后腹腔镜手术与开放手术治疗T2期及以上肾癌的对照研究

侯毅 陈晓亮 霍威 孔祥波 王志新

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130000 长春



论 著

后腹腔镜手术与开放手术治疗T2期及以上肾癌的对照研究

侯毅1陈晓亮1霍威1孔祥波1王志新1

1吉林大学中日联谊医院泌尿外科 130000 长春

目的：比较后腹腔镜手术与开放性手术治疗T2期及以上肾癌(肿瘤体积>7 cm)的疗效。方法：回顾性分析2012年1月～2015年1月经手术治疗的57例大体积肾癌(>7 cm)患者的临床资料。男34例，女23例，年龄44～72岁，平均(58.2±7.0)岁。肿瘤直径7.0～12.2 cm，平均(8.8±1.2)cm。肿瘤位于左侧30例，右侧27例。术前临床分期T2～T3期。所有患者均行根治性肾切除术，26例采用后腹腔镜手术(研究组)，31例采用开放性手术(对照组)。排除下腔静脉瘤栓形成，术前淋巴结及远处转移、多发肿瘤患者。两组患者的年龄、性别、肿瘤大小和位置等临床资料比较均差异无统计学意义(P>0.05)。比较两组手术时间、出血量、输血率、术后并发症发生率、术后住院时间、随访情况等。 结果：研究组1例中转开放手术。研究组与对照组的手术时间分别为(115.0±23.1)min和(132.2±28.4)min，术后排气时间分别为(1.7±0.6)d和(2.3±0.6)d，均差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术中出血量、输血率、术后并发症发生率、术后住院时间等方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。术后病理均诊断为肾透明细胞癌，病理分期研究组T2期21例，T3a期5例；对照组T2期25例，T3a期6例。术后随访4～40个月，平均19个月，中位时间20个月。研究组平均生存期为17.5个月，对照组为18.2个月；研究组无疾病进展生存期平均为15.5个月，对照组为16.9个月。Cox风险分析结果显示，在年龄、性别、手术方式、肿瘤分期四个因素，只有肿瘤分期是总体生存期(P=0.018)和无疾病进展生存期(P=0.020)的独立危险因素。手术方式不是独立危险因素(P=0.312；P=0.331)。 结论：后腹腔镜手术治疗大体积肾癌安全、可行、有效。后腹腔镜手术较开放手术手术时间短、术后恢复快。手术方式不是患者总体生存期和无疾病生存期的独立危险因素。

肾癌；后腹腔镜手术；开放手术

肾癌对放化疗不敏感，目前公认根治性肾切除术可提高肾癌患者生存率[1]。尽管开放式肾癌根治术是治疗肾癌的标准方法，但随着腹腔镜技术的完善和提高，腹腔镜下根治性肾切除术的可行性、安全性与肿瘤治疗效果已被大量文献证实，与开放手术相比较，腹腔镜手术具有创伤小，出血量少，伤口疼痛轻，术后恢复快等诸多优势[2～6]。因此腹腔镜下根治性肾切除已经在全球多个中心广泛开展，甚至有学者提出将腹腔镜下根治性肾切除作为肾癌手术治疗的金标准[7，8]。但对于大体积(直径>7 cm)肾癌这一独立亚群，目前关于两种方式的比较研究较少。我们回顾性分析2012年1月～2015年1月经手术治疗的57例T2期及以上肾癌(肿瘤体积>7 cm)患者的临床资料，对后腹腔镜与开放手术治疗T2期及以上肾癌的疗效进行比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组57例，男34例，女23例，年龄44～72岁，平均(58.2±7.0)岁。CT及彩超检查测量肿瘤直径7.0～12.2 cm，平均(8.8±1.2)cm。术前均经影像学检查诊断为肾癌，临床分期为T2和T3期。所有患者均行根治性肾切除术，26例采用后腹腔镜手术(研究组)，31例采用开放性手术(对照组)。两组临床资料比较见表1。排除下腔静脉瘤栓形成，术前淋巴结及远处转移、多发肿瘤患者。手术分别由7名有丰富经验的医师完成。

