不同剂量氯胺酮对经腹全子宫切除术后镇痛的研究

季方兵, 姚凤珍, 朱　娟

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 麻醉科, 江苏 南京, 210029)

不同剂量氯胺酮对经腹全子宫切除术后镇痛的研究

季方兵, 姚凤珍, 朱娟

(南京中医药大学附属医院 江苏省中医院 麻醉科, 江苏 南京, 210029)

摘要:目的探讨不同剂量氯胺酮对经腹全子宫切除术后自控镇痛的效果。方法84例行经腹全子宫切除术的患者随机均分为4组，实验组分别在麻醉诱导前静脉给予氯胺酮10 mg(A组)、20 mg(B组)及30 mg(B组)，对照组(D组)给予3 mL生理盐水。术后6、12、24和48 h用视觉模拟评分法(VAS)评估患者静息和咳嗽状态下疼痛程度；记录48 h内吗啡累积使用量；观察患者恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制及谵妄等不良反应发生情况。结果术后6、12和24 h静息状态下实验组VAS评分均低于对照组(P<0.05); 术后6、12、24和48 h咳嗽状态下实验组VAS评分均低于对照组(P<0.05); 实验组48 h内吗啡累积使用量均少于对照组(P<0.05); C组术后6、12和24 h静息状态下及各时点咳嗽状态下VAS评分、术后48 h内吗啡累计使用量均低于A组和B组。4组恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制、谵妄等不良反应发生率无显著差异。结论诱导前应用10～30 mg氯胺酮可以减轻经腹全子宫切除术后疼痛，减少吗啡用量。

关键词:氯胺酮; 术后镇痛; 经腹全子宫切除术

氯胺酮为苯环己哌啶衍生物，是一种新型的非巴比妥类拟交感静脉麻醉药，1965年被首次应用于临床。作为具有镇痛作用的静脉全麻药，氯胺酮在临床应用中有作用迅速、麻醉时间短以及兴奋循环、抑制呼吸轻微等诸多优点。在氯胺酮投入临床使用后，其相关的不良反应每年均有大量报道。随着新型麻醉药物的开发，以及麻醉医生对其精神类副作用的担忧，氯胺酮在一段时间内的应用受到了限制，并且很少单独应用于临床麻醉。

1资料与方法

经医院伦理委员会批准并获得患者知情同意后，84例择期全身麻醉下行经腹全子宫切除术的患者纳入本研究。入选标准: ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄30～60岁，体质量指数(BMI)20～25 kg/m2。排除标准: ① 长期服用任何镇痛药物; ② 任何已知的对氯胺酮有不良反应者; ③ 高血压患者; ④ 有颅内压增高、脑出血史以及青光眼患者; ⑤ 精神疾病患者; ⑥ 近期发生过严重心血管事件的患者; ⑦ 嗜酒或者慢性酒精中毒患者; ⑧ 服用甲状腺素的患者; ⑨ 既往有眩晕病史患者。

所有患者入手术室后开放静脉通路。常规监测无创血压(NBP)、心电图(ECG)、脉搏氧饱和度(SpO2)和心率(HR)。麻醉诱导前实验组分别静脉给予氯胺酮10 mg(A组)、20 mg(B组)和30 mg(C组)，上述剂量氯胺酮均配置于生理盐水中，总体积3 mL; 对照组(D组)麻醉诱导前静脉给予3 mL生理盐水。麻醉诱导依次给予咪哒唑仑0.5 mg/kg, 丙泊酚1.5 mg/kg, 维库溴胺0.1 mg/kg, 舒芬太尼0.3 μg/kg静注, 3 min后行气管插管。切皮前追加舒芬太尼0.3 μg/kg。七氟烷吸入浓度0.5 MAC, 瑞芬太尼输注速率0.1～0.25 μg/(kg·h), 调节丙泊酚输注速率以维持BIS值在50～60, 每45 min追加维库溴铵初始量的1/4。关闭腹腔时给予舒芬太尼0.3 μg/kg, 连接患者自控静脉镇痛泵。镇痛模式为吗啡100 mg+地塞米松5 mg+生理盐水/100 mL。输注方法：按需给药，单次给药0.5 mL, 锁定时间15 min。手术结束停止所有麻醉药物，将患者转入麻醉后苏醒室，清醒拔管后安返病房。

由一位不参与麻醉过程的麻醉医师记录患者术后6、12、24、48 h静息和咳嗽状态下的疼痛评分。疼痛评分采用VAS评分: 0分：无痛; 3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受; 4～6分：患者疼痛并影响睡眠，但尚能忍受; 7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍; 10分为最剧烈的疼痛。记录术后48 h吗啡累计用量。观察患者恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制及谵妄等不良反应发生情况。镇静评分采用Ramsay评分：1分为患者焦虑、谵妄不安；2分为患者配合，定向力好，安静; 3分为患者对指令有反应；4分为患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应敏捷; 5分为患者嗜睡，对轻叩眉间或大声听觉刺激反应迟钝；6分为患者嗜睡，无任何反应。

2结果

4组患者年龄、体质量等人口学资料、术中舒芬太尼用量、手术时间和补液量无显著差异。术后6、12和24 h静息状态下实验组VAS评分均低于对照组(P<0.05), 见表1。术后6、12、24和48 h咳嗽状态下实验组VAS评分均低于对照组(P<0.05), 见表2。实验组48 h内吗啡累积使用量均少于对照组(P<0.05)，C组术后6、12和24 h静息状态下及各时点咳嗽状态下VAS评分、术后48 h内吗啡累计使用量均低于A组和B组。4组恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制、术后谵妄等不良反应发生率无显著差异。见表3。

