综合干预康复治疗先天性肌性斜颈疗效研究



综合干预康复治疗先天性肌性斜颈疗效研究

首都医科大学附属北京儿童医院康复科齐熙堃马建强吕忠礼(北京 100045)

提要目的：研究观察手法按摩配合矫形器对先天性肌性斜颈患儿治疗的疗效影响。方法：观察组应用手法按摩配合矫形器治疗，对照组单独应用手法治疗，不配合应用矫形器。结果：对于不同年龄特征，观察组效果优于对照组(P<0.05)；观察组治愈率92.4%，对照组治愈率83.0%。结论：手法按摩配合矫形器综合干预康复治疗效果明显，且年龄越小、疗程越长、配合应用矫形器综合干预，愈后越好。

关键词先天性肌性斜颈；手法按摩；伤筋；筋缩；蜡疗热敷；斜颈矫形枕；矫正托；综合干预

小儿肌性斜颈，又称小儿先天性胸锁乳突肌挛缩性斜颈，是一种儿科多发病、常见病，主要是患侧胸锁乳突肌挛缩，颈部肌肉僵硬，头倾向肌肉挛缩的一侧，下颌转向对侧，逐步丧失转头和侧头功能，久之可致面部畸形。目前有许多说法，多认为由于怀孕时期胎位不正或新生儿难产等原因，造成了胎儿或婴幼儿单侧胸锁乳突肌缺血性损伤，损伤组织发生纤维病变，进而挛缩、黏连致一侧胸锁乳突肌缩短，从而引起颈部活动障碍，导致头颈侧斜。[1]也有说法认为：肌性斜颈的病理变化不是一个简单的纤维化过程，而与细胞分化有关。有病理学研究证实，在胸锁乳突肌增生的间质中，有肌母细胞存在，肌成纤维细胞与该肌纤维化有关，在后期的病理变化中起了重要作用。[2]但确切的病因及发病机理有待进一步研究。本病早期没有骨性改变，病久可出现颈椎发育异常，并引起胸廓受累。中医学认为此证属“伤筋”“筋缩”范畴，由于气血运行不畅，气滞血瘀，脉络不通，筋肉失于濡养引起。笔者于2012年9月至2015年6月应用手法按摩配合矫形器综合干预康复治疗与手法按摩对照观察，疗效显著，现将研究结果分析如下。

1资料与方法

1.1病例选择本次研究378例病例均为我院康复科按摩门诊患者，男174例，女204例；患侧胸锁乳突肌有包块263例，肌肉条索样增粗无包块115例；患儿年龄最小者18天，最大10个月，1个月以内57例，1～2个月132例，2～3个月62例，3～6个月92例，6～10个月35例。随机分为观察组(278例)与对照组(100例)，两组的病情状况、分类与年龄等情况，经统计学分析差异无>显著性(P>0.05),具有可比性。

1.2诊断依据所选病例均参照《实用小儿外科学》确诊，[3]符合先天性肌性斜颈诊断标准。患儿出生后2周左右，发现颈部一侧胸锁乳突肌处出现椭圆形肿块，其方向与胸锁乳突肌一致，质硬，无压痛，可活动，无波动感，边界清楚，或一侧胸锁乳突肌紧张挛缩，表现为条索样增粗，质韧或硬；患儿颈部活动受限，头偏向患侧，并向患侧前倾，面旋向健侧，下颌转向健侧肩部，用手勉强矫正，松开手后，头仍然转回原位，向患侧旋转及向健侧侧屈有困难；患儿头面部发育不对称，患侧面部相对萎缩，健侧饱满，颜面及双眼大小不对称。

1.3鉴别诊断颈椎损伤、发育异常或畸形引起的骨性斜颈，X线片显示颈椎骨骼病变可确诊；弱视或麻痹性斜视引起的眼性斜视；颈部淋巴结肿大、扁桃体炎等局部炎性病变；颈部肌麻痹导致的神经性斜颈和习惯性斜颈，脑瘫等。

