右美托咪啶复合喉罩对冠心病患者行腹腔镜下直肠癌根治术中应激反应的影响

马晓静　白朝辉　朱建军　刘卫敬　李艳　宋铁鹰　杜萍　李霞

右美托咪啶复合喉罩对冠心病患者行腹腔镜下直肠癌根治术中应激反应的影响

马晓静白朝辉朱建军刘卫敬李艳宋铁鹰杜萍李霞

【摘要】目的探讨右美托咪啶复合喉罩对冠心病患者行腹腔镜下直肠癌根治术术中血流动力学和应激反应的影响。方法选择40例择期行腹腔镜下直肠癌根治术的冠心病患者，性别不限，ASAⅡ～Ⅲ级;年龄55～74岁。采用随机数字表法，将患者分成2组，每组20例。右美托咪啶组( D组)和对照组( C组)。D组给予右美托咪啶1 μg/kg静脉泵注15 min，随后按0．3 μg·kg－1·h－1继续泵注，C组按相同速度静脉泵注0．9%氯化钠溶液。常规麻醉诱导后置入喉罩，记录患者入室后( T0)、右美托咪啶负荷剂量泵注结束后1 min( T1)、置入喉罩后1 min( T2)、气腹后1 min( T3)、气腹后60 min( T4)及气腹结束患者平卧位后1 min( T5)各时点的BIS值及血流动力学指标( HR、MBP)，各时点取血样测定血气分析、去甲肾上腺素( NE)及肾上腺素( E)浓度，记录2组患者停药至清醒睁眼时间、拔除喉罩时间及不良反应。结果与C组比较，D组T1、T2、T3、T5时点HR明显降低( P＜0．05)，T2、T3时点MBP明显降低( P＜0．05) ; D组T2、T3、T4、T5时点去甲肾上腺素( NE)浓度明显降低( P＜0．05)，T4、T5时点肾上腺素( E)浓度均明显降低( P＜0．05)。C组苏醒期躁动发生率高于D组( P＜0．05)。结论右美托咪啶复合喉罩应用于冠心病患者行腹腔镜直肠癌根治术可以维持稳定的血流动力学，降低术中应激反应，不影响苏醒时间且术后不良反应少，更有利于患者的围术期安全。

【关键词】右美托咪啶;冠心病;腹腔镜;直肠癌;应激;喉面罩

作者单位: 050011河北省石家庄市第一医院麻醉科(马晓静、李艳、宋铁鹰)，手术室(杜萍) ;河北体育学院卫生所(白朝辉) ;河北省青龙满族自治县医院神经外科(朱建军) ;河北省栾城县中医院麻醉科(刘卫敬) ;河北省灵寿县医院麻醉科(李霞)

腹腔镜直肠癌根治术由于其创伤小、术后肠道功能恢复快、对肿瘤同样达到根治目的等优点，已经广泛用于外科手术中，但其二氧化碳气腹可以使腹内压增高、刺激腹膜及腹膜吸收二氧化碳可以加重应激反应，同时手术体位的变化也可造成血流动力学剧烈波动和机体应激的变化。对冠心病患者来说，这种应激反应的变化使麻醉的风险性明显提高。右美托咪啶是一种高选择性α2受体激动药，有镇静、镇痛和降低中枢交感活性的作用，对机体应激具有一定的调控作用。喉罩因其操作简便，无需使用喉镜暴露声门，刺激性小等优点已经广泛应用于临床。本研究拟探讨冠心病患者行腹腔镜直肠癌根治术使用右美托咪啶复合喉罩对术中血流动力学及应激反应的影响，为临床应用提供参考。

1　资料与方法

1．1一般资料选择拟行择期腹腔镜直肠癌手术的冠心病患者40例，ASAⅡ～Ⅲ级，采用随机数字表法，将患者分成2组，每组20例。右美托咪啶组( D组)和对照组( C组)。冠心病的诊断依据WHO缺血性心脏病的诊断和命名标准，所有患者左室射血分数均在正常范围内，无明显心力衰竭、严重心律失常等，无酸碱及电解质紊乱，无肝、肾功能异常，无呼吸系统及内分泌系统疾病，近期未服用单胺氧化酶抑制药物，无嗜酒、滥用药物等不良嗜好。所有患者均经内科治疗，心血管系统疾病病情稳定。

1．2方法所有患者麻醉前均未用任何药物。入手术室后开放上肢静脉通路，常规监测SBP、DBP、HR、ECG、SpO2，局麻下行桡动脉穿刺监测有创动脉血压，行右颈内静脉穿刺监测中心静脉压，连接脑电双频指数监护仪监测BIS值。D组静脉泵注右美托咪啶1 μg/kg，持续15 min后继续泵注右美托咪啶0．3 μg·kg－1·h－1，C组静脉泵注等量0．9%氯化钠溶液。麻醉诱导采用咪达唑仑0．04 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、罗库溴铵0．6 mg/kg、依托咪酯0．2 mg/kg。置入喉罩，连接呼吸机。术中麻醉维持采用靶控输注异丙酚(血浆靶浓度2～4 μg/ml)、瑞芬太尼(血浆靶浓度3～5μg/ml)，间断静脉追加顺式阿曲库铵维持肌肉松弛，根据BIS值调节异丙酚及瑞芬太尼的血浆靶浓度使BIS值维持在40～50。手术开始后调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压35～45 mm Hg。若BIS值在正常范围，术中血压SBP＞160 mm Hg或超过术前基础水平20%，给予硝酸甘油50～100 μg处理，

