支架辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤的疗效及并发症分析*

王龙海

(四川省达州市中西结合医院/达州市第二人民医院神经内科，四川 达州 635000)

颅内动脉瘤是指发生在脑动脉血管管壁上的异常膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首位病因［1］。在颅内动脉瘤的治疗方法中，介入栓塞治疗相对外科手术可相对降低22.6%的风险［2］，目前，已在国外广泛为临床医生所接受，并成为治疗颅内动脉瘤的首选方法［3］。尽管近年来介入治疗取得了一定的进步，但在所有颅内动脉瘤中宽颈动脉瘤(动脉瘤颈体比大于1:2)的介入治疗中仍是一个难点，随着医学的进步及介入治疗器材的不断发展，球囊辅助栓塞已被证实在治疗宽颈动脉瘤中有明显的治疗效果［4～6］，另外，支架辅助弹簧圈栓塞治疗也有文献报道［7］，也显示比单纯弹簧圈栓塞治疗明显的优势。本研究对本院3年内收集的45例颅内宽颈动脉瘤患者分别采用支架辅助弹簧圈栓塞治疗和球囊辅助弹簧圈栓塞治疗，以确定支架辅助弹簧圈治疗的疗效，同时分析两组患者并发症发生情况，以进一步说明支架辅助弹簧圈栓塞在临床治疗颅内宽颈动脉瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料:收集2010年3月至2013年8月经数字血管减影(DSA)证实并接受弹簧圈栓塞治疗的宽颈动脉瘤合并蛛网膜下腔出血患者145例，其中女97例，男48例，年龄42～70岁，平均(51.7±10.4)岁;145例患者中共检出212枚宽颈动脉瘤，其中位于颈内动脉床突上段23枚，海绵窦段21枚，后交通动脉瘤33枚，前交通动脉瘤45枚，大脑前动脉动脉瘤11枚，大脑中动脉动脉瘤13枚。Hunt-Hess临床分级:I级21例，Ⅱ级59例，Ⅲ级48例，Ⅳ级17例。动脉瘤直径4～6mm96个，6～15mm116个。将所有患者分为两组，其中支架辅助弹簧圈栓塞治疗组75例，作为观察组;球囊辅助弹簧圈栓塞治疗组70例，作为对照组，两组在年龄、性别、宽颈动脉瘤类型等中均无统计学差异，具有可比性(P＞0.05)。所有患者在介入治疗方案中均签署知情同意书。

1.2 手术方式

1.2.1 支架辅助弹簧圈栓塞手术:观察组患者均于术前3d开始服用抗血小板药物。手术前采用气管插管全身麻醉，首先，股动脉穿刺行全脑血管造影，判断动脉瘤部位、形状、大小、指向，测量动脉瘤大小及瘤颈宽度，观察动脉瘤与载瘤动脉关系。然后，技术放置指引导管，选择合适型号的Neuroform自膨胀支架，采用半释放技术逐渐释放，支架释放的位置根据输送导管头端标志判断，至动脉瘤颈附近后停止释放。微导管经支架网孔超选送入动脉瘤腔内，选择最小直径(不大于动脉瘤)的柔软或超软型弹簧圈逐渐依次填塞动脉瘤，直至瘤腔被致密填塞，并经血管造影复查证实位于动脉瘤腔内后，再将弹簧圈通过电解的方式完全释放。动脉瘤内造影剂滞留或弹簧圈输送阻力较大时即可终止栓塞。术中同时经胃管给予波依维、阿司匹林各300mg。术毕将导管鞘拔除，并使用血管封堵器闭合股动脉。术后给予低分子肝素3d及阿司匹林和氯吡格雷进行联合抗血小板治疗3个月，且患者终生需服用阿司匹林。同时也可给患者服用镇静、止痛药物减轻头痛，服用尼莫地平抗血管痉挛，并采取积极措施，防治其他并发症发生。

1.2.2 球囊辅助弹簧圈栓塞手术:对照组患者全身麻醉后于双侧股动脉穿刺置管，其中于一侧股动脉将球囊放置到动脉瘤口，另一侧股动脉将微导管置入动脉瘤内，充盈球囊，迅速将弹簧圈通过微导管栓入动脉瘤，待弹簧圈全部填入后，缓慢泄掉球囊，待球囊完全泄去后行DSA明确弹簧圈的位置及稳定性，再次充盈球囊后解脱弹簧圈，球囊完全泄去后回撤球囊完成手术。

1.3 疗效评价:通过术后即刻、3个月行DSA随访，观察动脉瘤闭塞程度，以评估栓塞治疗的有效性。闭栓塞后即刻造影评价标准［8］，①完全栓塞(95% ～100%)，经造影确认动脉瘤不显影;②次全填塞(80%～95%)，仍见部分对比剂进入瘤体和(或)瘤颈;③部分填塞(＜80%)，大部瘤体显影。临床随访使用Modified Rankin Scale［9］来评价患者术后3个月的状况:分数记为0～2分，其中0～1分表示预后良好。

