后腹腔镜下肾盂输尿管成型术10例初步报告

李星智 韩胜利 谭朝晖 马可为 李三祥 刘俊峰 迟宁 塔拉 云志中

1内蒙古自治区人民医院泌尿外科 010017 呼和浩特



论 著

后腹腔镜下肾盂输尿管成型术10例初步报告

李星智1韩胜利1谭朝晖1马可为1李三祥1刘俊峰1迟宁1塔拉1云志中1

1内蒙古自治区人民医院泌尿外科 010017 呼和浩特

目的：探讨后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果。 方法：回顾性分析后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗10例肾盂输尿管连接部梗阻患者的临床资料。其中男8例，女2例，年龄13～34岁。左侧 7例，右侧 3例；病程1周～5年，均为间断性腰部或腹部钝疼不适就诊。 结果：10 例手术均获成功， 无中转开放手术病例。手术耗时90～240 min，平均2 h ，术中出血 35～80 ml，术后2例出现漏尿，2～3 d后停止，4～7 d 拔除腹膜后引流管，切口均一期愈合，术后6周拔出双J管，无漏尿及吻合口狭窄，随访3～30个月，B超及静脉肾盂造影检查提示积水改善、肾功能恢复。 结论：后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻技术可行， 安全有效，值得临床推广使用。

肾盂输尿管连接部梗阻； 后腹腔镜； 离断式肾盂成形术

随着腹腔镜技术的日益成熟和泌尿外科医生腔镜手术经验的积累与提高， 为总结后腹腔镜离断式肾盂成形术治疗肾盂输尿管连接部梗阻的临床效果， 我们从2012年5月～2015年5月采用后腹腔镜离断性肾盂成形术(dismembered anderson-hynes pyeloplasty) 治疗肾盂输尿管连接部梗阻(uerteropelvic junction obstruction, UPJO)，共计完成10例， 手术效果满意， 报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组10例，男8例，女2例，年龄13～34岁，平均18 岁。左侧7例，右3例。病程1周～5年，均为间断性腰部或腹部钝疼不适就诊，1例患者可在腹部触及肿块。均经B超、静脉肾盂造影(IVP)和(或)CTU检查提示UPJO，双肾核素扫描检查提示患侧肾图为梗阻型曲线、排泄受阻等确诊。1例合并肾盂小结石(结石大小6 mm)。6例重度积水，4例中度积水。

1.2 手术方法

患者均采用全麻，取健侧卧位，腋中线髂嵴上2 cm做10 mm切口，手指钝性分离建立后腹膜间隙，分别于腋前线、腋后线肋缘下置入5 mm、10 mm Trocar，建立气腹，压力1.729～1.995(13～15 mm Hg)。清理腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，先暴露肾下极，钝锐结合分离肾下极背侧，暴露肾盂及输尿管上段，钳夹刺激肾盂输尿管结合部以明确狭窄部位和狭窄原因。术中证实异位血管压迫3例，原发性肾盂输尿管连接部狭窄7例。对原发性狭窄者，完全游离输尿上端和积水扩张的肾盂，裁剪肾盂呈喇叭状(图1)，保持肾盂内侧部分仍与输尿管相连(即不完全离断)，于裁剪处输尿管断端向远端纵向劈开输尿管1.0～1.5 cm，至越过狭窄部位(图2)，用3-0可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管劈开处最低位缝合，再完成肾盂输尿管的裁剪并彻底离断，后壁采用连续缝合，完成后壁吻合后直接从吻合口放置双J管(图3)，再间断缝合吻合前壁(图4)。对异位血管压迫者，游离并结扎(Hem-o-lok夹)、剪断异位血管，静脉使用速尿20 mg后，见肾盂输尿管连接部蠕动正常，连接部远端输尿管有尿液充盈，表明压迫梗阻解除。术中均于腹膜后放置引流管。

