子宫颈癌患者死亡危险因素的Logistic回归分析

谢英　郑桃晓　王春燕　曾秀琼

子宫颈癌患者死亡危险因素的Logistic回归分析

谢英郑桃晓王春燕曾秀琼

【摘要】目的探讨子宫颈癌患者5年期死亡的危险因素，为提高患者的远期生存率提供依据。方法对186例子宫颈癌患者进行了回顾性分析，对可能是导致死亡的危险因素进行Logistic回归分析。结果186例子宫颈癌病人中5年内死亡54例，死亡率29．03%。通过Logistic回归分析发现:临床分期、癌细胞组织学分化程度以及有无淋巴结转移等是其死亡的独立危险因素。结论针对子宫颈癌患者死亡的各个独立危险因素，临床上应积极采取措施应对，以提高本病的5年生存率。

【关键词】子宫颈癌;死亡原因; Logistic回归;流行病学

作者单位: 621000四川省绵阳市，川北医学院附属第二医院

子宫颈癌是妇科最常见的恶性肿瘤，虽然脱落细胞学检查在子宫颈疾病普查中的广泛应用提高了本病的早期检出率，其防治也取得了瞩目的进展，但近年来该病仍有逐年上升且年轻化的趋势，目前依然是女性

肿瘤死亡的主要原因之一［1，2］。为此笔者收集分析了所在科室近年来收治的子宫颈癌患者，对该病死亡的危险因素进行了Logistic回归分析，以期提高患者的远期生存率。

1　资料与方法

1．1一般资料本组资料共186例，均来源于2003 年1月至2009年3月川北医学院附属第二医院妇产科收治的子宫颈癌患者。所有病例均经病理学活检等符合子宫颈癌诊断标准［1，3］，临床分期参照国际妇产科联盟( FIGO，2009年)的分期标准［1］进行。全部病例采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方法［1］，并根据患者年龄、生育要求、临床分期及全身情况等制定个体化治疗方案。患者出院后均定期随访5年，统计生存率。

1．2分析因素根据既往的临床经验，经充分探讨分析认为子宫颈癌患者死亡的危险因素可能有年龄( X1:＜45岁=1，45～60岁=2，＞60岁=3)、肉眼分型［］( X2:糜烂型=1，外生菜花型=2，内生浸润型=3，溃疡型=4)、病理类型( X3:鳞状细胞浸润癌=1，腺癌=2，鳞腺癌=3)、临床分期( X4:Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、分化程度( X5:高分化=1，中分化=2，低分化=3)、肌层浸润( X6:＜1/2 =0，＞1/2 =1)、肿瘤大小( X7:＜4 cm =0，≥4 cm =1)、淋巴转移( X8:无=0，有=1)。将上述危险因素作为自变量，死亡作为应变量( Y)，其中死亡为阳性结果( Y = 1)，存活为阴性结果( Y =0)。

1．3统计学分析单因素分析采用χ2检验(检验水准P＜0．10)，多因素分析采用非条件Logistic回归(检验水准P＜0．05)，均在SPSS 15．0中进行分析处理，其中自变量淘汰采用Forward Stepwise法(条件似然比前向逐步回归)。

2　结果

2．1随访及生存情况186例子宫颈癌患者出院后采取定期门诊复诊、电话或短信息家访等方法进行随访，随访年限为5年。结果在随访期间有54例(死亡组)患者因本病死亡，存活132例(存活组)，其5年生存率为70．97%。

2．2单因素分析结果按P＜0．10标准，在拟定的因素中，临床分期、分化程度、肌层浸润、肿瘤大小、淋巴转移的P值均小于0．10。见表1。

2．3多因素分析结果单因素分析中P＜0．10的因素肌层浸润、肿瘤大小在引入多因素回归分析后被淘汰剔除。最后入选的危险因素有3个。见表2。

2．4模型拟合效果判断模型回归迭代计算完成后，54例死亡的子宫颈癌患者中有3例错判成未死亡，132例存活患者中有6例错判为死亡，模型预测总体正确率为95．16% ( 177/186)。有学者认为对模型不能简单通过预测正确率进行判断［4］。为此本研究应用SPSS中的ROC Curve对所得模型做了拟合效果判断。本例ROC曲线下面积为0．935，其95%可信区间为0．889～0．972，与预设无效模型的面积0．5比较，差异有统计学意义( P＜0．01)，表明当前回归模型预测的准确性高于假设的无效模型。见图1。

