不同全身麻醉方式对直肠癌术后静脉自控镇痛的影响

胡乃浩, 盛和标, 戴东明, 是　阳, 顾明将, 王　珏, 薛海涛

(江苏省射阳县人民医院 麻醉科, 江苏 射阳, 224300)

不同全身麻醉方式对直肠癌术后静脉自控镇痛的影响

胡乃浩, 盛和标, 戴东明, 是阳, 顾明将, 王珏, 薛海涛

(江苏省射阳县人民医院 麻醉科, 江苏 射阳, 224300)

摘要:目的观察不同全身麻醉方式对直肠癌患者术后静脉自控镇痛(PCIA)效果的影响。方法选择行直肠癌根治术的患者60例并随机分为3组。A组:异丙酚+七氟醚+维库溴铵; B组: 异丙酚+芬太尼+七氟醚+维库溴铵; C组: 异丙酚+芬太尼+维库溴铵。比较3组患者在术后3、6、12、24、48 h疼痛视觉模拟评分(VAS评分)及镇静程度评分(Ramsay评分)，观察48 h内PCIA按压次数及有效次数、地佐辛和芬太尼累计消耗量、患者总体满意度及不良反应发生情况。结果3组在术后各时间点的疼痛VAS评分、镇静Ramsay评分以及芬太尼总量比较差异均有统计学意义(P<0.05)。结论不同全身麻醉方式对直肠癌根治术术后PCIA镇痛效果有一定影响。

关键词:不同全身麻醉方法; 术后镇痛; 直肠癌根治术

Influence of different anesthesia methods

术后疼痛是术后最常见的并发症，疼痛不仅给患者带来生理和心理上的痛苦，而且不利于患者康复，甚至转变成长期慢性疼痛[1-2], 增加患者痛苦。本文探讨不同的全身麻醉方法对直肠癌根治术患者术后镇痛效果的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经医院伦理委员会批准，选择全麻下行直肠癌根治性手术患者60例，年龄36～65岁，男43例，女17例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，随机均分为3组。A组：异丙酚+七氟醚+维库溴铵; B组：异丙酚+芬太尼+七氟醚+维库溴铵; C组：异丙酚+芬太尼+维库溴铵。手术由同一组外科医生完成,基本在2～3 h内完成。排除有长期服药史者、智力障碍者及慢性疼痛者；排除手术时间超过3 h, 出血量大于800 mL者；排除家属、患者不合作者。

1.2麻醉方法

术前30 min皮下注射阿托品0.5 mg, 肌注苯巴比妥钠0.1 g; 入手术室后开放静脉，监测心率(HR)、血压(BP)、心电图(ECG)、动脉血氧饱和度(SpO2)、脑电双频谱指数(BIS)、呼气末二氧化碳(PETCO2)。麻醉药诱导及顺序：丙泊酚2 mg/kg、芬太尼3.5 g/kg、维库溴铵0.1 mg/kg静脉注射行气管插管，机控呼吸，氧流量1～2 L/min。术中维持 A组：异丙酚+七氟醚+维库溴铵；B组：异丙酚+芬太尼+七氟醚+维库溴铵;C组：异丙酚+芬太尼+维库溴铵。术中丙泊酚持续泵注2 mg/(kg·h), 根据出血情况调整补液速度及输血;根据HR、BP及BIS值监测麻醉深度，调整芬太尼或七氟醚用量。术毕前10 min停止吸入七氟醚，随后大流量氧气冲洗气道，芬太尼不给予纳洛酮拮抗，到气管内吸引可诱发微小咳嗽动作，静脉注射新斯的明和阿托品拮抗肌松，拔除气管导管接静脉镇痛泵后返回病房；PCIA[3]配方：地佐辛0.4 mg/kg加芬太尼8 g/kg，均加生理盐水溶液稀释至100 mL。

1.3术后疼痛管理

成立由麻醉科为主，包括外科主治医师和护士参加的急性疼痛管理小组，术前对患者和家属进行术后镇痛知识普及教育，消除患者及家属恐惧紧张心理，创造良好宽松的就医环境，能够积极配合医务人员工作；术后专人定期观察镇静镇痛效应和处理不良反应。

1.4术后监测指标

观察术后3、6、12、24和48 h的患者状况，采用疼痛视觉模拟评分(VAS评分)评价患者的疼痛程度，采用镇静程度评分(Ramsay评分)评价患者的镇静程度。疼痛VAS评分标准: 0分为无痛，10分为无法忍受的剧痛。镇静Ramsay评分标准: 1分为不安静、烦躁; 2分为安静、合作；3分为嗜睡，能听从指令；4分为睡眠状态，但可唤醒; 5分为呼吸反应迟钝; 6分为深睡状态、呼唤不醒;由专人动态评估疼痛程度。同时观察患者HR、BP、患者表情、呼吸频率，并记录术后48 h内PCIA按压次数和有效次数以及芬太尼累计消耗量。

