超声定位在肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞中的应用

林伟雄，曾志文，张淼源

(梅州市人民医院麻醉一科，广东 梅州 514000)



超声定位在肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞中的应用

林伟雄※，曾志文，张淼源

(梅州市人民医院麻醉一科，广东 梅州 514000)

摘要：目的观察超声定位应用于肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞效果。方法选择2013年6月至2014年6月梅州市人民医院收治的需行锁骨上臂丛神经阻滞的肥胖患者60例作为研究对象，采取随机数字表法分为两组，各30例。超声组于超声定位下行锁骨上臂丛神经阻滞，盲探组于盲探下行锁骨上臂丛神经阻滞，比较两组运动阻滞效果及不良反应发生情况。结果超声组运动阻滞效果显著优于盲探组(P<0.05)。超声组麻醉效果优良率为100.0%(30/30)，盲探组为76.6%(23/30)，超声组麻醉效果显著高于盲探组(P<0.05)。超声组1例(3.3%)发生不良反应，盲探组6例(20.0%)发生不良反应，超声组不良反应发生率显著低于盲探组(P<0.05)。结论超声定位应用于肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞效果较佳，可显著降低不良反应发生率，具有重要临床价值。

关键词：肥胖患者；锁骨上臂丛神经阻滞；超声定位；不良反应

目前，臂丛神经阻滞麻醉广泛应用于临床，对于短时间、区域手术，优点较为显著。臂丛麻醉在达到手术要求的同时避免了全身麻醉相关并发症的发生，并对血流动力学影响较小[1-2]。肥胖患者因各种原因而需行臂丛神经阻滞临床并不少见，此类患者颈部较粗，解剖部位不清，盲探操作易损伤神经、血管，甚至发生气胸，且麻醉药物难以充分到达神经周围，阻滞效果欠佳。随着临床研究深入，可视化麻醉理念逐步提出、发展，采取超声定位下进行神经阻滞逐渐兴起，取得较佳效果。本研究旨在探讨超声定位应用于肥胖患者锁骨上臂丛阻滞的疗效，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料选择2013年6月至2014年6月梅州市人民医院收治的60例肥胖患者，均需行锁骨上臂丛神经阻滞。60例患者均符合世界卫生组织肥胖诊断标准[3]，均未合并先天性心脏病、臂丛麻醉部位损伤、感染、严重肝肾功能不全及凝血功能异常等，按照随机数字表法分为超声组及盲探组，各30例。超声组男18例、女12例，年龄20~57岁，平均(38±8)岁，体质指数30~35 kg/m2,平均(32.3±1.6) kg/m2；盲探组男19例、女11例，年龄23~59岁，平均(39±7)岁，体质指数30~36 kg/m2, 平均(32.9±2.3) kg/m2。两组患者的性别、年龄、体质指数等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究均经患者及家属知情同意，且符合本院伦理委员会基本要求。

1.2方法60例患者入院后均完善相关检查，术前1 d访视患者，签署知情同意书。入室后开通静脉通道，连接监护仪，备好麻醉机及相关药物。超声组于超声定位下行锁骨上臂丛神经阻滞，盲探组于传统盲探下进行锁骨上臂丛神经阻滞。

1.2.1超声定位下行锁骨上臂丛神经阻滞由麻醉医师应用Sonosite便携式超声诊断仪，设置频率为2~10 MHz，将耦合剂涂抹探头，并用无菌薄膜包裹。将探头垂直置于锁骨上方，进行锁骨上臂丛神经扫描，清楚地显示锁骨下动、静脉的横断面后，可见到呈低回声的神经束。在探头的外方进针，穿刺针保持与探头同一平面，到神经丛时注射1%利多卡因(上海朝晖药业有限公司生产,批号:1401J14)+0.25%罗哌卡因(AstraZeneca生产,批号:NAEU)混合液，其中，体质量70~90 kg 患者，给予混合药液30 mL，体质量>90 kg患者给予35 mL。在超声图像上可见神经束被药液浸润，若有部分神经束未被浸润，则改变针尖位置，靠近此神经束并注药，直至所有神经均被浸润。臂丛神经超声图像表现：椭圆形或类圆形，低回声束。

1.2.2传统盲探下进行锁骨上臂丛神经阻滞以锁骨中点上方1~1.5 cm处为穿刺点，常规消毒铺巾，经盲探寻找异感，对于反复进针 5次找不到异感的患者采用突破感法完成臂丛神经阻滞。

1.3观察指标观察两组患者注药15 min后运动阻滞情况；比较两组患者麻醉效果；观察两组患者并发症发生情况。

1.4疗效评定标准运动阻滞程度评估：采取Bromage改良方法，0级代表无运动阻滞，1级为患者感觉上肢沉重，2级为患者不能抬起上肢，3级为患者不能屈肘，4级为患者不能曲腕，5级为患者不能活动手指[4]。麻醉效果评价：①优为手术全程未使用辅助镇痛、镇静药物，患者无痛；②良为患者略有微痛，辅助使用镇静镇痛药物可完成手术，③差为患者难以忍受手术疼痛刺激，不能完成手术，需更改麻醉方式[5]。