1.4治疗方法应用按摩手法配合蜡疗热敷、矫形器治疗，治疗后嘱咐家长注意，以卧位固定及吸引注意力转头为主。

1.4.1观察组

1.4.1.1按摩手法：治疗原则为舒筋活血、软坚消肿。手法操作以局部为主，应使用按摩介质，如按摩油、润肤露、爽身粉等，以按摩和功能训练为主。主要手法：指揉、弹拨、擦理，及颈部被动运动旋转、侧扳等。[4]患儿4个月月龄前，以按摩为主，被动功能训练为辅；4个月月龄后，则以被动运动为主，视患儿具体情况，增加运动力度及次数。(1)指揉法：患儿仰卧位，暴露患侧颈部，医者一手固定头部， 另一手的拇指与食中二指顺着肌肉的走向，按揉患侧胸锁乳突肌、斜方肌3～5 min， 重点作用于胸锁乳突肌肿块及增粗部位，手法宜轻柔适宜。(2)弹拨法：医者以拇指和食中二指相对于胸锁乳突肌两侧，弹拨增粗的胸锁乳突肌及肿块3～5 min，手法适度，由轻而重，逐渐加大指力，避免动作粗暴。(3)擦理法：医者轻揉擦理患儿患侧面颊、耳廓周围及下颌2～3 min。(4)旋转法：患儿坐位或仰卧位，家长固定其两侧肩锁部。医者双手夹捧于患儿头部两侧，避开双耳，以颈椎为纵轴，将面部向患侧缓慢旋转2～3次，注意动作和缓，旋转角度以正常生理范围内为宜。(5)侧扳法：家长如上固定患儿身体，医者一手托住患儿枕部，另一手扶住下颌，将患儿头部向健侧肩部倾斜，尽量使耳部接触健侧肩部，反复3～4次，逐渐拉长患侧胸锁乳突肌及患侧颈部肌群。注意动作和缓，逐步增加力量，增大倾斜角度，切勿猛然加力。

疗程： 手法1日1～2次(小月龄患儿每日1次，4个月以上月龄患儿可每日两次，中间至少间隔4 h)，每次10～15 min，一般1个月为1疗程。

1.4.1.2蜡疗热敷：可配合蜡疗热敷。患者取仰卧位，以40℃～45℃蜡块，严密包裹后放置于包块或挛缩部位，按摩前热敷15～20 min/次，每日1次 。

1.4.1.3矫形器配合治疗：⑴ 矫形枕。①左侧斜颈头倾向右侧;②右侧斜颈头倾向左侧;③正面观：头枕入枕窝中，面部向上倾向健侧，拉伸患侧胸锁乳突肌;④侧面观：褥垫高度与枕头颈窝同高。将患儿仰卧位放在褥垫与矫形枕上，待患儿熟睡后，轻转其头部使头枕入枕窝中，面部向上倒向健侧，拉伸患侧颈部肌肉；3个月以下婴儿尚不会自己翻身，熟睡时便可维持在矫形位置，因此不需要固定躯干，3个月以上幼儿翻身能力渐强，仰卧位睡眠时间短，需要适当固定躯干，以延长牵拉矫正时间；固定躯干时，主要固定住患儿骨盆处，用力适当，防止压伤，使用应在医生的指导下进行。⑵ 斜颈矫正托。患儿5、6个月月龄以后，颈部肌肉力量渐强，能够自主竖头，根据患儿颈部长短、粗细，订制合适型号的矫正托，每次按摩后佩戴2～3 min ， 治愈后再佩戴2～3月，以纠正习惯，巩固疗效，以后逐渐减少佩戴次数和时间，直至痊愈。

1.4.2对照组:单独应用手法按摩治疗，包块硬、挛缩明显者可蜡疗热敷，不配合应用矫形器。

1.4.3注意事项:询问家长患儿有无发热、呼吸道感染、腹泻等不适，检查施治部位皮肤有无破损、严重湿疹等。在治疗的过程中，手法的技巧以及熟练程度对疗效影响较大，须注意要手法正规、轻柔，用力和缓，刚柔相济，不可使用蛮力，尤颈部侧扳旋转时，动作和缓，用力均匀，严禁粗暴造成新的损伤，增加出血机化，导致挛缩加重。(1)患儿仰卧，母亲在患侧喂奶或将玩具放置患侧，吸引患儿的脸主动转向患侧；睡眠时，以斜颈矫形枕矫正并维持头颈部正常姿势。(2)婴幼儿2、3个月俯卧能抬头时，用玩具或声音吸引患儿仰头并向患侧旋转，视患儿情况每日重复锻炼多次。(3)患儿5、6个月月龄后，每次按摩后佩戴斜颈矫正托2～ 3 min。

1.5疗效标准治愈：患侧颈部肿块或条索状物消失，双侧颈部质软对称，头颈居中无偏斜，左右活动正常，两侧颜面五官对称；好转：患侧肿块或条索状物缩小变软，头颈偏斜减轻，颈部活动可不同程度向患侧旋转及向健侧侧屈，但不及健侧灵活，颜面五官基本接近对称；无效：治疗前后症状及体征无改善，肿块或条索状物无缩小，颈部左右活动仍受限。[5]

所有患儿在1个月后随访观察，均无复发或加重病例。

1.6统计方法应用SPSS13.0统计软件进行处理分析，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性。

2结果

本次研究378例，治愈340例，好转28例，无效10例。观察组278例用手法按摩配合矫形器综合干预康复治疗治愈257例，好转18例，无效3例，治愈率92.4%，总有效率98.9%；对照组100例单独应用手法治疗，不配合应用矫形器治疗治愈83例，好转10例，无效7例，治愈率83.0%，总有效率93.0%。两组治愈率与总有效率比较，经统计学分析差异有显著性(P<0.05)。就诊年龄越小、治疗疗程愈长、配合应用矫形器的综合干预康复治疗，疗效越好、效果愈明显、愈后越好。两组不同年龄、不同疗程、是否应用矫形枕(托)的治疗效果，详见表1。

表1　　两组不同年龄、不同疗程的治疗效果　　　　 　 (例)

