腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术治疗急性胆囊炎的疗效比较

石恩富

腹腔镜胆囊切除术与传统开腹手术治疗急性胆囊炎的疗效比较

石恩富

【摘要】目的比较分析腹腔镜胆囊切除和传统开腹胆囊切除治疗急性胆囊炎的效果及优缺点。方法对2010年5月至2012年5月收治的30例急性胆囊炎患者根据本人意愿，分为腹腔镜( LC)手术组和开腹( OC)手术组，观察比较2组患者的手术时间、术后胃肠道功能恢复时间、止痛药用量、术后住院日。结果腹腔镜组18例中有16例成功完成LC( 93．3%)，2例由于胆囊三角解剖不清中转开腹( 6．7%) ;开腹手术组12例均痊愈出院。手术时间2组无明显差异( P＞0．05)，腹腔镜手术组患者术后胃肠道功能恢复时间、止痛药(强痛定)用量、术后住院日均明显少于开腹组( P＜0．05)。术后随访6～24个月，平均12个月，全组均无并发症及死亡病例。结论严格掌握手术时机，规范腹腔镜操技术，对急性胆囊炎患者行LC安全可靠。

【关键词】腹腔镜胆囊切除术LC;急性胆囊炎;疗效分析

作者单位: 064200河北省遵化市第二医院

腹腔镜下胆囊切除( LC)已经成为胆囊结石和良性胆囊疾病的首选治疗方法［1］。随着腹腔镜技术的完善、临床经验的积累和腹腔镜设备的更新，胆囊炎急性期已不再是LC的禁忌证［2］。我院自2010年5月至2012年5月对住院治疗的30例急性胆囊炎患者根据本人意愿，分为LC组和开腹胆囊切除( OC)手术组，探讨2种方法治疗急性胆囊炎的效果，报告如下。

1　资料与方法

1．1一般资料本组30例急性胆囊炎患者，女19例，男11例;年龄23～75岁，平均年龄48岁。本组患者术前病史、体征明确:右上腹痛向右肩背部放射及右上腹压痛，腹肌紧张，Murphy征阳性。腹痛时间＜24 h 7例，24～72 h 20例，＞72 h 3例。3例皮肤巩膜轻度黄染，12例有腹膜刺激征;白细胞计数( 11～16．5)×109/L;体温37．6～38．8℃，平均38．1℃。本组患者于术前行B超及CT检查均提示:胆囊增大、壁增厚或伴有胆囊内结石，胆囊壁2．0～4．0 mm 9例，4．1～4．9 mm 17例，≥5 mm 4例;胆总管直径＜1．0 mm 23例，胆总管直径≥1．0 mm 7例，经CT和超声检查所有患者胆总管内均无结石。由患者自主选择手术方式，LC组18例，OC组12例，2组一般资料具有均衡性。

1．2方法本组均在气管插管全身麻醉下进行手术。OC组:常规行右肋缘下斜切口进腹，顺逆结合切除胆囊，依术中情况留置引流管。LC组采用4孔法LC。插管前置胃肠减压，以免胃积气扩张。全麻插管后建立气腹，气腹压力12～14 mm Hg。取头低足高、左侧15°卧位，手术采用四孔法:在脐下做1．0～1．5 cm切口建立气腹，首先插入30°腹腔镜探查腹腔，评估胆囊炎症程度及与周围组织粘连的情况，然后在腔镜引导下于剑突下、右肋缘下锁骨中线处及腋前线处安置Trocar。在视野清晰的情况下薄层钝锐性分离结合，分别采用顺行、逆行或顺逆结合的方式切除胆囊。术毕腹腔冲洗，网膜孔常规放置1根引流管。

1．3观察项目分别记录2组患者的手术时间、术后止痛药用量、胃肠道功能恢复时间、住院时间。

1．4统计学分析计量资料以珋x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．12组临床资料观察比较2组患者均顺利完成手术，LC组18例中16例成功完成LC( 93．3%)，2例Calot’s三角广泛性粘连、分离困难者行中转开放手术。腹腔引流管一般于术后2～3 d拔出。2组手术时间差异无统计学意义( P＞0．05)，LC组患者术后止痛药用量、胃肠道功能恢复时间、住院时间均明显短于或低于OC组( P＜0．05)。见表1。

表1　2组临床资料观察结果　珋x±s

2．2并发症发生情况2组患者均痊愈出院，术后随访6～24个月，平均12个月，未发生胆漏、肠瘘、出血

及膈下感染等并发症。

3　讨论

急性胆囊炎是外科常见的急腹症之一，以外科手术为主要治疗手段。在LC的应用之初，急性胆囊炎被列为LC相对禁忌证。随着腹腔镜手术技巧的提高、经验的积累和腹腔镜器械的改进，急诊LC较开腹手术使患者受益更多，急性胆囊炎行LC逐渐被接受，并且逐渐成为首选术式［3］。术者的手术经验、胆囊炎病期及其伴随疾病，有无腹腔手术史、胆囊周围粘连、胆囊壁厚度是腹腔镜胆囊切除术的主要危险因素。

3．1加强围手术期的处理要仔细询问病史和查体，术前应力争对患者心肺肝肾以及血液等重要脏器的功能有比较全面的评价。积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，禁食，静脉营养支持，合理选用抗生素，对伴发疾病的处理是手术成功的重要环节。根据患者腹部体征、肝功能情况、胆总管有无结石等对手术难度及此次发病前保守治愈次数引起胆囊周围粘连情况进行判断。必要时请麻醉科、内科会诊，协助治疗。术后要及时发现和处理并发症，维护重要脏器的功能。

