以下腔静脉作为解剖标志行后腹腔镜右肾根治性切除术的方法探讨

黄诗桥 郝保良 许勇

1山东省单县中心医院泌尿外科 274300 山东荷泽 2辽宁省辽阳县中心医院泌尿外科 3中国人民解放军总医院泌尿外科



论 著

以下腔静脉作为解剖标志行后腹腔镜右肾根治性切除术的方法探讨

黄诗桥1郝保良2许勇3

1山东省单县中心医院泌尿外科 274300 山东荷泽2辽宁省辽阳县中心医院泌尿外科3中国人民解放军总医院泌尿外科

目的：探讨在快速安全行后腹腔镜右肾癌根治性切除术中以下腔静脉作为解剖标志的应用价值。方法：搜集2015年3～10月后腹腔镜下右肾根治性切除术治疗39例患者资料，男22例，女17例，平均年龄50岁，CT提示肾肿瘤体积为3.5～8.0 cm。采用Hasson开放技术建立腹膜后腔，放置腹腔镜套管。以下腔静脉作为解剖标志，快速安全行后腹腔镜下右肾根治性切除术。结果：39例经后腹腔途径右肾根治性切除术均成功完成，按照以下腔静脉为解剖标志快速寻找并安全处理肾动静脉，切除肾脏及周围脂肪囊，手术时间30～90 min，术中出血10～50 ml。39例均未出现手术并发症。结论：以下腔静脉作为解剖标志，在后腹腔镜下右肾根治性切除术中，能快速寻找肾动静脉血管并安全处理，是安全可行的方法之一。

下腔静脉；右肾根治性切除；后腹腔镜解剖标志

经后腹腔途径行肾癌根治术已成为肾癌手术治疗的常用方法之一。因下腔静脉位于右侧，肾静脉较短，在后腹腔镜下右肾癌根治术中，肾蒂血管的处理是整个术中难度最大、最关键的步骤[1]。我们以下腔静脉作为解剖标志，快速寻找、安全处理右侧肾蒂血管，于2015年3～10月对中国人民解放军总医院泌尿外科收治的39例肾癌患者进行后腹腔镜下右肾根治性切除术，效果良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者39例，男22例，女17例，年龄29～75岁，平均50岁。肿瘤均位于右肾，体积3.5～8.0 cm，无肾上腺、淋巴结转移，无远处转移及腔静脉癌栓形成。

1.2 手术方法

采用气管插管全麻，常规采用完全健侧卧位，升高腰桥并垫置腰垫，充分延长髂嵴与12肋骨之间的距离。腹膜后腔放置腹腔镜套管：腋后线12肋缘下纵行切开皮肤2 cm，弯钳钝性分离肌层及腰背筋膜，伸入示指分离腹膜后腔，将腹膜推开，置入筋膜扩张器，充气后维持5 min，取出气囊，手指引导下分别在腋前线肋缘下、腋中线髂嵴上放置12 mm、10 mm Trocar，腋后线肋缘下放置5 mm Trocar并用粗线固定防止漏气，充入CO2气体，置入30°腹腔镜，压力维持在1.862 kPa(14 mm Hg)。建立腹膜后间隙。

