原发性肝癌手术治疗效果分析

李芳飘

作者单位：572000 海南省三亚市人民医院肝胆外科



原发性肝癌手术治疗效果分析

李芳飘

作者单位：572000 海南省三亚市人民医院肝胆外科

【摘要】目的探讨原发性肝癌手术治疗的疗效。方法回顾性分析62例患者的临床病理资料。结果术后发病率和死亡率分别为23%和7%。3年和5年无病生存率分别为55%和43%，总生存率分别为43%和29%。输血，无肿瘤包膜和卫星灶与患者总生存率相关。且只有输血、无肿瘤包膜、卫星灶、切除缘<10 mm是肿瘤复发的危险因素。结论原发性肝癌患者行肝肿块切除术仍是安全的治疗手段，但早期复发率高。

【关键词】原发性肝癌；肝切除；复发；生存率

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:0072～0075)

肝细胞癌(HCC)是男性中最常见的，也是全世界位居第五的恶性肿瘤，其发病率在不断增加，并可能会持续数十年[1]。尽管筛查和诊断HCC的技术近年来有了显著的改善，但长期预后仍然很差。许多研究报道肿瘤复发或生存率相关的预后因素，但这些研究大多包括肝硬化患者和无肝硬化患者。事实上，有关非肝硬化肝癌切除后的预后因素少有研究数据。肿瘤切除一直是能够提供最佳长期生存率的方法，但由于肝硬化，生存率显著降低。因此，确定这些患者复发的预后因素并改善临床管理，极其重要[2]。本研究的目的是描述我院自2006年至2013年接受肝切除的连续62例原发性肝癌患者的临床特点并确定总体和无病生存率。

1资料与方法

1.1临床资料

从2006年1月至2013年12月，我院收治62例非肝硬化原发性肝癌患者均行肝切除手术，但不包括纤维板层癌。收集记录包括患者血糖(>1.2克/ L)，铁超负荷和血色素沉着症，致癌物质接触，身体质量指数，以及长期饮酒(每天≥40 g)及烟(≥20包年)的摄入量数据。体重指数>25 kg/m2即认为超重。行肝功能常规检查。乙肝五项及丙肝病毒抗体检测。放射免疫分析方法检测血清甲胎蛋白(AFP)水平。所有患者行肝脏B超和CT检查。术前所有肝癌患者均通过活检，血清AFP水平检测，术前影像检查证实。

1.2手术治疗

术中进行超声检查肿瘤数量和肝内血管胆管狭窄情况。行肝外分裂和肝静脉和椎弓根血管结扎。然后应用超声波剥离、电凝、剪切和缝合行肝切除手术。39例(64%)使用椎弓根夹紧，手术中位时间为35 min(11～79 min)。切除手术没有进行全肝血流阻断。对胆道造影困难的患者给予胆囊管亚甲蓝注射液，系统寻找胆漏。纤维蛋白胶喷在切口面，放置引流管。38例(61%)肝切除(>3段)和24例(39%)局部切除。

1.3组织病理学检查

所有病理标本由专门的肝脏病理学家(PBS)审查。必要时，制备其他切片。对每个肿瘤和非肿瘤组织标本，进行：苏木精伊红、Masson染色、网硬蛋白和Perl’s染色法，对每个组织样本至少四个不同的部分进行检测。

肿瘤组织学分类是按照世界卫生组织的标准分为小梁型，假腺型，致密型或硬癌型[3]。存在多种病理增长模式的被列为“混合”型。应用Edmondson-Steiner分级法对患者进行组织学分类。评价非肿瘤组织只从肿瘤远端进行，以避免肿瘤本身引起的炎症、纤维化。纤维化和慢性活性根据METAVIR分级系统分级：F0，无纤维化;F1，星状形门脉纤维化;F2，门脉伴隔膜纤维化;F3，间隔纤维化。铁超负荷根据塞尔分级：1级，轻度，低倍镜下铁几乎看不出，但放大倍数可见;2级，中度，低倍镜下只在1区可见;3级，重度，低倍镜下可见，占据了大部分的腺泡。脂肪肝分为轻度，中度或重度，脂肪肝细胞百分率分别对应为5%～20%，>20%～50%，>50%。

1.4随访

随访内容：临床实验室(AFP)检查和影像学检查。2例失访，随访中位数为23个月(范围0至180个月)。复发时间从肝切除之日起计算，至发现复发(内部或肝外)。

1.5统计学方法

所有数据经SPSS 19.0统计软件包进行分析。Kaplan-Meier法评价总体和无病存活率。无病生存期定义为从肝手术日期至被检测到复发的时间。通过使用对数秩和广义秩检验进行单因素分析。在单因素分析中所有与生存率相关的变量出现P<0.02时，采用比例风险回归模型COX多因素分析，P<0.05认为具有统计学意义。

2结果

2.1患者特征

62例肝癌患者接受肝切除术，49例男性和13例女性。平均年龄为64岁(范围23～87岁)。吸烟和饮酒患者分别为35和41例。糖尿病24例和肥胖32例。9例HBs抗原和12例丙型肝炎病毒抗体为阳性。62例患者总体生存率及无病生存率的临床预后因素见表1。

2.2术后并发症发生率和死亡率

62例非肝硬化肝癌患者行肝切除。术后发生死亡4例(6.5%)。死亡原因为上腹部败血症(1例)，心肺功能不全(2例)和脑中风(1例)。术后并发症14例(23%)，主要为败血症和肝功能不全(表2)。再手术率为3%(2/62)，包括胆漏(1例)，肝脓肿(1例)。总体平均住院天数为14天(范围为2～41天)。35例患者输血，平均体积为750 ml。

