疏肝健脾活血方加减联合抗病毒治疗代偿期乙型肝炎肝硬化临床研究

孟召湖

(河北省滦平县医院，河北 滦平 068250)

肝硬化为临床常见慢性肝病，可由多种诱因引起，主要病理特征为弥漫性纤维化和假小叶形成，乙型肝炎病毒感染为最常见的病因［1］。乙型肝炎肝硬化是临床常见病、多发病、疑难病，治疗效果不理想，笔者以疏肝健脾活血方加减联合抗病毒治疗代偿期乙型肝炎肝硬化，疗效满意。

1 资料与方法

1.1 诊断标准

1.1.1 乙型肝炎肝硬化诊断标准:参照2010年修订版《慢性乙型肝炎防治指南》制定［2］:①既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性(6个月以上)，实验室检查HBsAg和/或HBV DNA阳性;②有影像学检查支持(B超提示肝回声增强;或门静脉直径≥14mm;或脾静脉直径≥9mm;CT显示肝裂扩大，肝外缘隆起;③实验室检查指标支持:肝功能异常，肝纤维化指标至少2项或2项以上异常者;④临床表现:黄疸明显，胁痛、腹胀，消化异常，肝掌、肝脾肿大等。

1.1.2 纳入标准:①符合乙型肝炎肝硬化诊断标准;②年龄在18岁至65岁;③child-pugh分级评分属于A级;④不在排除之列者。

1.1.3 排除标准:①不符合诊断标准者;②年龄不在入选范围内;③合并有心血管、肾、造血系统等严重原发疾病需要同时服药者及行为异常或有精神疾病患者;④孕妇、哺乳期妇女以及对本治疗方案中药物过敏者;⑤child-pugh分级评分属于B、C级;⑥有乙肝病毒以外原因引起肝硬化者。

1.2 一般资料:以纳入顺序拆阅随机信件的方法，将观察病例110例(2011年6月至2014年6月的门诊患者)随机分入观察组(53例)和对照组(57例)。观察组男 34 例，女 19 例;年龄(45.61±9.22)岁;病程(4.90±1.18)年;对照组男 36 例，女 21 例;年龄(44.23±8.04)岁;病程(5.21±0.55)年;两组患者性别、年龄、病程、症状体征总积分、ALT、ALB、TBiL、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C及child-pugh分级评分比较，P值均＞0.05，具有可比性。

1.3 用药方法:对照组:阿德福韦酯片(葛兰素史克有限公司)，10mg/次，1次/日。患者教育:①宜低盐、易消化、产气少食物，避免过于辛辣粗糙食物;②严格禁酒;③避免重体力活动高强度运动锻炼;④注意避免感染。根据需要调整电解质和酸碱平衡紊乱，并发感染者根据患者情况选用抗生素，再根据药敏实验结果调整用药。观察组:在对照组基础上，给与疏肝健脾活血方加减治疗。基础方药物组成:柴胡15g，白芍15g，郁金15g，陈皮 10g，醋鳖甲 15g，炒苍术15g，炒白术 15g，炙黄芪50g，茯苓30g，土鳖虫10g，川芎20g。加减法:胁肋胀痛明显者，加川楝子10g、延胡索10g;面唇青紫者加丹参20g，三七粉15g;口干潮热盗汗者去柴胡、苍术、白术、土鳖虫、川芎，加生麦芽50g、西洋参10g、玄参30g、赤芍20g，丹参30g;肝脾大者加合欢皮、白蒺藜各30g;腹胀者加鸡屎藤30g、桔梗10g、枳壳10g;畏寒肢凉者加制附片、肉桂、干姜各15g;黄疸明显者加大黄10g、茵陈15g、蒲公英20g。药物制备与服法:自我院中药房购药并代煎，每剂煎为6袋，每日3次，每次1袋饭后1h口服。两组治疗6月为1疗程，疗程结束后观察并统计疗效。