1.2 手术方法

所有手术均使用全身麻醉。均参照手术学标准完成根治性肾切除手术。术毕留置腹膜后引流管。引流量<10 ml时拔除引流管。

项目研究组对照组P值例数2631-男/女16/1018/130.88年龄/岁58.5±6.958.0±7.20.84体质指数/(kg·m2)24.9±1.424.8±1.20.51肿瘤部位/例0.95 左侧1416 右侧1215肿瘤直径/cm8.8±1.18.8±1.20.86

1.3 数据收集

记录围手术期数据：手术时间、术中出血量、输血例数、术后并发症发生率、术后排气时间、术后住院时间、术后病理结果及随访情况。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组1例因肿瘤表面明显渗血视野不清中转开放手术，余56例手术顺利完成。两组患者术后数据比较见表2。两组的手术时间、术后排气时间比较均差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术中出血量、输血率、术后并发症发生率、术后住院时间等方面比较均差异无统计学意义(P>0.05)。 以上手术分别由不同术者实施手术，术后病理均诊断为肾透明细胞癌，57例手术切缘均为阴性。病理分期研究组T2期21例，T3a期5例；对照组T2期25例，T3a期6例。

术后研究组出现2例并发症，其中术后腹膜后血肿形成及切口延迟愈合各1例；对照组出现术后切口延迟愈合及下肢静脉血栓形成各1例，均经保守对症治疗后痊愈。

术后随访4～40个月，平均19个月，中位时间20个月。无失访患者。两组均有3例发生远处转移，但未发现局部复发。截至随访结束，研究组平均生存期为17.5个月，对照组为18.2个月；研究组无疾病进展生存期平均为15.5个月，对照组为16.9个月。Cox风险分析结果显示，在年龄、性别、手术方式、肿瘤分期四个因素中，只有肿瘤分期是总体生存期(P=0.018)和无疾病进展生存期(P=0.020)的独立危险因素。手术方式不是独立危险因素(P=0.312；P=0.331)。

项目研究组对照组P值例数2631-手术时间/min115.0±23.1132.2±28.40.02术后出血量/ml140.5±92.6150.3±100.20.22输血/例(%)2(7.6)2(6.5)1.00术后排气时间/d1.7±0.62.3±0.6<0.01术后住院时间/d7.0±1.67.2±1.50.75并发症/例(%)2(7.6)2(6.5)1.00

3 讨论

随着技术及设备的发展，腹腔镜手术的适应证已推广到T2期肿瘤的治疗[9]。但是，后腹腔镜下根治性肾切除术治疗T2、T3期肾癌的比例仍然很少[10，11]。目前对于大体积肾癌的后腹腔镜手术一直非常谨慎，主要原因是T2期及以上肾癌与周围脏器关系密切，需要考虑手术的安全性与可行性。此外，在肿瘤控制方面的效果如何也是后腹腔镜手术治疗大体积肾癌的顾虑之一。

目前，已有研究结果提示腹腔镜手术治疗T2期及以上肾癌在围手术期安全性与疗效方面与开放手术无明显差异，而在手术创伤和术后恢复方面优于开放手术[12～15]。Pierorazio等[12]报道采用腹腔镜手术治疗200例肿瘤直径>7cm的肾癌患者，其中肿瘤直径7～10 cm者138例，>10 cm者62例，取得较理想的疗效。但他们也指出更大的肿瘤(>10 cm)与更多的术中出血量及更高的中转开放率有相关性，同时，术者的经验与并发症发生率和严重程度相关。Luciani等[13]报道了腹腔镜手术治疗222例肿瘤直径>7 cm的肾癌患者，认为腹腔镜手术治疗T2期及以上肾癌是安全的，但pT3期是中转开放手术及术后肿瘤复发的独立预测因素。本研究结果显示腹腔镜手术切除T2期及以上肾癌是可行的，但也应注意到，研究组1例因肿瘤表面明显渗血视野不清中转开放手术。

