不同手术方案治疗退变性腰椎管狭窄症患者的疗效对比

何健

不同手术方案治疗退变性腰椎管狭窄症患者的疗效对比

何健

【摘要】目的研究比较不同的手术方案治疗退变性腰椎管狭窄症的疗效。方法应用前瞻性队列研究。选取2011年1月至2012年1月间入院诊治的退变性腰椎狭窄患者70例，根据其手术方法分为试验组(应用棘突劈开、单侧进入双侧减压的术式)和对照组(应用腰椎椎板切除、椎管减压术)，每组35例。术后3 d测定2组患者的血肌酸激酶，观察并比较2组患者手术前后的疼痛情况。所有患者均术后随访6～24个月，术后6个月应用CT扫描评价2组患者的棘突愈合情况，并对比术前与最后1次随访时多裂肌面积，并计算多裂肌萎缩率。结果试验组术中失血量( 55．8±10．9) ml，对照组为( 73．3±10．4) ml;试验组手术时间为( 59±22) min，对照组为( 65±13) min。术后3 d试验组CPK值为( 124±13．2) U/L，对照组为( 232±21．5) U/L。末次随访试验组腰痛评分( 1．0±0．6)分，对照组为( 2．6± 0．8)分。试验组劈开的棘突均全部愈合。术前2组患者的多裂肌面积无显著差异，术后两组患者多裂肌面积均有一定程度的萎缩。其中试验组多裂肌面积为( 5．4±1．0) cm2，对照组为( 5．1±1．2) cm2;试验组萎缩率为( 6．4±1．1) %，对照组为( 15．7±2．9) %。结论退变性腰椎管狭窄患者应用棘突劈开、单侧进入双侧减压的手术方式，可有效改善术后腰痛;术后棘突愈合情况良好;且多裂肌萎缩轻微，对多裂肌在椎板的附着点有良好的保护作用。

【关键词】退变性腰椎管狭窄;减压术;椎板切除术;疗效对比

作者单位: 533000广西壮族自治区百色市右江区人民医院

腰椎管狭窄是指由于各种原因引起椎管个径线缩短，导致脊髓、硬膜囊、神经根收到压迫，进而导致其所控制的神经发生障碍［1］。腰椎管狭窄是导致中老年人腰腿痛的重要病因。腰椎管狭窄是骨科的多发病与常见病，其可分为先天性的腰椎管狭窄与脊柱退行性病变。脊柱退行性腰椎管狭窄发病原因多是由于年龄的增加［2］，椎间盘逐渐退化，进而发生韧带增生、椎体与小关节的增生肥大，缩小椎管内的有效容积，导致椎管内马尾与神经根收到压迫，引起腰腿痛等症状。一些症状较轻的患者可通过理疗、锻炼、热疗、针灸、按摩等短期内缓解疼痛症状，手术是治疗退变性腰椎管狭窄的根本方法。本文就不同的手术方案治疗退变性腰椎管狭窄的疗效，具体分析如下。

1　资料与方法

1．1一般资料应用前瞻性队列研究。选取2011年1月至2012年1月间入院诊治的退变性腰椎狭窄患者70例。入组标准:所有患者均符合诊断标准并经影像学确诊为退变性腰椎管狭窄症或椎管狭窄合并腰椎间盘突出症;所有患者均签署知情同意书。排除标准:单纯腰椎间盘突出但无腰椎狭窄者;合并腰椎退变性滑脱或腰椎不稳者;合并腰椎手术史;合并其他脊柱节段、脑部、脊髓、中枢或周围神经病变者;合并重症心血管病变;合并下肢血管性病变等影响疗效评价的疾病;患者因智力或精神障碍无法配合完成此次研究者。根据手术方法将70例患者分为试验组(应用棘突劈开、单侧进入双侧减压的术式)和对照组(应用腰椎椎板切除、椎管减压术)，每组35例。2组患者的一般资料具有可比性。见表1。

表1　2组患者一般资料对比　n =35，例( %)

1．2手术方法

1．2．1试验组:全麻成功后，患者取俯卧位。常规消毒铺巾，经透视定位后，将10G针头插入病变节段棘突用以标记。以病变节段为中心的后正中做切口，并依次切开皮肤、筋膜等，锐刀纵行切开棘上韧带，保证棘突尾部完全显露［3］。从棘突正中用磨钻(直径2 mm)纵行切开至棘突基底部( 2 cm深)。单节段病变，仅劈开病变节段上位棘突即可。多节段病变，需劈开病变节段尚未2～3个棘突。棘突劈开后，顺沿棘突上下缘与棘间韧带纵行切开。棘突根部劈开后，用磨