1.4 观察指标:观察并记录两组患者的临床症状、体征变化并计算积分;观察两组总体疗效;HBV DNA、HbeAg、HbsAg 阴转率;肝功能指标 ALT、ALB、TBiL;血清肝纤维化指标HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C;肝脾影像学改变:门静脉直径、脾静脉直径、脾厚;安全性指标:每月检测一次血、尿常规及肾功能，随时观察并记录不良反应发生情况。

1.5 疗效判定标准:参照2002年5月第1版《中药新药临床研究指导原则(试行)》［3］。①显效:治疗后肝炎相关症状以及体征消失，并稳定6个月者:②有效:肝炎相关症状或者体征分级减少1级以上，并稳定3个月者:③无效:不符合上述者。

1.6 统计方法:采用SPSS21.0统计软件处理，计数资料采用卡方检验，连续型变量服从正态分布，采用(±s)，组间比较，采用独立样本t检验，组内比较，采用配对t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 总体疗效比较:观察组总有效率77.36(41/53)高于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.41，P=0.011)，显效率两组相比，观察组高于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.613，P=0.032)。见表 1。

表1n(%)

2.2 两组治疗后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg阴转率比较:两组治疗后 HBV DNA、HbeAg、HbsAg阴转率比较，P均大于0.05，差异无统计学意义。

表2n(%)

2.3 两组治疗前后肝功能比较:组间比较，两组治疗前 ALT、ALB、TBiL 比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后 TBiL两组比较，差异无统计学意义(P=0.389)，但观察组的ALT显著低于对照组的ALT(P=0.001)，观察组的ALB显著高于对照组的 ALB(P＜0.01)。同组比较，ALT、ALB、TBiL治疗前后比较差异显著(P＜0.01);见表 3。

2.4 两组治疗前后血清肝纤维化指标比较:组间比较，两组治疗前HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C比较无统计学意义(P＞0.05)，治疗后两组比较，观察组低于对照组，差异显著(P＜0.05)。同组比较，治疗前、后比较差异显著(P＜0.01)。见表 4。

表3(±s)

表3(±s)

与对照组比较，*P＜0.01;与治疗前比较，☆P＜0.01

组别 例数 时间 ALT(U/L) ALB(g/L) TBiL(μmoL/L)观察组 53 治疗前 103.27±31.73 33.36±6.21 25.33±10.18治疗后 43.58±11.40＊☆ 41.23±4.89＊☆ 15.82±4.14☆对照组 57 治疗前 97.84±39.53 31.68±5.93 24.57±9.98治疗后 50.24±10.02☆ 36.60±4.32☆ 16.70±6.23☆

表4(ng/mL，±s)

表4(ng/mL，±s)

☆与对照组比较，*P＜0.05;与治疗前比较，☆P＜0.01

组别 例数 时间 HA LN PC-Ⅲ Ⅳ-C观察组 53 治疗前 458.66±91.21 223.54±54.09 185.28±71.32 286.08±82.74治疗后 241.15±56.35＊☆ 104.36±12.54＊☆ 126.13±56.71＊☆ 169.46±52.89＊☆对照组 57 治疗前 467.34±93.36 248.91±61.30 190.59±69.23 307.11±78.34治疗后 387.78±89.29☆ 183.17±17.55☆ 149.32±61.77☆ 210.45±60.13

2.5 两组治疗前后肝脾影像学改变比较:组间比较，两组治疗前门静脉直径、脾静脉直径、脾厚比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后，门静脉直径、脾静脉直径、脾厚观察组低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.01)。同组比较，观察组门静脉直径、脾静脉直径、脾厚降低明显，差异显著(P＜0.01);对照组降低不明显(P＞0.05)。见表 5。

表5(mm，±s)

表5(mm，±s)