腹腔镜下根治性肾切除有经腹腔及经后腹腔两种。经腹腔途径具有视野大、解剖标志明显等优点，但对腹腔有一定的干扰，有发生肠管损伤并发腹膜炎及腹腔脓肿、术后肠道恢复慢、肠麻痹危险，而经后腹腔途径尽管操作空间相对较小、周围脂肪多、缺乏清晰的解剖标志，手术中若损伤腹膜，可引起腹腔积气压力升高进而压缩后腹腔造成手术操作空间进一步狭小，增加手术难度，但这种途径可直接、迅速进入手术野，分离组织少、副损伤小、对腹腔脏器干扰少，避免了腹腔污染和肿瘤种植。选用哪种手术入路，主要根据术者的习惯。有学者研究表明，经腹腔及经后腹腔两种途径均能顺利完成手术，但经后腹腔途径可能具有更快的找到并处理肾蒂的优势[16]。

Nambirajan等[17]前瞻性比较了经腹膜后和经腹腔两种手术入路的肾癌根治术，认为两种入路在手术时间、出血量及术后恢复等指标均差异无统计学意义。Rubinstein等[16]回顾性分析了经腹膜后入路和经腹腔入路的肾癌根治术的病例资料，认为经腹膜后入路手术时间更短，控制肾蒂所需时间更短，总的术后并发症发生率更大。

目前，腹腔镜手术治疗T2期及以上肾癌多主张采用经腹腔入路[16]，也有经后腹膜入路的报道，但缺乏对于T2期及以上肾癌后腹腔镜手术与开放手术的对照研究，本研究中Cox分析结果显示，在年龄、性别、手术方式、肿瘤分期四个因素中，只有肿瘤分期是总体生存期及无疾病进展生存期的独立风险因素，而手术方式的选择不是风险因素，提示对于T2～T3期的大体积肾癌，手术方式对患者的生存期没有显著影响。但由于本研究随访时间较短，需要延长随访时间进一步证实手术方式与生存期的关系。除此之外，本研究结果显示，两种手术方式均是安全的，在术中出血量、输血率及术后并发症、术后住院时间差异无统计学意义，但后腹腔镜手术的手术时间及术后排气时间均短于开放手术，说明后腹腔镜手术能够更直接、快捷的完成手术，且对肠道功能的干扰较小。

我院自开展腹腔镜下根治性肾切除以来，多采用经后腹腔入路。我们认为后腹腔镜手术的关键在于后腹腔的建立、清楚地识别解剖标志及重要的非解剖性标志、沿相对无血管区游离、肾蒂的处理。①首先在腋后线肋缘下建立切口，切开肌肉组织后还应切开腰背筋膜才能进入腹膜后间隙，尽可能推开腹膜，气囊扩张后，示指引导下置入Trocar可有效避免损伤腹膜。②后腹腔常用的解剖标志：腹膜为腹侧标志，腰大肌为背侧标志，膈肌为肾上极后侧标志，肾上腺为肾上方内侧标志，肾静脉位于肾动脉前下方。③以上解剖标志，特别是腹膜和腰大肌，并非在气囊建立后腹膜间隙后便会立刻展现在术者面前，有时呈现在术者面前的只是大量脂肪组织，造成手术方向感迷失，在刚开始手术分离时很容易造成腹膜的损伤，进而导致后腹腔间隙因腹腔压力增大而受压变小，增加手术难度。因此在没有看到腹膜和腰大肌等解剖标志时，如何掌握手术的方向感至关重要。我们的体会就是充分利用Trocar这一重要的非解剖性标志，其中又以靠背侧的Trocar为重中之重。因为腹侧的Trocar靠近腹膜，背侧的Trocar靠近腰大肌，当进入手术视野后，可以先找到背侧的Trocar，在靠近背侧的脂肪中稍加分离，均能顺利的找到腰大肌这一重要的解剖标志，避免损伤腹膜，有利于手术的顺利进行。④沿腰大肌表面的相对无血管区向深部游离可找到搏动的肾动脉。在肾周筋膜前层与腹膜之间向前分离，应仔细分离，防止误入腹腔。⑤肾蒂血管的处理按先断肾动脉后断肾静脉的顺序，使肾脏变软利于手术操作、减少术中出血。