3讨论

手法按摩是祖国经典医学中重要的治病手段之一，能散瘀通经，舒筋活血，软坚散结。正确适度的手法作用于挛缩的胸锁乳突肌上，可以缓解肌肉紧张，改善挛缩程度，加速施治部位的血液循环，增加皮肤和肌肉的营养供应，增强组织代谢，以修复损伤组织。用指揉法治疗婴幼儿先天性肌性斜颈，可减轻肌肉挛缩程度，增加肌纤维的伸缩性，松解黏连，放松痉挛的胸锁乳突肌；弹拔胸锁乳突肌不但可改善局部肌群血液供应，还可以缓解肌肉挛缩，将挛缩肿块剥离散开，使头颈部旋转活动自如。先天性斜颈患儿除了患侧的胸锁乳突肌受累外，其头颈部多处肌肉均有不同程度的紧张或挛缩，治疗中通过对头颈各个方向的被动活动，如适度的旋转和侧扳，可使患侧胸锁乳突肌得到最大幅度的牵拉, 目的是最大限度恢复该肌的功能，并可协调整个颈项部的肌群，以使受损挛缩肌肉得到充分的被动伸展。通过拉长、放松这些受累的肌肉，改善患侧肌肉的废用性萎缩，使颈部活动正常，斜颈症状得到改善。擦理患侧面颊部可以疏通经络，加强局部血液循环，改善颜面部畸形。蜡袋热敷疗法可促进血液运行，消除炎症，有效增强患处营养，散结解痉，有助于提高手法治疗的效果。[6-7]

正确应用斜颈矫形枕、矫正托可延长矫正时间，起到持续牵拉患侧肌群的作用，能明显缩短治疗时间，减轻头颈偏斜，减少头面部畸形，提高治愈率。

先天性肌性斜颈是少数能够通过保守疗法得到完全根治的先天性疾病之一，本病临床上并不少见，如能做到及时发现，尽早治疗，就可以避免手术，并减少患儿畸形的发生。年龄小的患儿颈部及全身肌肉多处于松弛状态，且处于生长发育最旺盛阶段，肌体修复能力较强，在发育最快的时期就开始综合干预治疗,可达到最好的疗效；年龄大的患儿在治疗时比较反抗，肌肉常处于强直对抗状态，给治疗带来一定难度，睡眠姿势也不易矫正。因此就诊年龄越小，愈后越好。

较长时间治疗的患儿，即使有很小一部分不能完全治愈，也会有不同程度的好转，从外观上看不易察觉。如头面部畸形轻微，颈部活动基本达正常功能位，竖头无明显歪斜，头基本可以保持在中立位，这也为以后的术后校正创造了较好的条件。

若早期未能得到及时规范的治疗，病情常可迁延恶化，面部和头颅畸形逐渐加重，眼、耳、口、下颌出现不同程度的偏斜，患侧肩部上抬，双侧颈肩不对称，颈部及脊柱活动受限，且形成了一定的头颈歪斜的习惯，严重者甚至引起斜视、脊柱弯曲、胸廓受累等。同时，手术后纠正歪头习惯，矫正视力，恢复面部畸形等都是比较棘手的问题，以至影响患儿外观及今后的生活和工作。

从本组治疗结果看，小儿先天性肌性斜颈治疗越早，治愈率越高，早期采用正确适度的手法按摩配合颈部功能训练，结合矫形枕矫正睡姿，矫正托纠正习惯，家庭仰头转头锻炼，综合干预康复治疗能明显缩短治疗时间，提高疗效，减少畸形的发生，尽量避免手术，从而减轻患儿的痛苦及家长的精神压力、经济负担，作为治疗本病的首选疗法之一，值得推广应用。若保守治疗至1周岁以上无明显改善者，应及时考虑手术矫形，术后配合康复训练。

参考文献

[1]谢宝珊，乔志. 先天性肌性斜颈病因的实验研究[J] .临床小儿外科杂志, 2002，1(2)：118

[2]唐盛平，刘正全. 先天性斜颈的病理研究[J].中华小儿外科杂志,1998, 19(2)：96

[3]张金哲，潘少川. 黄澄如实用小儿外科学(下册)[M].杭州：浙江科学技术出版社,2003.1 084

[4]齐熙堃，吕忠礼. 手法配合颈部功能训练治疗先天性肌性斜颈临床研究[J].河北中医药学报,2014，29(3)：40

[5]孙传兴. 临床疾病诊断依据治愈好转标准[S]．2版．北京：人民军医出版社，2002.404-405

[6]茹群，杨晓艳. 推拿治疗小儿肌性斜颈32例临床观察[J] .按摩与康复医学(中旬刊)，2011，2(3)：81

[7]陈远青.小儿肌性斜颈的鉴别与中医治疗[J].中国中西医结合儿科学，2011，3(4)：296

(2015-07-31收稿)

通讯作者：吕忠礼，男，主任医师。

中图分类号：R244.1

文献标识码：A

文章编号：1007-5615(2015)04-0043-03