必要时重复;若SBP＜90 mm Hg或低于术前基础水平20%，给予麻黄素5 mg处理，必要时重复;若心率小于50次/min，给予阿托品0．3 mg，必要时重复;若心率大于100次/min，给予艾司洛尔10 mg，必要时重复。气腹结束，患者平卧位后停止泵注右美托咪啶，麻醉维持药物使用至手术结束。手术体位均采用头低足高位(倾斜角度20°) +截石位。术中维持气腹压力在11～13 mm Hg。

1．3观察指标记录患者入室后( T0)、右美托咪定负荷剂量泵注后1min( T1)、置入喉罩后1 min( T2)、气腹体位后1 min( T3)、60 min( T4)及气腹结束患者平卧位后1 min( T5)的血流动力学参数。各个时间点采集桡动脉血7 ml行血气分析后，剩余血样经高速离心取血浆－40℃保存备用，采用高效液相色谱分析法测定血浆去甲肾上腺素( norepinephrine，NE)及肾上腺素( epinephrine，E)浓度。记录停麻醉药至患者清醒睁眼时间、拔除喉罩时间，记录2组患者苏醒期不良反应的发生情况。躁动程度评价标准，轻度:在强刺激下发生躁动，如吸痰等，一旦刺激停止，躁动即停止;中度:无刺激情况下即发生躁动，但无需制动;重度:不自主运动，需药物和物理方法制动。

1．4统计学分析应用SPSS 17．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，采用独立样本t检验，组内比较采用重复测量方差分析，计数资料采用χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1一般资料比较2组患者年龄、体重、性别构成比、ASA分级及手术时间比较差异无统计学意义( P ＞0．05)。见表1。

表1　2组患者一般资料比较　n =20

2．22组患者各时点血流动力学变化与C组比较，D组T1、T2、T3、T5时点HR明显降低( P＜0．05)，T2、T3时点MBP明显降低( P＜0．05)。见表2。

表2　2组患者各时点血流动力学变化　n =20，珋x±s

2．32组患者术中应激指标比较与C组相比，D组T2、T3、T4、T5时点NE浓度明显降低( P＜0．05)，T4、 T5时点E浓度均明显降低( P＜0．05)。见表3。

表3　2组患者术中应激指标的比较　n =20，珋x±s

2．4 2组患者苏醒期间情况及不良反应比较2组患者手术结束至苏醒睁眼时间和拔除喉罩时间比较差异无统计学意义，D组中、重度躁动发生率明显低于C组( P＜0．05)，2组的恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义( P＞0．05)。见表4。

表4　2组患者苏醒期间情况及不良反应比较　n =20

3　讨论

当今冠心病患者日益增多，接受手术的的冠心病患者也明显增加。冠心病患者心肌耗氧量高，围术期血流动力学的剧烈波动容易增加患者的心脏负担，加重心肌缺血，易造成严重后果。

右美托咪啶是一种高选择性的α2受体激动剂，具有镇静催眠抗焦虑，镇痛，抑制交感神经，减少儿茶酚胺的释放等作用，且无呼吸抑制作用，能抑制应激反应、维持血流动力学稳定［1］。有研究显示，右美托咪啶能有效降低气管插管期间血流动力学的变化［2］。喉罩做为一种通气方式，因其不需要置入气管，置入时不需要使用喉镜刺激声门，具有操作简便，对声门及气管粘膜刺激小，不会损伤声带和气管，术后并发症减少等优点。喉罩与气管插管相比，均能维持稳定的通气，且置入方便，不易引起明显的心血管反应，可安全用于冠心病患者的腹腔镜手术［3，4］。本研究通过对行腹腔镜直肠癌根治术的冠心病患者静脉泵注右美托咪啶复合喉罩，发现其能降低手术应激，减少去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，降低术后躁动的发生率，且不影响患者苏醒及拔除喉罩的时间。

腹腔镜手术时二氧化碳气腹及二氧化碳经腹膜吸收和手术体位的变化均造成血流动力学剧烈波动和机体应激的变化［5］，应激主要以血中去甲肾上腺素和肾上腺素的浓度升高为主。本研究结果显示，与C组相比，D组T2、T3、T4、T5时点NE浓度明显降低( P＜0．05)，T4、T5时点E浓度均明显降低( P＜0．05)。说明腹腔镜直肠癌根治术患者围术期应用右美托咪啶

可减少去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，具有抑制机体应激的作用。其机制可能是右美托咪啶激动脑干脑桥蓝斑核的α2肾上腺素能受体，降低脑内去甲肾上腺素活性，抑制交感神经末梢释放去甲肾上腺素。

腹腔镜气腹是腹腔镜直肠癌根治术中刺激较强的操作，可引起血流动力学的剧烈波动。但与C组相比，D组T1、T2、T3、T5时点HR明显降低( P＜0．05)，T2、T3时点MBP明显降低( P＜0．05)。说明应用右美托咪啶者的血流动力学更加平稳。

D组苏醒期的睁眼时间和拔管时间与C组无明显差异，但D组苏醒期躁动的发生率明显低于C组，说明右美托咪啶持续泵注有利于预防苏醒期的躁动，但并不延长苏醒和拔管时间，不加重其他不良反应的发生。

综上所述，右美托咪啶复合喉罩应用于冠心病患者行腹腔镜直肠癌根治术可以维持稳定的血流动力学，减少血中去甲肾上腺素和肾上腺素的释放，降低术中伤害性刺激的应激反应，减少术后躁动的发生率且不影响苏醒时间，更有利于患者的围术期安全。

参考文献

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·论著·

收稿日期:( 2014－09－23)

通讯作者:宋铁鹰，050011河北省石家庄市第一医院麻醉科; E-mail: song84989@ aliyun．com

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．024

【中图分类号】R 735．37

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0544－03