮症鉴别有重要意义，原发性醛固酮增多症也可出现高血压、低血钾、血醛固酮水平升高等表现，但肾素活性低于正常，原发性醛固酮症患者在上午8时至12时取立位时血浆醛固酮上升，并超过正常人，由于患者站立后血浆肾素有轻度升高，加上此型对血管紧张素的敏感度增强，醛固酮瘤患者在此条件下，血浆醛固酮不上升，反而下降，因为患者肾素-血管紧张素系统受抑制程度加重，立位后也不升高，肾素瘤由于站立位所引起的血浆肾素变化使醛固酮明显升高，此外，可通过查肾上腺B超、CT与原发性醛固酮症进行鉴别；部分肾癌也可以分泌肾素，引起血压升高，但肾癌发生在30岁以下较少，增强扫描时多表现为“快进快出”，即皮质期通常明显强化，髓质期及延迟期强化减低，可与肾素瘤的延迟强化相鉴别；肾血管性高血压多因单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄所致，一般对降压药物不敏感，有时呈急进性或恶性高血压，查肾脏血管超声可排除诊断；少数库欣综合征也可出现高血压、低血钾等表现，ACTH-F节律改变及B超、CT检查肾上腺有无肿物可与肾素瘤相区别。分侧肾静脉采血测定肾素活性可作为诊断及定位的方法之一，但诊断阳性率仅为62.5%[7]，且需要在放射介入的技术下置管，操作较复杂，一般不作为首选。

肾素瘤确诊需要术后病理结果。肾素瘤是一种边界清楚的实体肿瘤，切面呈黄褐色或灰褐色，显微镜下肿瘤主要由上皮样细胞和小血管构成，大部分呈血管外皮瘤样结构，部分瘤细胞呈巢状及片状分布，部分区域可见腺样、乳头状或菊形团样排列，细胞界限较清晰，细胞质呈颗粒状、嗜酸性，细胞中央有一规则的核，核周可见淡晕；间质内可见肥大细胞和透明变性的厚壁血管[8]。我们对本资料10例进行免疫组织化学检查，9例肿瘤细胞呈Vimentin 阳性，8例呈CD34阳性，SMA 不同程度阳性，管状上皮成分CK 阳性，而S-100、CgA和Syn均阴性或弱阳性，前期我院病理科对4例肿瘤标本行肾素免疫组化染色，呈阳性反应，结果与文献报道相一致[8]。

在确诊之前针对患者高血压症状，抗高血压药物治疗是必不可少的，RAS系统拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂及血管紧张素Ⅱ类似物均有较好的效果[9]。绝大多数的肾素瘤是良性肿瘤，外科手术包括肾部分切除术及肾根治术完整切除肿瘤是治疗肾素瘤的主要治疗方法，无论是行肾部分切术还是肾根治术，术后局部复发和转移少见，但是也有术后发生转移的报道[10，11]。由于该肿瘤体积一般较小，保留肾单位的手术对于最大程度的保护肾功能尤其是孤立肾或对侧肾功能较差的情况下，相对于肾根治性切除术有很大的优势，但需完整切除距离肾素瘤至少0.5 cm的正常肾组织[12]。当肿瘤体积较大或者完全内生型肾肿瘤、肾门部肿瘤等复杂性肿瘤时，应结合术者技术水平、患者身体条件及医院硬件设施慎重选择手术方式。大部分患者血压及血浆肾素水平通常在肾切除术后恢复正常[13，14]，但也文献报道中有10%患者由于高血压血管病在肾切除后高血压症状仍然存在，术后高血压复发需要警惕肿瘤复发或转移的可能性[4，15，16]，有学者指出当肾素瘤体积很大、有周围组织血管侵袭或高龄患者时应严密随访，定期复查[4]。

总之，肾素瘤是一种罕见的实体肿瘤，由于其发病率较低，目前对其研究较少，有报道发现肾素瘤的发生与4，10号染色体上的一些促癌基因的过表达或9，11号染色体上一些抑癌基因缺失有关[17～19]，虽然该肿瘤是良性肿瘤，但由于伴随高血压和低血钾也会导致严重的并发症，本报告中1例患者则因顽固性高血压而导致颅内出血而行手术治疗，1例因高血压导致视乳头病变，1例并发妊娠期高血压疾病并导致妊娠终止，目前文献共报道5例与妊娠期间发生高血压有关的肾素瘤，3例流产[20～22]，2例正常分娩数年后仍高血压，行手术切除肿瘤后血压恢复正常[15，23]，因此患有顽固性高血压及低血钾症状的患者尤其是年轻患者除了检查肾上腺功能和形态外，还需注意是否伴有肾脏占位性病变，以明确有无肾素瘤的可能。

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Diagnosis and treatment of reninoma

ZhaoChaofei1ChenLuyao1YaoYuanxin1MaMinghui1MengQingyu1LiuKan1WangLei1WuChong1ZhangXu1MaXin1

(1Department of Urology, Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853, China)

Ma Xin, urologist@foxmail.com

Objective: To discuss the diagnosis and treatment of reninoma. Methods: The clinical data such as manifestations, diagnosis, surgical approaches, pathology and prognosis of 10 cases of reninoma treated from January 2010 to February 2015 were analyzed retrospectively. Results: All of the 10 cases had hypertension, 5 cases had hypokalemia, and 1 case was detected by physical examination. Retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy was performed on 7 cases, retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy on 2 cases, and open nephron-sparing surgery on 1 case. Postoperative pathological examination of all cases confirmed reninoma. All cases were followed up. The median follow-up time was 18.5 months. Postoperative checks about potassium, renin, and aldosterone were normal, and hypertension was improved or recovered, but there was no recurrence or metastasis. Conclusions: Reninoma is characterized as benign tumor with hypertension, hypokalemia, hyperreninemia, and hyperaldosteronism. Surgery is the preferred treatment for this tumor. It has a favorable prognosis.

renal neoplasms; reninoma; diagnosis; treatment

国家高技术研究发展计划(863计划) (2014AA020607)

马鑫，urologist@foxmail.com

2015-07-29

R737.11

A

2095-5146(2015)06-332-05