3．2手术时机的选择急性胆囊炎行LC的手术时机尚无统一标准。急性胆囊炎早期(＜72 h)，胆囊壁轻度水肿增厚，胆囊壁与周围组织虽有一定程度粘连，但粘连多不紧密，Calot三角结缔组织水肿疏松，在此时进行手术能够较为容易地进行镜下解剖和分离显露，胆囊管、肝总管及胆总管之间的关系较容易辨认，因此在72 h内行LC手术成功率高［4］。超过72 h纤维素渗出物增多，胆囊与周围组织纤维性粘连加重，或慢性胆囊炎手术前保守治愈次数多，病程长，胆囊周围粘连严重，胆囊三角区的结构紊乱，三管关系不易进行解剖、分离和辨认，手术难度增大，中转开腹率、术后并发症及住院时间等均相应增加。因此，我们认为急性胆囊炎能否行LC成功，关键取决于病理改变，在发病72 h内炎症改变较轻，手术是安全的，是手术的有利时机。另有少部分患者腹部炎症较轻，病程短，没有腹膜炎症状，尽管发病时间超过72 h，仍可顺利完成LC，本组3例属于此种情况。

3．3手术危险因素处理急性胆囊炎因其组织病理学改变，致使术中最难处理的是胆囊管和胆囊三角，因此要求LC手术者不仅要具备丰富的开腹胆囊切除、胆道探查手术经验，而且要有在腹腔镜下熟练处理肝门区胆系解剖及各种应变能力。

3．4手术要点LC手术成功的关键在于分离粘连、暴露胆囊和解剖胆囊三角，解剖胆囊三角的关键在于认清“三管一壶腹”。若胆囊体积过大影响视野或张力过大、牵拉困难，妨碍手术进展的，可先予胆囊减压。粘连是此类患者行LC的最大障碍，遵循由浅至深、从轻到重、由周围到中央的分离顺序，采用剪、撕、推、凝、夹等分离方法，以胆囊为中心，紧贴胆囊适度分离粘连，以满足手术为原则，显露胆囊及Calot三角，解剖显露胆囊三角时，要辨清胆总管、胆囊管等肝门部的解剖结构［5］。游离过程中遵循“宁伤肝脏及胆囊，不损伤胆管、肠管”的原则。不要求将胆囊动脉及胆囊管完全游离，但游离出胆囊管后尽量扒净周围脂肪组织，夹闭、切断胆囊管，胆管近端至少应上2枚钛夹。胆囊动脉常与但胆囊管粘连，胆囊动脉解剖困难者不必强行剥离，可将其与胆囊颈管一同夹闭离断。对胆囊管结石应尽量将结石推入胆囊，需注意避免将结石夹碎挤入胆总管。紧贴胆囊于肝床浆膜下游离胆囊，灵活应用逆行、顺逆结合方式完成手术。对Calot三角广泛性粘连及“冰冻样”改变者分离困难、无法判断胆囊管、胆总管、肝总管三者关系时应果断中转开放手术，避免反复尝试分离导致损伤［6］。本组2例因此而中转开腹。术后肝下及网膜孔附近常规放置引流管、保持引流管通畅是必要的，不仅可以引流渗血、渗液预防腹腔感染，而且有利于观察有无术后出血及胆漏，是保证术后顺利康复的重要措施。如无异常，术后2～3 d拔管。如出现胆漏等并发症则依据引流量及性状决定拔管时间。

3．5适时中转开腹急诊LC时应遵循安全第一的手术原则，我们认为遇以下情况应及时、果断中转开腹: ( 1)怀疑肿瘤及其他病变时; ( 2)镜下难以控制的动、静脉出血; ( 3)发现或疑有胆管、肠管损伤; ( 4)胆囊三角粘连严重难以分离、不能辨认正常解剖关系或解剖异常等。

综上所述，我们认为绝大多数急性胆囊炎只要正确掌握手术时机(＜72 h)，提高腹腔镜手术技巧，适度分离粘连，术中仔细解剖、辨清三管关系，对急性胆囊炎病例实施LC手术是安全可行的，值得在临床应用和推广。

参考文献

1蔡秀军，顾晓静，王一帆，等．冲吸钝性解剖法显露肝总管防止腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤．中华医学杂志，2007，87: 1425-1426．

2郭定炯，龚迪和，洪德飞，等．腹腔镜胆囊切除术在急性胆囊炎中的应用．中国微创外科杂志，2005，5: 288-289．

3叶世进．“四步法”腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊颈部结石嵌顿．中国微创外科杂志，2008，8: 153．

4黄知果，孙维佳，张阳德．急诊腹腔镜胆囊切除术中复杂情况处理的探讨．中国内镜杂志，2007，13: 353-355．

5陈建尧，徐卫星，胡德扬．冲吸钝性解剖法在急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中的应用．中国微创外科杂志，2010，10: 1019-1020．

6瑚红华．腹腔镜急性胆囊炎手术的时机与技巧．中国中西医结合外科杂志，2011，17: 196-197．

·论著·

收稿日期:( 2014－09－03)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．031

【中图分类号】R 657．41

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0561－02