本研究也存在以下不足之处。首先，作为回顾性研究，不可避免地存在病例选择的偏移；其次，手术分别由不同术者完成，可能存在手术经验和技术的差异；再次，病例数量不足。将来可开展前瞻性的研究，以便积累更多的病例，并对手术的远期疗效进行随访比较。

总之，随着腹腔镜手术设备和技术的发展，对于经验丰富的医师，后腹腔镜手术治疗T2期及以上肾癌(肿瘤体积>7 cm)是安全、可行、有效。后腹腔镜手术较开放手术手术时间短、术后恢复快，对比与开放手术具有一定优势。手术方式不是患者总体生存期和无疾病生存期的独立危险因素。

[1]吴长利,邱志磊,陈业刚,等.后腹腔镜肾癌根治术治疗41例肾癌的临床观察.中国肿瘤临床,2006,33(23):1356-1358.

[2]Permpongkosol S, Chan DY, Link RE, et al. Long-term survival analysis after laparoscopic radical nephrectomy. J Urol, 2005, 174(4 Pt 1):1222-1225.

[3]Srivastava A, Gupta M, Singh P, et al. Laparoscopic radical nephrectomy: a journey from T1 to very large T2 tumors. Urol Int, 2009, 82(3):330-334.

[4]Colombo JR Jr, Haber GP, Jelovsek JE, et al. Seven years after laparoscopic radical nephrectomy: oncologic and renal functional outcomes. Urology, 2008, 71(6):1149-1154.

[5]严俊,余辉,应敏刚,等.腹腔镜下与开放性根治性肾切除术的前瞻性随机对照研究.中华泌尿外科杂志,2010,31(7):449-451.

[6]杨庆,李汉忠.后腹腔镜与开放性肾癌根治术创伤程度的比较分析.中华泌尿外科杂志,2008, 29(2):107-109.

[7]Makhoul B, De La Taille A, Vordos D, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for T1 renal cancer: the gold standard? A comparison of laparoscopic vs open nephrectomy. BJU Int, 2004, 93(1):67-70.

[8]Eskicorapci SY, Teber D, Schulze M, et al. Laparoscopic radical nephrectomy: the new gold standard surgical treatment for localized renal cell carcinoma. Sci World J, 2007, 7: 825-836.

[9]Ljungberg B, Cowan NC, Hanbury DC, et al. EAU guidelines on renal cell carcinoma: the 2010 update. Eur Urol, 2010, 58(3):398-406.

[10]Miller DC, Ruterbusch J, Colt JS, et al. Contemporary clinical epidemiology of renal cell carcinoma: insight from a population based case-control study. J Urol, 2010, 184(6):2254-2258.

[11]Tan HJ, Wolf JS Jr, Ye Z, et al. Population-level comparative effectiveness of laparoscopic versus open radical nephrectomy for patients with kidney cancer. Cancer, 2011, 117(18):4184-4193.

[12]Pierorazio PM, Hyams ES, Lin BM, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large renal masses: critical assessment of perioperative and oncologic outcomes of stage T2a and T2b tumors. Urology, 2012, 79(3):570-575.

[13]Luciani LG, Porpiglia F, Cai T, et al. Operative safety and oncologic outcome of laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma >7 cm: a multicenter study of 222 patients. Urology, 2013, 81(6):1239-1244.