进入后腹腔，清理腹膜外脂肪，将脂肪完全清理后放置于髂窝或取出。充分打开肾周筋膜(Gerota筋膜)，首先寻找并分离肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的肾脏腹面间隙，白色网状组织构成的无血管区是该层的重要标志[2]。其次寻找腰大肌以其为背侧标志，进入肾周脂肪囊及腰大肌之间间隙，注意保护腰大肌肌膜的完整，避免肌肉出血导致术区视野不清晰。沿此间隙向深部逐层分离，于肾门下方分离暴露下腔静脉(图1)，沿下腔静脉表面将疏松的组织向上方肾门处分离，分离至肾中部可见搏动强烈的肾动脉(图2)，打开动脉血管鞘，直角钳充分分离暴露出肾动脉，并应用Hem-o-lok夹闭剪断(近心端用2个Hem-o-lok夹，远心端用1个Hem-o-lok夹)。以下腔静脉为解剖标志分离肾动脉于肾静脉之间的结缔组织，可看到肾静脉汇入下腔静脉交界处的下角，沿该下角向上方分离可充分暴露肾静脉(图3)。应用Hem-o-lok夹闭后剪断(方法与处理动脉相同)，肾蒂血管即能够快速安全的处理完毕。寻及输尿管剪断后，依次游离患肾及肾周脂肪。依肿瘤位置决定是否切除患侧肾上腺。将切除的标本装标本袋后，延长腋前线肋缘下穿刺孔将标本取出。检查术区无出血，由髂嵴上穿刺孔留置乳胶引流管，依次关闭各切口。

2 结果

本组39例均顺利完成手术，术中出血10～50 ml，手术时间30～90 min，术中出血多为游离肾脏及切除肾上腺时出血，处理肾蒂血管视野清晰，无出血，下腔静脉暴露充分，能有效避免损伤下腔静脉，并能快速安全处理右肾动静脉，避免因动脉、静脉分支结扎不全带来的术中出血。术后放置的引流管2～3 d均可顺利拔除。

图1 于肾门下方分离暴露下腔静脉

图2 肾门处肾动脉

图3 分离暴露出肾静脉

3 讨论

经后腹腔途径的肾癌根治性切除术逐渐成为泌尿外科治疗肾癌所采用的主要术式，具有避免腹腔脏器干扰，术后恢复快，对机体打击小等优点[3]，但腹膜后入路也存在手术空间及视野相对狭小，缺乏清晰解剖标志，对肾动静脉的寻找和处理是一个技术难点。清理后腹腔腹膜外脂肪及进入Gerota筋膜后，可以清晰辨认的解剖结构有腹膜反折、腰大肌、肾周脂肪、膈肌、肾上极、白色网状条带间隔组织等[4]。对于以上解剖标志的认识有利于我们正确分离层面，蔡伟等[5]提出利用后腹壁肌肉和韧带定位肾门的方法，在后腹腔镜技术中得到广泛的推广和应用，并取得良好效果。但由于小出血灶、视野不清等原因导致后腹壁的肌肉、韧带等大家熟知的解剖标志难以辨认，所以有必要寻找新的解剖标志。在右侧后腹腔，下腔静脉无疑是容易寻找和辨认的解剖标志。我们认为：①行腹膜外脂肪清理后应仔细观察腹膜反折这一解剖标志，选择靠近腹膜反折处打开肾周筋膜，勿因担心损伤腹膜而过于靠近背侧将肾周筋膜打开。过于靠近背侧肌肉易误导术者将腰大肌肌膜损伤致肌肉出血，导致视野不清晰，同时也导致腹侧肾周筋膜过多，在分离肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的肾脏腹面间隙时过于遮挡，增加操作难度，反而更容易损伤腹膜。在充分打开肾周筋膜时应注意肾脏上极的后腹膜反折，避免造成腹膜损伤。后腹腔镜手术腹膜的完整性是顺利完成手术、减少出血和并发症、缩短手术时间的关键因素[6]。②首先分离出肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜之间的肾脏腹面间隙，有利于缩短游离肾脏的时间。打开肾周筋膜后若直奔肾蒂处理血管，肾脏腹面间隙常因肾脏被推向腹侧而导致寻找困难或误入肾脏与周围脂肪囊间隙内。张旭[1]主张在后腹腔镜下肾癌根治术中打开侧锥筋膜后先游离肾脏前面， 暴露出肾脏中下极的肾旁前间隙， 呈“洞穴”样外观，然后再进行后续游离，可减少腹膜损伤。③下腔静脉是右侧后腹腔明显的解剖标志之一，沿此作为标志，必然可快速寻找到肾动静脉血管。充分暴露下腔静脉也避免因视野不清晰导致下腔静脉误损伤。随着腹腔镜手术的普及，血管损伤及其相关的并发症已是腹腔镜术中常见并发症[7]，下腔静脉损伤对于操作欠熟练及经验较少者的自信心常是非常大的打击，术中充分暴露下腔静脉可避免误伤，也能增加术者完成手术的自信心。④在肾静脉与下腔静脉汇入处，常可见到有细小分支同时汇入下腔静脉内，小静脉的血管纤细、管壁菲薄，右肾静脉因较左侧深、静脉短，术中为暴露右肾静脉过度牵拉常导致小静脉损伤出血。盲目的电凝常容易造成更大的损伤。有文献报道：对于此类出血可增加气腹压力减少出血后再寻找出血点[8]。术中若能充分暴露，可采取用小Hem-o-lok夹夹闭，但过多的Hem-o-lok夹也成为阻挡视线的因素之一，我们常采取的方法是，单一Hem-o-lok夹将肾静脉自下腔静脉汇入处夹闭，然后游离肾脏，至肾蒂处将连接的脂肪、纤维组织逐步夹闭切断，完全显露肾静脉后进一步夹闭处理。这个方法同样适用于因右肾静脉显露较短，无法一次性排列三个Hem-o-lok夹时。⑤分离肾周脂肪与腰大肌之间间隙时，保持腰大肌肌膜的完整性，可避免因肌肉出血导致该间隙内白色网状结构被血染，导致视野不清。⑥对于肾及周围脂肪囊游离要求术者熟悉解剖位置，避免脏器损伤。在右侧沿肾前间隙可将临近的器官升结肠、十二指肠、胰头部和胆总管等向内侧游离[9]，我们常采取的方法是，首先游离肾脏的下方，先腹侧、后背侧，寻及输尿管后截断，将肾脏上抬游离至肾门处，下腔静脉及肠管均能清晰暴露避免损伤。