钻或弯骨刀向一侧打断棘突，将附着于椎板的软组织钝性剥离，安装微创拉钩，牵开术侧棘突及其附着的多裂肌，充分暴露病变节段椎板。切断病变节段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3［4］。应用椎板咬骨钳、髓核钳、骨刀逐步去除增生肥厚的黄韧带，潜行扩大侧隐窝，将突出的腰椎间盘切除。一侧减压完毕，对侧椎间盘同样行黄韧带去除、侧隐窝潜行扩大，突出椎间盘切除处理。减压后探查硬膜脉动良好、神经根松弛，则减压完毕。

1．2．2对照组:患者全麻后取俯卧位，常规消毒铺巾后，以病变节段为中心的后正中做切口，依次切开皮肤后充分暴露病变节段椎板。切断病变节段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。应用椎板咬骨钳、髓核钳、骨刀逐步去除增生肥厚的黄韧带，潜行扩大侧隐窝，将突出的腰椎间盘切除。探查硬膜脉动良好、神经根松弛，则减压完毕。

减压完毕后，2组患者均将伤口用0．9%氯化钠溶液彻底冲洗干净后，用磨钻在劈开的棘突骨块中央打孔，并用10G丝线缝合，放置引流管，缝合棘上韧带、逐层关闭切口。术后3～5 d根据患者情况佩戴硬质腰围坐起或下地行走［5］。

1．3观察指标观察2组患者的术中失血量与手术时间。术后3 d测定2组患者的血肌酸激酶( CPK)，评估肌肉损伤程度。观察并比较2组患者手术前后的疼痛情况。应用日本矫形外科学会( JOA)腰痛评分(满分29分)评价手术前后腰痛［6］，并计算JOA改善率( JOA改善率=［(术后JOA评分－术前JOA评分) / ( 29－术前JOA评分)］×100%)。同时应用视觉模拟评分( VAS)由患者主观评价手术前后的疼痛情况［7］，评分范围从0～10分，分数越高提示疼痛程度越重。

所有患者均术后随访6～24个月，术后6个月应用CT扫描评价2组患者的棘突愈合情况，如劈开棘突间无骨折线，或骨折线模糊，有连续骨痂通过则认为愈合。并对比术前与最后一次随访时多裂肌面积(两组患者均仅测量L4～5节段)，计算多裂肌萎缩比(萎缩比=［(术前MR面积－术后MR面积) /术前MR面积×100%)］，萎缩比越高提示多裂肌萎缩程度越显著。1．4统计学分析应用SPSS 16．0统计软件，计量资料以珋x±s表示，采用t检验，计数数据采用χ2检验，并应用Logistic回归分析，P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

2．1手术指标试验组术中失血量( 55．8±10．9) ml，对照组为( 73．3±10．4) ml;试验组手术时间为( 59 ±22) min，对照组为( 65±13) min; 2组患者差异无统计学意义( P＞0．05)。术后3 d试验组CPK值为( 124±13．2) U/L，对照组为( 232±21．5) U/L，2组差异有统计学意义( P＜0．05)。见表2。

表2　2组患者手术指标比较　n =35，珋x±s

2．2疼痛观察2组患者术前JOA评分、腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分差异无统计学意义( P＞0．05) ;末次随访中，2组患者在JOA评分、下肢痛VAS评分以及JOA改善率方面差异无统计学意义( P＞0．05)，但与术前相比均有一定程度的改善;末次随访试验组腰痛评分( 1．0±0．6)分，对照组为( 2．6±0．8)分，2组差异有统计学意义( P＜0．05)。见表3。

表3　2组患者手术前后疼痛比较　n =35，珋x±s

2．3术后随访与棘突愈合所有患者获得6～24个月的有效随访，其中试验组平均随访时间为( 17．8± 3．6)个月，对照组为( 18．0±3．5)个月。试验组劈开的棘突均全部愈合。

2．4多裂肌萎缩术前2组患者的多裂肌面积无显著差异( P＞0．05)，术后2组患者多裂肌面积均有一定程度的萎缩。其中试验组多裂肌面积为( 5．4± 1．0) cm2，对照组为( 5．1±1．2) cm2;试验组萎缩率为( 6．4±1．1) %，对照组为( 15．7±2．9) %，2组差异有统计学意义( P＜0．05)。见表4。