[14]Berger AD, Kanofsky JA, O'Malley RL, et al. Transperitoneal laparoscopic radical nephrectomy for large (more than 7 cm) renal masses. Urology, 2008, 71(3):421-424.

[15]Steinberg AP, Finelli A, Desai MM, et al. Laparoscopic radical nephrectomy for large (greater than 7 cm, T2) renal tumors. J Urol, 2004, 172(6 Pt 1):2172-2176.

[16]Rubinstein M, Gill IS, Aron M, et al. Prospective, randomized comparison of transperitoneal versus retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy. J Urol, 2005, 174(2):442-445.

[17]Nambirajan T, Jeschke S, Al-Zahrani H, et al. Prospective, randomized controlled study: transperitoneal laparoscopic versus retroperitoneoscopic radical nephrectomy. Urology, 2004, 64(5):919-924.

Comparison between laparoscopic and open surgical treatment for T2renal cell carcinoma

HouYi1ChenXiaoliang1HuoWei1KongXiangbo1WangZhixin1

Wang Zhixin, hern.wang@aliyun.com

Objective: To compare the efficacy of laparoscopic surgeryvs. open surgery in the treatment of T2and above renal cell carcinoma (>7 cm). Methods: From Jan. 2012 to Jan. 2015, the clinical data of 57 patients undergoing nephrectomy in our hospital were analyzed retrospectively. There were 34 males and 23 females, with age ranging from 44 to 72 (mean 58.2±7.0) years old. The size of tumor was between 7.0-12.2 cm (mean 8.8±1.2 cm). Left renal tumor was found in 30 patients and right renal tumor in 27 patients. Clinical stages of tumors were T2to T3. All patients were subjected to the nephrectomy via the retroperitoneal approach in 26 cases (observation group) and open approach in 31 cases (control group). The exclusive criteria included inferior vena cava tumor thrombus, lymphatic or distant metastasis, mutiple tumors. There were no significant differences in the age, gender, tumor size and location between two groups (P>0.05). The perioperative indexes and oncological outcomes, such as operation time, blood loss, incidence of blood transfusion, postoperative hospital stay, complications and follow-up results, were collected and compared between two groups. Results: Conversion occurred in one case from observation group. Operative time in observation group was significantly shorter than that in control group (115.0±23.1 minvs. 132.2±28.4 min,P<0.05). Bowel function recovered more rapidly in observation group than in control group (1.7±0.6 dvs. 2.3±0.6 d,P<0.05). However, the estimated blood loss, the incidence of blood transfusion, the postoperative hospital stay and perioperative complications showed no significant difference between two groups (P>0.05). The histopathological examination confirmed renal clear cell carcinoma in all cases. In observation group there were 21 cases of T2stage and 5 cases of T3astage, and in control group there were 25 cases of T2stage and 6 cases of T3astage. The follow-up duration ranged from 4 to 40 months (mean 19 months). Mean overall survival was 17.5 months in observation group and 18.2 months in control group. Progression free survival time was 15.5 months in observation group and 16.9 months in control group. Cox survival analysis showed that only pre-operative stage of the tumor was independent risk factor for the survival time (P=0.018) and progression free survival time (P=0.020), while the operative approach was not the independent risk factor (P=0.312, 0.331). Conclusions: For large renal tumor(>7 cm) retroperitoneal laparoscopic radical nephrectomy was safe and feasible. Compared to the open approach, retroperitoneal approach costs less operative time and obtains rapid recovery. But the operation approach is not an independent risk factor for the survival time and progression free survival time.

kidney cancer; retroperitoneal laparoscopic surgery; open surgery

王志新，hern.wang@aliyun.com

2015-08-26

R737.11

A

2095-5146(2015)06-321-04

(1Department of Urology, China Japan Union Hospital, Jilin University, Changchun 130000, China)