图1 裁剪肾盂呈喇叭状

2 结果

10例手术均获成功，无中转开放手术病例。手术耗时90～240 min，平均2 h，术中出血35～80 ml，术后2例出现漏尿，2～3 d后停止，4～7 d拔除腹膜后引流管，切口均一期愈合，术后4～6周膀胱镜下拔出双J管，无漏尿及吻合口狭窄，随访3～30个月，10例患者B超及静脉肾盂造影(IVP)均提示积水减轻或正常、肾功能明显改善或完全恢复，无吻合口再次狭窄。

图2 越过狭窄部位

图3 放置双J管

图4 间断缝合吻合前壁

3 讨论

对于UPJO，有数种不同类型的治疗选择，包括开放性肾盂成形术、广泛或逆行内镜肾盂成形术、腹腔镜肾盂成形术等[1，2]。到目前为止，虽然有学者依然坚持开放性肾盂成形术是治疗先天性UPJO的金标准术式[3]，但由于腹腔镜技术日益成熟，腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成形术手术指征较宽，手术成功率高，成为当前治疗UPJO的首选方法。近来学者对于广泛或逆行内镜肾盂成形术(内镜球囊扩张)有大量的研究，但经过长期的随访发现，它缺乏有效性并且无法缓解尿道梗阻，术后出血率高。而且随着腹腔镜的运用，腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成形术在治疗UPJO中更受欢迎。Joseph等[4]报道42例腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术对比35例开放肾盂成形术的效果，结果显示：腹腔镜组成功率98%，开放组成功率94%，在缓解肾盂积水方面无显著差异。Klatte等[5]比较腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术与开放肾盂成形术，结果显示腹腔镜组与开放组成功率分别为96.0%(24/25)和93.4%(14/15)，近期效果表明：腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术与开放手术有相同的成功率，但后期发病率和并发症前者明显减少。本组10例患者手术的成功实施也充分证实了腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术微创且节省时间、发病率低、住院时间短、术后恢复快且与开放手术有相同的成功率。因此，对于UPJO，腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术可以替代开放性手术，成为UPJO的一个新选择[6]。

腹腔镜下Anderson-Hynes肾盂成型术两个技术要点为充分暴露肾盂和利用输尿管。所以术中应该特别小心难以暴露的肾盂。腹腔镜下放置双J管可以有效防止漏尿和预防吻合口狭窄，手术全程都可以留置双J管，但不建议在术前术后留置，术前不利于狭窄段切除和吻合，术后逆行插入则可能导致穿出吻合口[7]。肾盂输尿管后壁吻合后，在Trocar周围置入可调控双J管，开始先从远端插入到膀胱，保留足够长之后置入近端到肾盂，需充分利用双J管的导丝，其对于置管很重要。术后需常规用KUB了解双J管位置，如位置欠佳，必要时给予调整，以防术后尿漏等并发症发生。本组患者中有2例患者初期缝合技术欠佳而产生尿漏，影响了吻合口愈合。双J管的引流和持续的腹膜后尿路改道，使得尿漏于术后2～3 d消失。

对于肾盂成形术入路的选择也有许多不一样的观点：经腹腔与经后腹膜腔肾盂成形术的成功率相似，虽然经后腹腔肾盂成形术的手术时间明显延长，但经腹腔肾盂成形术后止痛及镇痛药物应用的比例相对增高，住院时间相对延长[8]。这还需我们进行在临床上进行更多的积累与探索。

