循证护理模式对乳腺癌术后放射治疗上肢功能的影响

赵 帅，侯妮娜

(中国医科大学附属第一医院，1.放射治疗科;2.康复医学科，辽宁 沈阳，110001)

乳腺癌术后上肢功能会受到较大影响，其原因包括:大面积的剥离创面、皮肤缺损、神经损伤、血管及淋巴损伤，瘢痕形成、疼痛、水肿，这些均会影响患侧上肢运动、感觉等功能，并会对心理造成影响［1］。术后放疗会加重水肿、瘢痕形成、肌肉挛缩，进一步影响上肢功能。循证护理要求护理人员从目前的经验及机械性护理模式中脱离，摒弃以往依据经验、教材及规定出发进行护理实践活动的行为［2］。循证护理是从患者实际出发，依据护理科研成果，进行检索、筛选及论证之后制定切实适合患者的最优的护理方案，并对护理人员进行统一培训后进行循证护理实施。本研究对乳腺癌术后放疗上肢功能情况进行观察，探讨循证护理模式在乳腺癌术后放疗中上肢功能恢复中应用的可行性及意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012年1月—2014年1月在中国医科大学附属第一医院放射治疗科住院治疗的乳腺癌术后患者为研究对象，采用计算机随机数法随机分为对照组及循证护理组，每组83例，年龄(51.9±25.8)岁。护理干预前循证护理组及对照组在患者年龄、性别、病程、放疗次数、关节功能分级、UCLA 评分、淋巴水肿程度、Mayo 评分、疼痛分级、SDS 评分等方面差异均无统计学意义(P＞0.05)，可进行病例对照研究。纳入标准:患者均为乳腺癌改良根治术后患者，符合2010NCCN 乳腺癌临床实践指南要求的术后放疗标准，进行胸壁、腋窝区、锁骨上区放射治疗。对于研究均经充分告知后签署知情同意书，研究对患者无副损伤，无伦理学争议。无严重心、脑、肺等重要器官功能不全。所有纳入研究患者手术均由本院乳腺外科同一术者及助手团队完成。排除标准:伴有神经系统及精神系统等疾病，不能配合完成护理任务的患者;上臂伴有原发性疾病;以进行保乳手术为目的的化疗患者;复发或再次手术术后化疗患者;乳腺癌扩大根治术或传统根治术后患者。

1.2 研究方法

1.2.1 研究指标:采用前瞻性病例对照研究，患者入院后依照美国加州大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节功能评分标准［3］对患者肩关节功能进行评分，评价疼痛程度、关节功能、活动范围及肌力恢复情况，35 分为满分。优:34～35 分;良:29～33 分;差:＜29 分。Mayo［3］肘关节评分采用百分制，0 分为最差，100 分为正常。抑郁症状评分采用自评抑郁量表(SDS)［4］，总分低于50 分为正常，50～60 分为轻度，61～70 为中度，高于70 分为重度。上肢淋巴水肿评估方法:采用Lopez Penha［5］的臂围总和(SOAC)方法，掌指关节水平周长、腕部、肘关节上下20 cm、15 cm、5 cm 6 个平面进行臂围测量，将各个数值总和作为淋巴水肿评价标准，随访期为12 个月。时间采集点为护理干预前、干预后1 个月、3 个月、6 个月、12 个月，无失访病例。

1.2.2 设立循证护理问题:乳腺癌改良根治术后患侧上肢功能会受到极大影响，患者对关节活动诱发的疼痛而产生恐惧及上肢水肿带来不适，均会对肩关节及肘关节功能活动造成不同程度影响，由于患侧乳房缺失、瘢痕、较长的切口、上肢的水肿及感觉运动异常对患者心理会产生极大影响。通过对乳腺癌术后放疗带来的潜在危险因素进行观察分析，提出循证护理的关键问题以术后及放疗引起的患侧肩肘关节功能障碍，并可能随之带来心理抑郁，针对循证护理问题进行循证分析。

1.2.3 针对性循证支持的探寻:查阅文献、期刊、教科书及网络数据库，检索相关的护理文献，进行资料的可行性分析及评价，将获得的循证证据与护理经验及患者实际病情相结合，对查阅的护理证据文献进行分析、筛选、综合，组织有医生参与的护理人员评价资料，制定可行的护理方案及护理计划，形成表格及书面拟行循证护理规范。对相关循证护理小组的护士进行人员固定，统一护理实施标准，考核通过后进行循证实践。

1.2.4 循证护理的实施:①功能锻炼:对循证护理组的患者确诊后即进行3 步肩肘关节锻炼法，第1 步进行以肩部作为中心的上下左右曲展运动，第2 步进行患肢上举的摸高运动，进行适度抬高。第3 部进行以肘关节为轴的前臂环转运动，每天早、中、晚各进行1 次，每1 步作30 个动作;②手法按摩:第1 步:以患侧胸壁创面(皮下剥离创面)及创面周围3 cm 的组织为按摩区域进行环形按摩，并对肩部肌肉进行手法按摩，包括斜方肌、岗上肌、岗下肌及肩袖周围肌肉。第2 步:患者双手交叉置于脑后，护士以肘关节为立于患者背后同时进行双侧肘关节向后方按压，使肩关节作被动背曲运动。第3 步:护士立于患者后方高处，患者手部举高，护士握持患者腕部向上持续牵拉，以上动作每步10 min，共30 min;③心理护理:对患者心理状态及乳腺癌放疗的认知程度进行初步沟通了解，尤其患者对手术造成乳腺损毁、巨大切口、放疗后反应、疼痛及运动的心理耐受性进行评估。对患者进行疾病教育，包括放疗的预后、治疗方案、药物治疗的依从性及延伸护理。以俱乐部形式进行功能锻炼及健康教育，进行SDS评分。