与对照组比较，*P＜0.01;与治疗前比较，☆P＜0.01

组别 例数 时间 门静脉直径 脾静脉直径 脾厚观察组 53 治疗前 14.61±1.72 10.26±1.41 45.39±7.41治疗后 10.10±1.59＊☆ 8.06±1.28＊☆ 38.66±6.12＊☆对照组 57 治疗前 14.58±1.77 10.31±1.73 48.71±6.54治疗后 14.19±1.60 9.87±1.46 47.38±7.29

2.6 安全性观察:治疗期间，两组患者均未出现血、尿常规及肾功能异常变化，未出现不良反应。

3 讨 论

肝硬化主要特点为肝组织纤维化病变，形成异常结节(假小叶)，临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常有大量腹水形成。目前对代偿期乙肝肝硬化的治疗，主要以抗病毒、保肝或改善肝功能为手段，旨在延缓肝功能失代偿、预防肝细胞癌。

慢性乙型肝炎，属于中医“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等范畴，分析其病位在肝，涉及脾胃与全身气血，虚实夹杂，病情迁延，其核心病机在于肝郁脾虚［4］。肝硬化属于中医“胁痛”、“积聚”、“癥积”、“鼓胀”范畴。归纳其病因主要是湿热、酒、虫、瘀、毒，病机为湿热瘀毒久酿、肝脾不调、脾失健运、气滞血瘀、瘀血痰凝阻络，病理性质为气滞、血瘀、水湿、毒瘀，总属“本虚标实”［5］。乙肝肝硬化，治疗则应以疏肝健脾活血为大法，则气滞得疏，脾得健运，痰瘀水湿皆可因之而解。疏肝健脾活血方乃笔者经验方，自《局方》逍遥散中变化而来，逍遥散的药理研究证实本方有明显的保肝作用，基础方中，柴胡、白芍、郁金、陈皮疏肝解郁行气，苍术、茯苓、白术、炙黄芪健运脾土，土鳖虫、川芎活血破结合鳖甲软坚散结又能消癥去积，全方疏肝健脾活血兼顾，而以健运脾土为主，标本同治，可普遍适用于临床各证型。尤其值得一提的是，本方偏于温燥，在治疗肝肾阴虚患者时，需减去柴胡换为生麦芽条达肝气又能健脾消食，川芎、土鳖虫换为赤芍、丹参，减去白术、苍术换为西洋参、玄参，西洋参既可益气健脾，又能益气养阴，与玄参共凑补阴之功，如此本方即无温燥之弊。

本观察中，联合了疏肝健脾活血方后，显效率明显提升，分析主要是因为本观察疗效判定标准以症状体征的缓解为主要依据，而本方在去除肝脾原因而出现的如、纳差、腹胀等消化系统症状方面较之抗病毒药物更为迅捷且有针对性。两组阴转率比较无差异，说明阴转率的疗效主要取决于抗病毒药物。在ALT、ALB、HA、LN、PC-Ⅲ、Ⅳ-C、门静脉直径、脾静脉直径、脾厚的观察中，观察组的疗效都优于对照组，说明疏肝健脾活血方在肝功能的改善、抗肝纤维化、消除肝脾肿大方面具有理想的效果。两组患者均未出现不良反应，对照组疗程结束并未发现阿德福韦酯潜在的肾毒性表现，可能因治疗时间短，且患者处于肝硬化代偿期，一般情况相对较好有关。

［1］ 葛均波，徐永建.内科学［M］.第8版.北京:人民卫生出版社，2013.419.

［2］ 中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(2010年版)［J］.中华肝病学杂志，2011，19(1):15.

［3］ 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)［M］.北京:中国医药科技出版社，2002.151.

［4］ 宁建平，崔志文.疏肝健脾活血汤治疗慢性乙型肝炎80例［J］.陕西中医，2008，29(9):1185.

［5］ 刘瑶，吴同玉.中医治疗乙肝肝硬化的研究近况［J］.浙江中医药大学学报，2013，37(6):824.