腹腔镜肾盂成形术具有更大的工作空间、而且解剖标志容易识别。在本组10例患者中，我们更喜欢张旭教授发明的缝合[9]，除了节省手术时间，这种缝合技术可以预防张力过大导致的吻合口狭窄或吻合口瘘，以致吻合口松弛。然而，腹腔镜肾盂成形术的主要困难是体内打结和缝合。机器人达芬奇系统的发展提高了体内缝合技术和精确切割的能力。近年文献中已报道了机器人辅助腹腔镜肾盂成形术治疗成人UPJO长期随访的结果[10]，且出现了很多机器人辅助腹腔镜肾盂成形术在小儿外科中应用的报道[11]。研究显示：机器人肾盂成形术与传统腹腔镜手术相比手术时间短，成功率相似。机器人肾盂成形术一般经腹腔进行操作，Kaouk报道的10名青少年经后腹腔机器人手术与经腹腔机器人手术相比有相同的成功率。虽然机器人达芬奇在欧洲和美国很流行，而在中国因为价格昂贵而使用受限，所以腹腔镜肾盂成形术相对于机器人辅助腹腔镜手术，其存在的主要优势就是在于性价比(cos-effectiveness)[12]，已有学者开始讨论在机器人辅助腹腔镜时代，腹腔镜肾盂成形术是否还有其存在的位置，但必须指出的是腹腔镜肾盂成形术有其独特的优势，尤其在像我们内蒙古医学技术不发达的地区，腹腔镜肾盂成形术就扮演着重要的角色。关于机器人辅助腹腔镜肾盂成形术，参与专家认为3D腹腔镜和机器人手术会是未来微创手术的趋势。与腹腔镜比，机器人使得缝合变得容易，是发展方向，但费用偏高[13]。

我们采用后腹腔镜Anderson-Hynes肾盂成形术治疗UPJO的患者10例，术后恢复良好，随访3～30个月，肾盂输尿管连接处无狭窄、尿漏发生，B超及IVP均提示积水减轻或正常、肾功能明显改善或完全恢复。认为后腹腔镜Anderson-Hynes肾盂成形术治疗UPJO微创且安全有效，有望将会替代开放手术成为治疗UPJO的一种新选择，但缺乏大宗病例的长期随访研究，我们也会进一步对此组病例做远期随访，还会继续纳入新病例并且延伸此课题，作腹腔镜Anderson-Hynes肾盂成形术经腹腔途径与腹膜后途径的对照研究，进一步完善此课题。

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[13]李学松,周辉霞,张沂南.肾盂成形术临床经验分享与共识(2015年版-上). 泌尿外科杂志(电子版), 2015,7(1):1-5.

Retroperitoneal laparoscopic Anderson-Hynes dismembered pyeloplasty for the treatment of ureteropelvic junction obstruction

LiXingzhi1HanShengli1TanZhaohui1MaKewei1LiSanxiang1LiuJunfeng1ChiNing1TaLa1YunZhizhong1

(1Department of Urology, the People's Hospital of Inner Mongolia Autonomous Region, Hohhot 010017, China)

Yun Zhizhong, yzzyb168@126.com

Objective: To investigate the clinical effect of retroperitoneal laparoscopic pyeloplasty for the treatment of uretero-pelvic junction obstruction (UPJO). Methods: The clinical data of 10 patients with UPJO who underwent retroperitoneal laparoscopic Anderson -Hynes dismembered pyeloplasty were retrospectively reviewed. There were 8 males and 2 females with age ranging from 13 to 34 years. The lesions were located on the left side in 7 cases, and on the right side in 3 cases. All patients had some extent backache or low back pain. The history ranged from 1 week to 5 years. Results: Retroperitoneal pyeloplasty was performed successfully on all 10 cases with no conversion to open surgery. The mean operative time was 120 min (90 to 240 min), and the blood loss was 35 to 80 mL. Urine leakage occurred postoperatively in 2 cases, and cured 2-3 days later. Drainage tube was removed in 4-7 days, and incisions healed well. D-J tube was pulled out 4-6 weeks later, and no leakage and anastomotic stenosis occurred. During the follow-up period of 3 to 30 months, B ultrasound and IVU showed the hydronephrosis relieved, and renal function was improved. Conclusions: Retroperitoneal laparoscopic dismembered Anderson-Hynes pyeloplasty for the treatment of UPJO is safe and efficient with advantages of less complications. Further research with larger samples and a longer follow-up period is required.

ureteropelvicjunction obstruction; retroperitoneal laparoscopy; dismembered pyeloplasty

云志中，yzzyb168@126.com

2015-09-20

R693

A

2095-5146(2015)06-337-04