1.2.5 对照组的护理实施:对照组依据放射治疗科的护理规范进行原有的常规护理方案，入院后对患者进行书面健康教育、语言宣教，患者患侧上肢的运动主要是遵照乳腺外科术后要求进行运动，采用护士教导患者自行进行。要求患者患侧上肢睡觉或活动时抬高，减轻淋巴水肿。

2 结果

干预3 个月、6 个月及12 个月后，循证护理组UCLA 评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);干预12 个月后，循证护理组Mayo 评分高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05);干预3 个月、6 个月及12 个月后，循证护理组SOCA低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01);干预3 个月、6 个月及12 个月后，循证护理组SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 2组护理指标对比()

表1 2组护理指标对比()

与对照组比较，* P＜0.05;#P＜0.01。

3 讨论

循证护理通过对有价值并且可信的科研成果建立依据，并设定拟解决的问题，进行实证收集，在实证运用的过程中将最切实可行的护理科研依据、个人护理技能及患者的病情、价值观及诉求3个基本调节相结合，制定完整、切实及安全的循证护理方案。乳腺癌手术会造成患者特征损毁同时并发程度不同上肢功能不良、上肢功能受损、水肿等并发症，这均沉重打击患者心理，术后放疗会进一步加重患者上肢功能的破坏及心理的创伤［6］。本研究中，经过循证护理证据收集、评估、方案制定、护理人员培训等过程，采取了功能锻炼、手法按摩及心理护理相结合的循证护理实施模式。经过检索文献、期刊、教科书及网络数据库，对查阅的护理证据进行分析、筛选、综合，制定可行的护理方案及护理计划，形成表格及书面拟行循证护理规范。相应的护理人员均进行了循证培训，做到了规范化、量化、精准化。

由于乳腺癌切口长，皮下创面多，腋窝及锁骨上下皮下组织均被清扫，术后皮肤紧缩，瘢痕形成，缺乏皮下组织对上肢张力的缓冲，血管神经损伤，均对上肢运动及感觉功能造成较大影响，患者大部分会出现程度不同的上臂外展，前屈及后伸困难，影响正常的运动。本研究经过循证分析，制定了3 步肩肘关节运动法及3 步手法按摩，针对肩肘关节的运动学特征，进行屈、伸、展、收、环转及肌力方面的功能恢复，摒弃了以往复杂无规律的运动方式。并对锻炼进行定量、定时，培养患者出院后自行锻炼的习惯［7－8］。本研究显示，干预3 个月、6 个月及12 个月后，循证护理组UCLA 评分高于对照组;干预12 个月后，循证护理组Mayo评分高于对照组，均得到了满意的效果，尤其在6、12 个月中远期的效果更为明显。经过循证分析，本研究中没有对肘关节进行针对性护理措施，由于乳腺癌术后肘关节功能不良是建立在肩关节功能障碍及淋巴水肿基础之上，因此，这2 个因素得到有效控制后肘关节功能也随之改善，护理量及患者不必要的功能训练得到缩减，有助于护理的时效性实施，这种针对性的护理模式经本研究证明了循证分析的科学性及安全性［9］。

乳腺癌术后由于血管及淋巴的破坏，患侧上肢会出现水肿，水肿的严重程度会影响到患者上肢的运动。水肿持续时间长，消退缓慢，甚至经过长时间治疗也不能恢复［10］。本研究在上肢运动同时给予3 步法按摩，目的在于改善创面的血运，促进水肿消退，减少瘢痕形成造成的进一步血管淋巴管损伤。本研究通过患侧上肢不同平面周径和评价护理干预前后水肿情况，结果显示在干预3 个月、6 个月及12 个月循证护理组SOCA 低于对照组，效果较为明显，对家属或相关的护理人员也进行了按摩手法的培训，在出院后延伸护理阶段可以继续进行按摩护理。

循证护理实施后，患者SDS 评分降低，提示患者抑郁倾向降低。抑郁状态表现为患者情绪低落、兴趣减低、悲观、睡眠差等症状，如进展为抑郁症者可有自杀倾向［11－12］。乳腺癌术后患者发生抑郁症较多，对抑郁状态的控制是降低抑郁症发生的关键。本研究循证护理中强调了心理护理的重要性，护理人员要重视对患者情绪的观察，尤其中重度疼痛的患者的心理及情绪变化更应密切注意，及时进行心理护理，调整其情绪，上肢功能恢复及水肿的逐渐缓解是患者心理状态改善的重要因素［13］。采取俱乐部的形式进行延伸护理，患者及患者之间的沟通对循证护理实践的开展会创造有利的条件，护理人员在俱乐部中除了定期进行讲座，药物依从性，功能锻炼及心理护理等方面延伸外，在俱乐部内起到媒介及咨询师的作用，作为俱乐部形式的辅助治疗模式在缓解患者心理压力，降低患者抑郁情绪发生率方面尤为重要［10］。

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