2结果

C组各时点VAS、Ramsay评分优于A、B组，见表1、2。A组部分患者会发生躁动、谵妄、疼痛。3组术后各时点芬太尼累计消耗量比较见表3。

表1　各组术后不同时间点VAS评分比较　分

与A组比较，*P<0.05; 与B组比较，#P<0.05。

表2　各组术后不同时间点Ramsay评分比较 　分

与A组比较，*P<0.05; 与B组比较, #P<0.05。

表3　各组术后不同时间点芬太尼累计消耗量比较　g/kg

与A组比较，*P<0.05。

3讨论

疼痛被认为是人类第五生命体征，疼痛是伴随现有或潜在的组织损伤而产生的生理心理等各种因素相互作用后的一种令人不愉快的主观感受，患者常出现紧张焦虑和恐惧等不良的情绪反应。直肠癌手术[4], 尤其是Miles术的手术创伤较大，手术后疼痛明显，多来自皮肤、筋膜、肌肉和内脏等深部组织，这些浅表性疼痛和内脏痛可引起感觉-运动神经反射、感觉-交感神经反射、内脏-运动神经反射，传导至脊髓和脑中枢神经系统，导致中枢和外周敏感化，进而导致交感神经过度紧张，引发应激反应，血管收缩并组织血流降低，进一步兴奋末梢感觉神经，增强疼痛，导致组织加速分解代谢，血糖升高，脂肪动员和蛋白质分解，加快代谢；血液黏滞度增加，影响免疫细胞功能，最终造成各种心肺并发症及肺炎、肺栓塞和血栓等的发生[5-7]。

本文选择普外科手术中最常见的直肠癌根治术患者为研究对象，PCIA配方也为目前术后镇痛中常用的配方，术前由专人对患者和家属进行术后镇痛知识普及教育；术中加强麻醉管理，充分镇痛镇静；术后由专人进行评估。手术结束不采用任何拮抗剂拮抗催醒与镇痛镇静药物。本研究结果显示, B组(异丙酚+芬太尼+七氟醚+维库溴铵)、C组(异丙酚+芬太尼+维库溴铵)效果明显优于A组(异丙酚+七氟醚+维库溴铵)，可能与手术麻醉过程中使用一定量的芬太尼有关。

芬太尼为u受体激动剂，为强效镇痛剂，其脂溶性高，易越过生物膜并被高血流灌注组织如脑、心和肺吸收，一次注药后芬太尼进入血浆后可迅速向其他组织扩散，脑组织和血浆芬太尼浓度的平衡在1.5～3 min可以达到，芬太尼能够在体内、胃内和肺等组织内蓄积，麻醉结束后这部分药物被再次摄取进入血循环而出现第2次血药浓度[8-9], 能够降低中枢及外周敏感化，从而能够在镇痛泵产生效应之前继续发挥良好的预防性镇痛效果。芬太尼的作用消失则在停药后的5 min开始，完全失效是60 min, 而且随芬太尼给药时间延长，恢复时间也随之延长。有研究[10]表明，七氟醚麻醉恢复期患者会发生谵妄、躁动，可能与七氟醚麻醉时出现惊厥样兴奋的脑电波有关[11], 也可能是由于苏醒过快，中枢恢复时间不一，大脑皮质尚处于抑制状态时皮质下中枢已被解放，出现中枢局灶敏化，这种功能完整性的缺失影响患者对感觉的反应和处理能力[12]。同时，绝大多数七氟醚以原型随呼吸道排出体外，清除快，体内蓄积量少, 中枢神经系统对不良刺激敏感化表现为过度兴奋而诱发躁动[13],而镇痛泵在短时间内不能够产生有效的血药浓度，达不到镇痛效果。所以，术后镇痛泵按压次数和追加芬太尼量方面，丙泊酚吸入麻醉A组显著多于B、C组，这与镇静Ramsay评分、疼痛VAS评分相一致。术中静脉使用大剂量芬太尼可以在组织损伤所产生的疼痛刺激传入中枢神经系统前产生镇痛作用，这种超前镇痛[14]可以明显提高患者的痛阈，与术后使用镇痛泵镇痛能够很好地配合，在麻醉维持和麻醉苏醒过程中更有利于患者彻底地苏醒，减轻疼痛，抑制大量局部致痛物质如前列腺素、血清素、组织胺、缓激肽、P物质等的释放[15]。同时无疼痛刺激，减少患者情绪干扰。

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on patient-controlled intravenous analgesia

after resection of rectal cancer

HU Naihao, SHENG Hebiao, DAI Dongming, SHI Yang,

GU Mingjiang, WANG Jue, XUE Haitao

(DepartmentofAnesthesiology，ThePeople′sHospitalofSheyangCounty,Sheyang，Jiangsu, 224300)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of different anesthesia methods on postoperative patient-controlled intravenous analgesia (PCIA) in patients with resection of rectal cancer. MethodsSixty patients with rectal cancer were selected and randomly divided into 3 groups, 20 cases in each group. Group A was treated with propofol, sevoflurane and vecuronium. Group B was treated with propofol, fentanyl, sevoflurane and vecuronium. Group C was treated with propofol, fentanyl and vecuronium. Visual analogue score (VAS) and sedation score (Ramsay) were compared at the time points of 3, 6, 12, 24, 48 hours after operation among the three groups, and the number of PCIA press the effective PCIA press, cumulative consumption of dezocine and fentanyl, satisfactory degree and adverse reactions were observed.ResultsThere were significant differences of VAS, Ramsay and statistical significance in the 3 groups at each time point after operation pain VAS score, Ramsay score and cumulative consumption of fentanyl at the different time points after operation among the three groups (P<0.05). ConclusionDifferent anesthesia methods show certain impacts on PCIA efficacy after resection for rectal cancer.

KEYWORDS:different methods of general anesthesia; postoperative analgesia; resection of rectal cancer

基金项目:江苏省盐城市科技局科技发展计划 (YK2013082)

收稿日期:2014-06-20

中图分类号:R 735.3

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)03-085-03

DOI:10.7619/jcmp.201503025