双氯芬酸钠栓在骨性关节炎患者初次单侧全膝关节置换术围术期镇痛的应用

周毅强，张建新△，周殿阁，林蔚莘，许 恺，林国文，陈志斌

（1.福建中医药大学附属厦门市中医院骨三科 361009；2.北京大学人民医院骨科 100044）

近年来，全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）获得长足的发展，手术成功率及疗效显著提高，在临床上应用日益广泛［1］。TKA 术后功能锻炼不仅是患者获得独立生活能力的关键，而且直接影响手术效果。术后功能锻炼不当会造成膝关节粘连，限制膝关节活动，达不到日常所需的活动度。只有手术治疗和功能锻炼二者紧密结合，才能最大限度地恢复膝关节功能［2］。此前已有研究表明TKA 围术期应用口服NSAIDs类药物联合阿片类药物静脉镇痛极少出现胃肠道不良反应［3］，同时还能改善术后静息疼痛评分，增加术后膝关节活动度［4-6］。但围术期应用NSAIDs类药物口服、经直肠联合给药并同时予阿片类药物静脉镇痛的报道罕见。

本研究回顾性分析福建中医药大学附属厦门市中医院骨三科收治的因骨性关节炎行初次单侧全膝关节置换病例22例，采用口服塞来昔布及静脉镇痛泵为基础，观察NSAIDs类药物双氯芬酸钠栓经直肠给药在全膝关节置换术围术期的镇痛疗效及安全性。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2010年1月至2014年6月福建中医药大学附属厦门市中医院骨三科收治的因骨性关节炎行初次单侧TKA 病例22例，分为2组，治疗组1及治疗组2各11例。治疗组1中11例均为女性；治疗组2中男2例，女9例。

表1 两组患者基线资料（±s）

表1 两组患者基线资料（±s）

组别 n年龄（岁） 体质量指数 VAS评分（分） 主动伸直（°） 主动屈曲（°） 被动伸直（°） 被动屈曲（°）治疗组1 11 68.4±7.0 23.1±3.0 8.0±0.8 4.0±3.2 81.0±1 1.0 3.3±2.4 86.5±8.2治疗组2 11 62.4±12.5 26.0±5.5 8.2±0.8 4.1±3.0 83.2±19.0 2.7±2.6 89.5±20.7

1.2 术前观察指标 记录患者年龄，计算体质量指数（body mass index，BMI）；用 视 觉 模 拟 评 分 法（visual analog scales，VAS）评分评定每一例患者术前疼痛评分（0 分为完全不痛，1～3分为轻微疼痛，4～6分为中度疼痛，7～9分为重度疼痛，10分为疼痛难以忍受）；使用邻肢夹角法测量术前膝关节主动伸直活动度、膝关节主动屈曲活动度、膝关节被动伸直活动度、膝关节被动屈曲活动度。

1.3 手术 22例均采用腰-硬联合麻醉。所有手术由同一组医师完成，均采用膝前正中切口，沿髌旁内侧入路，股骨髓内定位、胫骨髓外定位系统，使用骨水泥后稳定型假体。术中常规放置引流管。

1.4 镇痛方案 治疗组1镇痛方案：术前1d开始口服塞来昔布胶囊（200mg 2次／d，首次剂量400mg），术后接受静脉镇痛泵治疗（舒芬太尼100μg＋阿扎司琼10mg加0.9%氯化钠溶液至100mL，2mL／h）；治疗组2镇痛方案：术前1d开始口服塞来昔布胶囊，术后接受静脉镇痛泵联合双氯芬酸钠栓（50 mg 2次／d，功能锻炼前30min）经直肠给药治疗。

1.5 其他术后处理 术后1d开始予下肢静脉泵治疗并皮下注射低分子肝素以预防下肢深静脉血栓形成，术后2d拔除引流管，复查X 线片后开始行患肢连续被动活动（CPM）功能锻炼（每次30min，2次／d）。术后3、14d复查血常规、肝肾功能，术后14d拆线出院。

1.6 术后观察指标 观察记录两组患者术后7、14d的VAS评分，及术后7、14d的膝关节主动伸直活动度、膝关节主动屈曲活动度、膝关节被动伸直活动度、膝关节被动屈曲活动度。

1.7 统计学处理 采用SPSS16.0软件进行统计分析，计量资料以±s表示，组间比较采用成组设计资料的t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者基线资料比较 两组患者的年龄、体质量指数、术前VAS评分及术前膝关节主动伸直活动度、膝关节主动屈曲活动度、膝关节被动伸直活动度、膝关节被动屈曲活动度比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 两组患者术后VAS评分 两组患者术后7、14d的VAS评分见表2，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表2 两组患者术后7、14d的VAS评分（±s，分）