表1　单因素分析结果　例

表2　多因素分析结果

图1　模型拟合效果的ROC曲线

2．5模型预测某子宫颈癌患者，FIGO-2009临床分期为Ⅳ期、癌细胞低分化、伴有淋巴结转移，即X4 =1、X5 =3、X8 = 1，则其5年随访期死亡的概率为P = e 0．165 + ( 0．602×1) + ( 0．241×3) + ( 0．849×1) /1 +

e0．165 + ( 0．602×1) + ( 0．241×3) + ( 0．849×1) = e2．339/1 + e2．339 =91．2%。

3　讨论

子宫颈癌系妇科常见的恶性肿瘤，其主要临床表现为轻重不一的阴道接触性出血，或不规则流血，多数病人可伴有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭的阴道分泌液等［1］。近年来尽管阴道脱落细胞学检查的广泛应用提高了本病的早期检出率，使患者能早期得到治疗。但从本文研究的结果来看，患者5年死亡率依然较高( 29．03%)，其影响因素众多且互有交集。因此探讨子宫颈癌者死亡的独立危险因素，以便尽早采取积极有效的防控措施，将有助于提高患者5年生存率和远期的生存质量。

3．1临床分期与死亡的关系迄今针对子宫颈癌的临床分期主要使用国际妇产科联盟的FIGO-2009标准［1］。该标准将子宫颈癌分为Ⅰ～Ⅳ期，每一期又分为A、B两型。其中Ⅰ～Ⅱ期与Ⅲ～Ⅳ期的最大区别在于肿瘤已扩展到骨盆壁，甚至超过真骨盆范围，侵犯邻近的盆腔脏器如膀胱和(或)直肠粘膜，甚者向远处转移［5］。因此临床分期超过Ⅲ期或以上者多不主张再手术治疗，而宜采取放疗或化疗的保守治疗。但大量的临床实践表明子宫颈癌对放疗和化学药物治疗均不敏感，故Ⅲ期及以上者预后较差［6］。在本研究中，死亡组中Ⅲ～Ⅳ期的比列高达74．07%，与存活组比较差异有统计学意义(χ2=5．663，P =0．017)。在多因素分析中OR =0．382，其95%可信区间为0．285～0．513，P = 0．035，显示临床分期越高者，5年死亡率越高，与国内文献报道［5］基本一致。

3．2组织分化程度与死亡的关系尽管目前对低分化子宫颈癌代表恶性程度高的理论意见仍不统一，但大都公认组织学分级是影响子宫颈癌患者预后的重要因素［7］。子宫颈癌中有75%～80%为鳞状细胞浸润癌，而鳞癌病理类型较多的为低分化。此外国内有学者研究发现肿瘤细胞分化越低者其淋巴结转移率越高，相差可达2．552倍，同时提示组织分化程度低的病人常多合并有盆腔淋巴结的转移，即该类患者的远期生存预期值较差［8］。虽然也有报道认为组织学分化可以影响子宫颈癌的预后但并非子宫颈癌患者预后的独立危险因素［9］。但从本组资料来看，组织学分化因素对病人的远期生存率有较大影响，54例死亡患者中有多达33例为癌细胞低分化者，其5年期死亡的概率是存活组的4．24倍( 1/0．236)。

3．3淋巴转移与死亡的关系子宫颈癌的转移途径主要为直接蔓延和淋巴转移，其中以前者最为常见，以FIGO-2009Ⅲ期或以上的患者多见，此时癌灶可通过局部浸润，向邻近器官及组织扩散从而影响预后［10］。如前所述Ⅲ期及以上患者预后较差，其5年期生存率的概率仅为Ⅰ～Ⅱ期的38．2%。此外癌灶还可侵入淋巴管，形成瘤栓，随淋巴液进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散至其它脏器和组织［8］。从本次研究的结果来看，子宫颈癌患者淋巴转移与否与其远期生存率密切相关。54例死亡患者中有35例发生了淋巴结转移，其转移率与存活组比较，差异有统计学意义(χ2= 26．490，P =0．000)。多因素分析结果也显示，无淋巴转移的子宫颈癌患者与转移者相比，OR =0．119，即前者因癌细胞转移而使得其5年内死亡的可能性仅为后者的11．9%。

此外，从经验上讲子宫颈癌患者局部癌变组织的肌层浸润深度和癌瘤块的体积大小应该与病人的死亡有一定的相关性［11］，但经多因素分析被剔除而未成为危险因素，其原因尚不清楚，有待今后进一步深入研究。

综上，目前子宫颈癌患者5年期生存率依然不太理想。在当前医疗技术水平和医保政策的影响下，进一步提高本病早期的检出率，同时加强对高危患者尤其是癌瘤FIGO-2009Ⅲ期及以上、癌细胞低分化者以及伴有淋巴结转移者的精心治疗和护理，是提高本病5年生存率的有效方法。

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·论著·

收稿日期:( 2014－09－02)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．035

【中图分类号】R 737．35

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0569－03