2结果

2.1两组患者运动阻滞程度情况比较超声组运动阻滞效果显著优于盲探组(Z=9.852，P<0.05)，见表1。

2.2两组患者麻醉效果评价分析超声组麻醉效果优良率为100.0%(30/30)，盲探组为76.6%(23/30)，两组麻醉效果比较差异有统计学意义(Z=7.968，P<0.05)，见表2。

表2　两组肥胖患者麻醉效果评价分析　[例(%)]

2.3两组患者不良反应发生率比较超声组出现声音嘶哑1例，不良反应发生率为3.3%，盲探组穿刺过程中刺入动脉3例，声音嘶哑3例，共6例(20.0%)发生不良反应。超声组不良反应发生率显著低于盲探组(χ2=4.043，P<0.05)。

3讨论

臂丛神经阻滞麻醉广泛应用于上肢手术，阻滞效果佳，对患者全身影响小，且费用低廉[6]。以往，多采取盲探方法完成锁骨上臂丛神经阻滞，该方法虽多数情况下可取得较佳效果，但并发症发生率较高。血管损伤、神经损伤及气胸等并发症的发生给患者带来一定安全隐患，严重影响患者术中安全及预后。部分患者出现阻滞效果不理想，未能满足手术要求，甚至给药后无麻醉效果出现，影响手术进程，此类患者通常需更改麻醉方式，增加患者痛苦，且增加医疗费用。辅助性应用阿片类镇痛药物或者苯二氮艹卓类镇静药物，虽可达到满意效果，但一定程度上增加了不良反应的发生，如血流动力学改变、呼吸抑制等，严重者影响患者术中安全。对于肥胖患者，因体型特殊，通常颈部较短且粗，盲探操作时难度增加，给药后药物难以到达满意部位，麻醉效果通常较差[7-10]。可视化麻醉为近年兴起理念，超声下定位臂丛神经，可通过超声图像辨别神经及周围组织的结构及相互之间关系，明确神经、血管及相关组织位置后，进针至神经周围位置，可避免因盲探而导致的神经、血管损伤，降低神经、血管损伤以及气胸等并发症发生，临床应用安全性更高。超声引导下行神经阻滞还可动态观察局麻药扩散，实时监测药物扩散范围。当发现局麻药偏离神经束时，可立即调整针尖位置，然后继续注射药物，可保证局麻药达到最佳扩散，确保麻醉效果[11]。超声定位行臂丛神经阻滞具有起效快、阻滞效果完善，持续时间长、局麻药用量小以及阻滞成功率高等优点[12]，本研究观察了超声定位应用于肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞，取得较佳效果，运动阻滞效果及麻醉效果等均低于盲探操作，该研究表明超声定位下行神经阻滞，尤其对于肥胖患者，具有重要优势，药物可于较为直观条件下注入，有助于药物到达准确部位，阻滞效果精确，麻醉效果较佳。

总之，超声定位应用于肥胖患者锁骨上臂丛神经阻滞，麻醉效果好，并发症发生率较低，操作中可实时观察局麻药分布，可通过调整针尖方向等促进神经阻滞完善，具有重要临床价值。但本研究要求麻醉科医师掌握一定的超声使用技术及应用技巧，熟悉臂丛神经超声图像，并且在操作过程中需具有良好的手眼协调能力，对麻醉医师要求较高。

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Application of Ultrasonic Location in Obese Patients with Supraclavicular Brachial Plexus Block

LINWei-xiong,ZENGZhi-wen,ZHANGMiao-yuan.

(DepartmentOneofAnesthesiology,People′sHospitalofMeizhouCity,Meizhou514000,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect of ultrasonic location in obese patients with supraclavicular brachial plexus block.MethodsA total of 60 obese patients who needed supraclavicular brachial plexus block in Meizhou City People′s Hospital during Jun.2013 and Jun.2014 were included in the study,they were randomly divided into two groups according to random number table method:the ultrasonic group adopted ultrasonic guided brachial plexus block,while the blind detection group took brachial plexus block with blind detection,then the effect of the two groups was compared.ResultsThe effect of ultrasonic motor block group was better than the blind detection group (P<0.05).The good rate of anesthesia was 100.0% (30/30) in the ultrasonic group and was significantly better than the blind detection group′s 76.6% (23/30)(P<0.05).The incidence of adverse reactions in the ultrasonic group was 1 case (3.3%), in the blind detection group was 6 cases (20.0%),there was statistically significant difference(P<0.05).ConclusionThe effect of ultrasonic location in obese patients with supraclavicular brachial plexus block is better,since it has smaller incidence of adverse reactions and great clinical value.

Key words:Obese patients; Supraclavicular brachial plexus block； Ultrasonic location; Adverse reactions

收稿日期：2014-08-20修回日期：2014-11-06编辑：相丹峰

基金项目：梅州市医药卫生科研立项(2013-B-7)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.07.077

中图分类号：R445.1

文献标识码:A

文章编号：1006-2084(2015)07-1342-02