表2 两组患者术后7、14d的VAS评分（±s，分）

a：P＜0.05，与治疗组1比较。

组别 n 7d 14d治疗组1 11 4.3±0.8 2.6±0.7治疗组2 11 3.4±1.0a 1.6±1.2 a

2.3 两组患者术后膝关节活动度 两组患者术后7、14d的膝关节活动度见表3～4，组间比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.4 药物不良反应 两组患者均未出现白细胞计数降低、血小板计数降低、肝肾功能损害、恶心呕吐等药物不良反应。

表3 两组患者术后7d的膝关节活动度（±s，°）

表3 两组患者术后7d的膝关节活动度（±s，°）

a：P＜0.05，与治疗组1比较。

组别 n 主动伸直 主动屈曲 被动伸直 被动屈曲治疗组1 11 10.5±3.7 62.5±7.2 6.8±2.8 70.5±8.6治疗组2 11 6.8±3.4a 75.5±18.1a 4.5±0.9a 85.0±19.1 a

表4 两组患者术后14d的膝关节活动度（±s，°）

表4 两组患者术后14d的膝关节活动度（±s，°）

a：P＜0.05，与治疗组1比较。

组别 n 主动伸直 主动屈曲 被动伸直 被动屈曲治疗组1 11 6.3±3.5 83.5±6.3 2.6±2.4 92.0±3.5治疗组2 11 2.6±2.2a 95.0±13.8a 0.5±1.2a 102.3±14.6 a

3 讨 论

多模式镇痛是采用两种以上不同作用机制的镇痛药物或方法，作用于疼痛感受器或传导通路的不同层面，实现不同作用机制药物或方法的协同效应［7］。Skinner等［8］经过研究认为多模式镇痛有效地缩短了膝关节置换患者的住院天数，降低了围置换期疼痛评分，促进了患者的早日康复。

阿片类药物通过与神经中枢的阿片受体相结合，激活体内内源性镇痛系统的中枢部位，直接或间接地通过下行性抑制纤维，抑制脊髓背角神经元对伤害性信息的向上传导，从而起到止痛作用［9］。舒芬太尼作为新一代阿片类镇痛药，其镇痛效果较芬太尼和吗啡好，且对心血管系统的影响小，呼吸抑制等不良反应亦较芬太尼等轻，适用于围术期镇痛，但随着用药剂量的增加，恶心呕吐和过度镇静等不良反应发生率增加［10］。塞来昔布是一种选择性COX-2抑制剂，其胃肠道及术后出血等不良反应较小，已有许多研究表明膝关节围置换期应用塞来昔布镇痛的疗效可靠、安全［11-13］。目前认为，NSAIDs类药物联合阿片类药物是多模式镇痛的方法之一，大手术时NSAIDs类药物与阿片类药物联合镇痛有显著的阿片节俭作用［14］，可减少阿片类药物的相关不良反应。本研究提示，塞来昔布胶囊＋静脉镇痛泵组具有良好的术后镇痛效果，且无明显胃肠道并发症发生。

然而，在临床实践中发现，TKA 术后患者往往在功能锻炼后疼痛剧烈，这将对患者的康复信心造成严重影响，其不仅延误了患者的功能康复进度，而且降低了患者的满意度。基于此，本研究尝试在功能锻炼前使用双氯芬酸钠栓经直肠给药，以期使患者进行无痛功能锻炼。

双氯芬酸钠一方面作用于体内环氧合酶，抑制该酶催化花生四烯酸形成前列腺素前体，从而阻碍前列腺素的合成、降低神经末梢对伤害性刺激的敏感性，减少从外周到中枢的伤害性感觉传入冲动，阻滞周围致敏达到超前镇痛的作用；另一方面，双氯芬酸钠本身还具有部分中枢性镇痛的作用［15］。其栓剂由直肠给药，不通过上消化道，并且肝脏首过效应少，生物利用度高，镇痛起效快［15］。已有文献报道双氯芬酸钠栓直肠给药在骨科围术期镇痛疗效确切［16-17］。本研究结果表明：治疗组2在术后7d、术后14d的VAS评分及膝关节主、被动屈伸活动度上均明显优于治疗1组。

疼痛是一种实际存在或潜在的组织损伤所致不适感及相伴的情绪反应，与生理、心理及社会文化等多因素相关，其中以TKA 术后镇痛最富挑战性。目前，超前镇痛认识尚不统一，但就保护性镇痛而言，多种镇痛方法联用才能保证效果，多模式镇痛已为大家认可［9］。本研究表明，术前开始口服塞来昔布胶囊、术后双氯芬酸钠栓经直肠给药并同时接受静脉镇痛泵的镇痛模式安全有效，可有效减少TKA 术后患者疼痛，降低疼痛评分，并增加患者术后的关节活动度。当然，由于本组病例数有限，此种镇痛模式的推广仍需大样本的研究进行验证。未来，作者将就TKA 围术期镇痛方法进行进一步探索，以期提高患者的疗效及满意度。

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