1.4 统计学分析:采用SPSS19.0进行统计分析，对两组栓塞程度、术后3个月生存状况以及并发症比较采用χ2检验，P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较:所有病例支架或球囊均成功放置，并全部康复出院。观察组与对照组完全栓塞率分别为78.6%和77.1%，两组间无显著统计学差异(P＞0.05)(见表1);同时，随访3个月后，根据 Modified Rankin Scale，观察组与对照组预后良好率分别为94.7%和97.1%，两组间亦无显著统计学差异(P＞0.05)(见表2)。

表1 对照组与观察组栓塞程度比较n(%)

表2 对照组与观察组术后3个月生存状况比较n(%)

2.2 观察组与对照组术后并发症情况比较:对照组患者于术中出现3例并发症，包括1例弹簧圈移位，1例动脉瘤破裂和1例缺血性脑卒中;观察组患者在手术中出现并发症共4例，包括1例急性血栓，2例血管痉挛以及1例脑缺血症状。两组的并发症发生率分别为4.3%和5.3%，无明显统计学差异(P ＞0.05)，见表3。

表3 观察组与对照组术后并发症比较

3 讨论

颅内动脉瘤的血管内治疗以其创伤小、恢复快、疗效好等优点成为大多数颅内动脉瘤患者的首选治疗方法。电解可脱卸弹簧圈栓塞技术是目前应用最多的栓塞技术，通过在动脉瘤腔内填塞弹簧圈使瘤腔内血流被阻滞，形成血栓，进而机化、瘤颈处内膜化，最终达到动脉瘤治愈，从而为颅内动脉瘤的血管内治疗提供了可能［10］。但对颅内宽颈动脉瘤，仅进行弹簧圈栓塞时会由于弹簧圈无法稳定盘曲，容易突入载瘤动脉，而难以致密栓塞，导致动脉瘤再开放率较高，从而限制了血管内栓塞在治疗宽颈动脉瘤方面的作用。但是，近年来随着介入治疗器材的不断发展，球囊、支架等辅助弹簧圈栓塞技术得到发展，显著改善了单纯弹簧圈栓塞治疗的不足。

球囊辅助弹簧圈栓塞的技术原理是通过载入球囊可以临时性封闭瘤颈，将宽颈动脉瘤变成相对窄颈的动脉瘤，以达到对弹簧圈的支撑［6］。支架辅助弹簧圈栓塞治疗则主要是在支架下动脉瘤涡流及填塞弹簧圈后致血流动力学发生改变。本研究采用两种辅助栓塞技术对宽颈动脉瘤患者治疗，结果所有支架或球囊均成功释放，两组的完全栓塞率基本一致，且术后3个月预后良好率无显著差别，初步体现了支架辅助弹簧圈栓塞治疗的效果。

支架或球囊辅助弹簧圈栓塞在治疗宽颈动脉中虽然具有保持载瘤动脉通畅，防止弹簧圈脱入载瘤动脉，从而提高治疗安全性的优势，但也不可排除其他并发症的发生。本研究在球囊辅助弹簧圈栓塞治疗手术中发现1例弹簧圈移位，1例动脉瘤破裂和1例缺血性脑卒中。弹簧圈移位虽不会引起临床症状但会增加血栓形成的风险，也可能造成迟发性神经功能损伤，对该患者采取植入第2枚支架使脱出的弹簧圈复位的方法，术后检查为完全栓塞。术中动脉瘤破裂可导致再出血，是术者最担心出现的并发症，其发生的原因可能是填充弹簧圈时，微导管穿破动脉瘤壁所致，对此采取在不撤导管并在全麻作用下迅速填塞弹簧圈，避免继续出血，并于术后开颅进行手术处理。出血急性期病人的血液系统处于高凝状态，介入治疗过程中容易出现血栓栓塞性并发症导致缺血性脑卒中。球囊和支架辅助弹簧圈栓塞治疗均出现1例缺血性脑卒中，可能是球囊或支架的植入使得载瘤动脉变细，使得血流受阻易发生血栓栓塞，经抗栓治疗后症状均得到缓解。支架辅助弹簧圈栓塞还出现2例血管痉挛和1例急性血栓形成。急性血栓形成轻者可表现为轻度偏瘫或不完全失语，重者则会引起大面积脑梗死甚至死亡。支架作为一个异物，在植入与释放的过程中均易引起血栓形成，因此，在支架辅助弹簧圈栓塞手术中和手术后都要长期给予抗栓药物治疗。血管痉挛也是一种常见术中并发症，严重的血管痉挛也会引起大面积脑梗死甚至死亡。机械刺激常引起血管痉挛，支架的硬度可能对于某些患者来说不够柔软就易引起血管痉挛，对此症状要采取术中推注术后静滴尼莫地平来缓解血管痉挛。分析两组并发症发生情况，在总的并发症发生率上没有显著差异，相比球囊辅助弹簧圈栓塞治疗，支架辅助弹簧圈栓塞更易引发急性血栓形成和血管痉挛且术后需长期服用抗血小板药物，但又可有效改善弹簧圈移位和动脉瘤破裂的发生。对并发症分析再次表明支架辅助弹簧圈栓塞在颅内宽颈动脉瘤治疗中的效果，临床上甚至可替代球囊辅助弹簧圈栓塞治疗颅内宽颈动脉瘤。

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