综上所述，我们认为以下腔静脉作为解剖标志，在后腹腔镜下右肾癌 根治性切除术中具有解剖标志明显，易于暴露，层次清晰，快速安全等优点，值得临床推广。

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[5]蔡伟,李宏召,张旭,等.后腹腔镜下肾脏手术解剖标志的应用研究.中华泌尿外科杂志,2012,33(12):898-902.

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Method of laparoscopic radical nephrectomy with inferior vena cava as anatomic landmark

HuangShiqiao1HaoBaoliang2XuYong3

(1Department of Urology, Shandong Shanxian Central Hospital, Hezhe 274300, China;2Department of Urology, Liaoning Laoyang Central Hospital;3Department of Urology, Chinese PLA General Hospital)

Xu Yong, zhxfzhxf1982@163.com

Objective: To discuss the value of inferior vena cava as an anatomical landmark used in rapid and safe retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy. Methods: The laparoscopic rightradical nephrectomy using the inferior vena cava as an anatomical landmark was performed on 39 cases from March to October in 2015, including 22 males and 17 females, with average age of 50 years old, and the diameter of tumor between 3.5-8.0 cm. Hasson open technology was applied to establish the retroperitoneal cavity, and then the laparoscopic sleeve was placed. Retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy was done with the anatomic marker of the inferior vena cava. Results: Retroperitoneal laparoscopic right radical nephrectomy was successfully performed on 39 cases without conversion to open operation. The operation time ranged 30 min to 90 min, blood loss ranged from 10 to 50 mL, and 39 cases had no operative complications. Conclusions: Inferior vena cava is an reliable anatomic marker in the right retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy, and it facilitates the detection of the renal artery and the control of right renal vein.

inferior vena cava; right renal resection; posterior laparoscopic anatomic landmark

许勇，zhxfzhxf1982@163.com

2015-10-20

R737.11

A

2095-5146(2015)06-325-03