表4　2组患者多裂肌面积与萎缩情况　n =35，珋x±s

3　讨论

退变性腰椎管狭窄是常见的脊柱退行性疾病，并且随着发病率与年龄增长成正比。腰椎管狭窄最显著的症就是长期腰骶部疼痛、下肢疼痛，双下肢渐进性无力。患者因疼痛导致生活质量持续下降，且经保守治疗无效后，多会选择手术治疗。

3．1不同术式治疗退变性腰椎管狭窄的疗效对比研究发现，在治疗腰椎管狭窄中，无论应用哪种显露方式与棘突重建方式，都将造成多裂肌不同程度的萎缩。且与椎板切除、椎板截骨再植、单侧进入棘突切断等术式相比，棘突劈开对多裂肌的萎缩的影响最为轻微［8］。因棘突劈开较之上述术式，有效减少了肌肉玻璃范围，对棘突上肌肉的附着点有显著的保护作用。同时棘突劈开基本不损伤及神经后支，对棘突肉块对肌肉牵开始牵开器对椎旁肌的压力有一定的缓冲作用。

本次研究中，术后3 d试验组CPK值为( 124± 13．2) U/L，对照组为( 232±21．5) U/L;术后两组患者多裂肌面积均有一定程度的萎缩，其中试验组多裂肌面积为( 5．4±1．0) cm2，对照组为( 5．1±1．2) cm2;试验组萎缩率为( 6．4±1．1) %，对照组为( 15．7± 2．9) %。提示术后2组患者肌肉均受到损伤且多裂肌均发生了萎缩，但试验组肌肉受损与多裂肌萎缩程度显著较低，说明棘突劈开、单侧进入双侧减压有效减少了骨切除范围及对多裂肌的侵扰。同时，末次随访试验组腰痛评分( 1．0±0．6)分，对照组为( 2．6±0．8)分，2组患者在JOA评分、下肢痛VAS评分与术前相比均有一定程度的改善。提示棘突劈开可有效减少术后腰痛的发生率。

此外，本研究中试验组与对照组在术中出血量与手术时间方面无显著差异，且术后均需要佩戴影展腰围坐起或下地行走。因此长期卧床的的退变性腰椎管狭窄等对照组的禁忌症，不宜应用试验组术式。

3．2棘突劈开、单侧进入双侧减压手术注意事项

3．2．1棘突劈开、重建:棘突劈开与重建应选择适合直径的磨钻头，一般选择2 mm。钻头过大容易导致劈开的棘突块过薄或造成对侧半棘突根部断裂。考虑到骨刀劈开角度需谨慎且应注意出血，建议棘突劈开时，首先在棘突中央处开槽至棘突根部。根据术前腰椎管狭窄患者的影像学资料，确定棘突劈开的深度。为保护椎旁肌，应在棘突根部截断。应用骨蜡防止骨面渗血［9］，注意在缝合棘突前去除。为防止棘突根部骨块愈合不良，应在缝合棘突时，尽量将在骨块中央位置打孔。注意在缝合棘突的同时，将棘上韧带缝合，用以维持棘突骨块间的稳定。

3．2．2其他注意事项:棘突劈开范围的选择中，L3～4或L4～5单节段手术中，仅需劈开L3或L4即可充分暴露狭窄节段［10］;双节段或以上手术时，建议切断病变节段下位椎板的上1/3及上位椎板的下2/3。

棘突重建中应用锐刀纵向切开病变节段的棘间韧带，并向一侧牵拉即可显露椎板;对侧减压时，不必过多的切除棘突根部;减压完成后，用10-0丝线缝合被劈开的棘突与棘上韧带，可降低手术操作难度，缩短手术时间并减少术中出血量，有利于术者高效块速的完成手术。同时注意手术中小心操作，以免刮伤硬脊膜与神经根。

综上所述，退变性腰椎管狭窄患者应用棘突劈开、单侧进入双侧减压的手术方式，可有效改善术后腰痛;术后棘突愈合情况良好;且多裂肌萎缩轻微，对多裂肌在椎板的附着点有良好的保护作用。

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·论著·

收稿日期:( 2014－09－26)

doi:10．3969/j．issn．1002－7386．2015．04．022

【中图分类号】R 681．533．2

【文献标识码】A

【文章编号】1002－7386( 2015) 04－0539－03