表1　62例肝癌患者术后的总体和无病生存率的

表2　肝切除术后并发症发生情况

2.3预后与其病理特征的关系

肿瘤呈多灶性22例，平均大小为9.3 cm(范围1～25 cm)。肿瘤直径<5 cm者26例。微血管侵犯26例，大血管侵犯23例(4例肝静脉和22例门静脉)。胆道入侵4例，重度脂肪肝5例。34例(31%)患者有正常的肝组织，无肝炎、肝纤维化、铁超负荷或脂肪变性。5例患者无铁灶和16例肝细胞发育不良。52例(84%)患者没有出现或只出现中度肝纤维化：无纤维化40例，肝纤维化F1级17例，F2 级5例。62例患者的预后与其病理特征的关系见表3。

表3　62例肝癌患者的预后因素(例，%)

2.4生存和复发情况

本组患者3年总体生存率为55%和5年总体生存率为43%。无病生存率3年为43%，5年为29%，中位无复发生存期为6.8个月(范围0～92个月)。42例(52%)肝脏复发。复发治疗仅17例(7例切除术和10例射频消融)，25例患者进行姑息性化疗。单因素分析结果显示，延长肝切除术，输血，TNM分期，肿瘤包膜，卫星灶，边缘切除，肿瘤坏死，Edmondson分级与患者总生存期均显著相关。

3讨论

3.1原发性肝癌研究进展

虽然肝癌经常出现在10%到20%的肝硬化患者中，但肝癌也发生在非肝硬化患者[4]。只有少数的研究报告非肝硬化肝癌患者手术后的预后特点[5]。在我们的研究中，肝癌患者平均年龄为64岁，与以前的报道一致。其他一些研究的平均年龄偏低，大概是因为将纤维板层肿瘤患者(不包括在我们的系列)或乙肝病毒感染患者列入其中造成的[6]。如在其他研究中，诊断时肿瘤的平均大小>7 cm。这些数据可能由于缺乏针对性的肝脏疾病筛查系统造成的。事实上，在大多数情况下，当出现肿瘤相关的临床症状时(疼痛，出血，不适，和可触知的肿瘤块)才能确诊为肝癌。

以往的研究中一直强调肝炎病毒B和C的作用。另一方面，在本研究患者中，过度饮酒者、吸烟者、肥胖患者体重指数>27(51%)，以及糖尿病患者(38%)具有显著的比例。这些发现似乎特别重要，因为最近多个研究数据一致表明，肥胖和糖尿病是非肝硬化肝癌发生的主要危险因素[7]。关于生存率的文献极其有限，现有文献记载5年的总生存率在39%到65%之间；5年的无病生存期为31%至38%不等。我们的研究结果5年的总生存率为43%，5年的无病生存率29%。尽管关于肝癌切除后的预后因素有很多研究，却少有的报道与肿瘤复发和总生存相关的危险因素[8]。在肝硬化患者中，肝癌切除术后的长期生存率可能与基础疾病相关；但在非肝硬化肝癌患者中，这种关联性似乎不同。事实上，在以往的研究中，长期生存主要是受肿瘤因素的影响：肿瘤大小，血管侵犯是影响总生存率和无病生存率的预后因素；破坏肿瘤包膜，卫星灶，手术切缘和输血可以预测原发性肝癌复发。除丙型肝炎感染，其他潜在的疾病，似乎不太重要。但在一项研究中，糖尿病却显著增加肝癌的复发率，这是一个有争议的预后因素，尚待确认。

3.2肝癌与危险因素分析

本研究中，多变量分析与以前的研究报道相一致，破坏肿瘤包膜，卫星灶，手术切缘，和输血是总体生存率和无病生存率相关的独立预后因素。此外，手术切缘为复发的独立预测因素。但与以往的研究相比，肿瘤大小和丙型肝炎病毒感染都和预后无关。这些差异可以通过患者的特性差异进行解释说明；事实上，我们的研究中，76%的患者的肿瘤大于5cm。由于缺乏体积存在显著差异的肿瘤，因此我们无法评估肿瘤大小对生存或复发的影响。出于同样的原因，TNM分期似乎也不是更准确的预后因素。在这项研究中，潜在的肝脏疾病并不影响长期预后。但值得注意的是，B和C型肝炎病毒感染不能预测复发频率，因为本研究中的肝炎病毒感染者很少[9]。

我们跟踪分析非肝硬化肝癌的病情发展，结果表明复发可能与肝内转移有关。因为复发在早期，因此很有必要强调患者在手术切除第2年，定期监测以检测复发的可能性。根据我们的研究，56例确诊复发，17例患者可受益于新的手术如经皮治疗[10]。因此，如果技术上是可行的，必须切除这些肿瘤。肿瘤切除术后的跟踪分析也使我们能够找出复发的高危人群，并进行严格监控。

参考文献

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(编辑：吴小红)

Analysis of Surgical Treatment for Primary Liver Cancer

LIFangpiao.People'sHospitalofSanya，Sanya，572000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the efficacy of surgical treatment for primary liver cancer.MethodsRetrospective analysis of clinical data of 62 patients was conducted.ResultsPostoperative morbidity and mortality were 23.0% and 6.5%.3-year and 5-year disease-free survival rates were 55% and 43%，overall survival rates were 43% and 29%.Blood transfusion，no tumor capsule，and satellite nodules and overall survival were related.Blood transfusion，no tumor capsule，satellite nodules，resection margin of <10 mm were risk factors for tumor recurrence.ConclusionLiver resection is still safe and legal treatment for primary liver cancer，but early recurrence rate is high.

【Key words】Hepatocellular carcinoma；Liver resection；Relapse；Survival rate

(收稿日期2014-06-10修回日期 2014-12-10)

中图分类号：R735.7

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)01-0072-04

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.01.021