超声心动图在县级医院胎儿心脏畸形筛查中的应用价值

郎红玉，王玉生，张鸣鸣

(河北宽城满族自治县医院，河北 宽城 067600)

本文回顾性分析14400例胎儿系统畸形筛查及超声心动图检查结果，并进行归纳总结，旨在探讨胎儿超声心动图在基层医院的应用价值，推动其在基层医院的普及。

1 资料与方法

1.1 一般资料:2011年1月至2013年12月在我院进行胎儿产前畸形筛查的孕妇14400例，年龄18～43岁，平均年龄(8.3±3.5)岁，孕龄18～41周，平均孕周(30.1±3.3)周。统计全部超声检查资料、经上级权威机构确诊资料及引产胎儿病理解剖结果。

1.2 仪器与方法:应用ALOKAα-10彩色多普勒超声诊断仪，探头频率2-5MHz，首先启用产科应用程序，孕妇仰卧或侧卧位，确定胎儿在宫内数量及胎方位，常规测量胎儿双顶径、头围、腹围、股骨长和羊水指数，胎盘附着位置、厚度及成熟度。顺序检查胎儿结构，有无心包积液及胸、腹腔积液等，以除外胎儿结构异常;然后启用胎儿超声心动图模式，借鉴深圳市妇幼保健院胎儿系统超声检查中心脏各种检查切面，参考美国超声心动图学会提供的胎儿超声心动图检查标准和规范性指南［1］，制定以下操作流程:①确定腹部脏器位置及心脏位置［2］，心尖指向，心轴，测量心胸比［3］。②心脏序列扫查切面:应用四腔心平面头侧快速偏斜法［4］及多角度扫查法尽可能获得清晰的四腔心及五腔心切面，左、右室流出道切面，三血管及三血管气管切面，腔静脉长轴切面、动脉导管弓及主动脉弓切面［5］。③测量房室长径及横径、房室瓣及半月瓣直径、肺动脉及其分支、主动脉各节段内径，检查胎心率及节律，房、室壁及瓣膜运动情况。④多普勒检查各瓣口、肺动脉、主动脉、动脉导管、腔静脉、肺静脉、肝静脉、静脉导管、卵圆孔、脐动静脉血流模式。

2 结果

筛查的14400例孕妇中发现胎儿心脏及大血管畸形97例，合计存在畸形共141处(表1)，心脏畸形阳性检出率6.74‰(97/14400)。其中简单心脏畸形72例，占畸形病例总数的74.2%(72/97)(包括单纯卵圆孔过宽，膜周型、肌型、干下型及膜周型+肌型室间隔缺损)，产前发现畸形73处，复杂先天性心脏畸形25例(图1～3)，产前发现畸形55处，经上级权威机构确诊、病理解剖及生后复查验证，漏诊心脏畸形13处(包括＜5mm室间隔缺损8处，主动脉弓缩窄1处，轻度肺动脉瓣狭窄1处，肺静脉异位引流1处，永存左上腔静脉2处)。产前超声筛查胎儿心脏大血管畸形正确符合率90.78%(128/141)，漏诊数占心脏畸形总数的9.22%(13/141)。

本组病例中终止妊娠29例，活体出生68例。因孕妇及家属对先心病认识不足及经济条件差等原因，对室缺等简单心脏畸形病例虽已做过详细告知与沟通，明确此类疾病属可根治型先天性心血管畸形［6］，但仍有部分选择终止妊娠。

图1 大动脉转位胎儿肺动脉发自左心室，LV:左心室RV:右心室 PA:肺动脉

图2 胎儿心脏四腔心切面二维图，SA:单心房，SV:功能单心室，箭头示残余心腔

图3 主动脉弓离断胎儿动脉导管弓切面二维图像，MPA:肺动脉，DA:动脉导管，DAO:降主动脉，LSA;左锁骨下动脉，AO:主动脉根部

表1 胎儿心脏畸形产前超声诊断与实际发生数对照

3 讨论

3.1 胎儿超声心动图序列切面系统扫查的意义:有报道心脏畸形属胎儿缺陷第一位，产前畸形筛查是发现胎儿先天性心脏病的重要途径，常规产前筛查只能检出50～70%的心脏畸形，仍有30～50%的心脏畸形不能检出，应用超声心动图序列切面系统扫查方法，对胎儿心脏解剖结构异常和血流动力学改变进行系统诊断，可早期发现严重的胎儿心脏畸形，即可避免胎儿先天性心脏病漏诊，又可根据各种疾病所表现的图像特点综合评判胎儿出生后是否能够存活，有无矫治机会及矫治后近期及远期效果、存活率等，完善对胎儿心脏复杂畸形的认知及检查技巧，正确全面地筛查是提高心脏畸形诊断率的关键。详细准确的超声诊断可避免更多的复杂先心病孩子出生及不必要的终止妊娠，以达到优生优育的目的。

3.2 胎儿超声心动图序列切面系统扫查的操作方法及其诊断价值:超声心动图序列切面系统扫查方法包括成人先天性心脏病的分段诊断法［7］及胎儿期特殊的解剖结构和血流动力学特征的观察，总体诊断顺序为:上腹部横切明确下腔静脉及降主动脉膈肌水平的位置，然后采用节段分析法按顺序确定胎儿心脏与内脏关系正位或反位，以确定心房正位或反位;静脉与心房连接关系;通过房室瓣及心室形态判断房室连接及心室襻;心室与大动脉连接关系;大动脉相互关系及空间走行;通过三血管气管切面［8］、主动脉根部短轴切面、动脉导管弓及主动脉弓长轴切面显示肺动脉及其分支、动脉导管、主动脉弓、上腔静脉，观察主动脉弓及导管弓的解剖结构有无异常，正常左位主动脉弓时气管位于主动脉弓和上腔静脉之间稍后方，右位主动脉弓时气管位于主动脉弓与肺动脉之间;注意卵圆瓣是否存在、卵圆孔和动脉导管有无早闭或缩窄;观察心脏房室壁和各瓣膜运动、心搏节律及速率，全面评价胎儿心脏结构及功能。详细观察及分析各切面所显示的图像特征，发现和总结异常图像特点，扫查同时注意血流动力学观察和测量，可以明确各种先天性心脏畸形的诊断。

3.3 漏诊分析及补救方法:本研究显示小的室间隔缺损、永存左上腔静脉容易漏诊。究其原因除受胎儿骨骼遮挡、羊水量少等影响外，胎儿血液循环特点是造成小室缺漏诊的重要原因，由于胎儿存在卵圆孔及动脉导管分流，两侧心室压力基本相等，小室缺的穿隔血流和分流频谱均不明显，如采用高频探头、图像缩放及电影回放功能，掌握好声束角度并联合应用彩色多普勒在左室流出道切面、主动脉根部短轴切面、右室流出道切面及心尖五腔心切面等多切面扫查，可利于小室缺的检出。永存左上腔静脉引流终端为冠状静脉窦或左房，80～90%引流入冠状静脉窦，在胎儿超声心动图上三血管气管切面降主动脉左前方如见一管状结构垂直入冠状静脉窦即考虑为左上腔静脉;漏诊的1处主动脉弓缩窄是左锁骨下动脉以远处降主动脉内径明显小于主动脉弓部，有文献报道应用主动脉弓长轴切面诊断主动脉弓缩窄存在假阴性，应仔细观察主动脉弓、动脉导管弓和左锁骨下动脉分支比例［9］，同时应用彩色血流显像及频谱多普勒观察血流情况，以免漏诊;1例轻度肺动脉瓣狭窄漏诊的病例，胎儿期未见瓣膜增厚，肺动脉瓣上前向血流 2.1m/s，压差 17.6mmHg，未达到肺动脉狭窄诊断标准(峰值压差大于20mmHg)，出生后检查肺动脉瓣上见彩色花流，峰值流速2.7m/s，压差29.16mmHg。分析原因，胎儿期有卵圆孔及动脉导管、静脉导管等特殊通道存在，致胎儿左右心室压力阶差变小，且胎儿肺血流灌注少，可造成胎儿期肺动脉狭窄程度的低估或轻度肺动脉狭窄漏诊。出生后肺循环开放及卵圆孔关闭，肺动脉压力下降，肺灌注增多，表现肺动脉狭窄程度加重。应用右室流出道-肺动脉长轴切面可清晰显示肺动脉瓣及肺动脉发育情况，尽可能避免漏诊;部分型肺静脉异位引流容易漏诊，注意心脏后区域的扫查，可有效避免肺静脉异位引流的漏诊，由于胎儿肺静脉血流仅占全部循环血量的15%，血流少内径细，部分型肺静脉异位引流不易探测，四腔心切面等标准切面仅显示部分肺静脉，心内型及心下型肺静脉异位引流可利用非标准切面，加上彩色多普勒及频谱多普勒帮助显示肺静脉，三血管气管切面可很好显示心上型肺静脉异位引流，主要表现血管数目增多。本文1例肺静脉异位引流因扫查时未注意静脉-心房的连接而造成漏诊，通过胎儿纵切面显示上下腔长轴观察体静脉与右房连接，可避免漏诊。

［1］ Rychik J，Ayres N，Cunco B，et al.American society of echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram［J］.Am Soc Echocardiography，2004，17(7):803 ～810.

［2］ 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004.95 ～105.

［3］ 田志云，詹姆斯休塔.胎儿超声心动图手册［M］.上海:同济大学出版社，1994.42 ～51.

［4］ 李胜利，欧阳淑媛，陈琮瑛，等.四腔心平面头侧偏斜法快速筛查胎儿先天性心脏畸形［J］.中华超声影像学杂志，2005，14:594 ～596.

［5］ 李胜利.胎儿畸形产前超声诊断学［M］.北京:人民军医出版社，2004.96.

［6］ 李军，苏海砾，张军，等.胎儿先天性心脏病的超声诊断及分型［J］.中华超声影像学杂志，2011，20:940 ～943.

［7］ 张生光，俞静，陈爱，等.彩色多普勒超声诊断228例新生儿婴儿先天性心脏病［J］.中国超声诊断杂志，2005，6(5):327～329.

［8］ 李胜利，文华轩.胎儿超声断层解剖模式图设计与应用:胎儿三血管切面及三血管气管切面异常表现［J/CD］.中华医学超声杂志:电子版，2010，7(6):948.

［9］ 王林林，何怡华，张烨，等.对比研究胎儿复杂心脏畸形的超声心动图特点与病理检查结果［J/CD］.中华超声医学杂志:电子版，2011，8(2):294 ～300.