3讨论

近年来，随着对麻醉和疼痛发生机制的进一步认识，越来越多的麻醉工作者[1]对氯胺酮有了重新的认识。Mei等[2]研究发现，氯胺酮联合星形抑制剂或细胞毒素可缓解神经病理性疼痛。Patric Johansson等[3]在一项骨折患者的研究中发现，吗啡联合小剂量氯胺酮可以为此类患者提供良好的镇痛，虽然收缩压有所升高，但并未带来任何不良反应。Johansson等[4]通过鼻黏膜给氯胺酮，为创伤患者提供了良好的镇痛。Lee C. Chang[5]在另一项实验中也验证了氯胺酮对脑损伤患者是有益的。Timothy J等[6]在一项循证医学报告中指出，吗啡联合氯胺酮较单独应用吗啡更能缓解胸科手术后的疼痛。另有研究[7]表明，在缓解腹部手术后疼痛中，氯胺酮同样发挥了重要的作用。Amy-Lee等[8]研究显示，每天口服0.25～1 mg/kg氯胺酮，连续给药14 d，对有慢性疼痛的儿童患者是安全的。

表1　4组患者不同时点静息状态下的VAS评分比较

与D组比较，*P<0.05；与C组比较，#P<0.05。

表2　4组患者不同时点咳嗽状态下的VAS评分比较

与D组比较，*P<0.05; 与C组比较, #P<0.05。

表3　4组患者不良反应比较及48 h内吗啡累计用量比较

与D组比较，*P<0.05; 与C组比较，#P<0.05。

小剂量氯胺酮被定义为单次肌肉注射剂量不超过2 mg/kg; 静注或硬膜外腔不超过1 mg/kg; 连续静脉输注的速率≤20 μg/(kg·min)。尚有两个与小剂量类似的概念，一个是阈下剂量：低于临床麻醉剂量的氯胺酮(<1 mg/kg)，仍能达到较深的镇痛程度，但又未达到“分离麻醉”状态，故称其为阈下剂量。另一个是亚麻醉剂量: 常表示静脉注射剂量≤0.5 mg/kg, 多为0.1～0.5 mg/kg。

Schmid等[9]认为氯胺酮的心理-认知影响是与剂量相关的。剂量越大，精神反应越显著；反之，剂量越小，精神反应发生率越小，甚至不出现任何精神反应。然而，很小剂量的氯胺酮能否还能够提供满意的术后镇痛，不同研究显示的结果并不完全一致。有研究[10-12]显示，小剂量氯胺酮全身应用能促进膝关节术后关节的早期运动，且能减少截肢后患肢痛的发生率。Sveticic等[13]则认为低剂量氯胺酮与吗啡合用的PCA没有改善整形手术患者的术后疼痛。出现上述差异的原因有可能源于不同的剂量选择。

经腹全子宫切除术后镇痛可选择持续硬膜外镇痛或患者自控静脉镇痛。持续硬膜外镇痛有导管脱落或感染的风险，麻醉医生更倾向于静脉镇痛。阿片类药物是术后患者自控静脉镇痛的主要药物，吗啡又是经典的阿片类药物，镇痛效果确切，然而吗啡的恶心、呕吐、嗜睡、皮肤瘙痒、呼吸抑制等不良反应发生率高。如何在保证镇痛效果的同时减少吗啡的用量成了众多麻醉医生的关注点。氯胺酮有抗痛觉过敏的作用，并且有文献[14-15]报道，小剂量的氯胺酮会使人产生美梦与舒适的感觉。因此，作者观察不同的小剂量氯胺酮复合吗啡在经腹全子宫切除术后自控静脉镇痛中的效果。

本研究结果显示，术后6、12和24 h静息状态下不同剂量的氯胺酮组VAS评分均低于对照组；术后6、12、24和48 h咳嗽状态下氯胺酮组VAS评分均低于对照组；氯胺酮组48 h内吗啡累积使用量均少于对照组；C组术后6、12和24 h静息状态下及各时点咳嗽状态下VAS评分、术后48 h内吗啡累计使用量均低于A组和B组。4组恶心、呕吐、眩晕、嗜睡、呼吸抑制、谵妄等不良反应发生率无显著差异。小剂量的氯胺酮辅助镇痛的效应可能存在剂量依赖性，并且没有显著增加不良反应。

参考文献

[1]Petrenko A B, Yamakura T, Baba H, et al. The role of N-methyl-D-aspartate (NMDA) receptors in pain: a review[J]. Anesth Analg, 2003, 97: 1108.

[2]Mei H L. Combining ketamine with astrocytic inhibitor as a potential analgesic strategy for neuropathic pain[J]. Molecular Pain, 2010, 6: 50.

[3]Patric Johansson，Poul Kongstad，Anders Johansson.The effect of combined treatment with morphine sulfate and low-dose ketamine in a prehospital setting[J].Scandinavian Journal of Trauma, 2009, 17: 61.

[4]Johansson. Resuscitation and Emergency Medicine[J]. Scandinavian Journal of Trauma,2013, 21: 38.

[5]Lee C. Chang, Sally R. Raty, Jaime Ortiz, et al. The Emerging Use of Ketamine for Anesthesia and Sedation in Traumatic Brain Injuries[J].CNS Neurosci Ther, 2013, 19(6): 390.

[6]Timothy J. Mathewsa, Antonia M D. Churchhousea, Tessa Housdena and Joel Dunning. Does adding ketamine to morphine patient-controlled analgesia safely improve post-thoracotomy pain[J]. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 2012, 14: 194.

[7]Fu E S, Miguel R, Scharf J E. Preemptive ketamine decreases postoperative narcotic requirements in patients undergoing abdominal surgery[J]. Anesth Analg, 1997, 84: 1086.

[8]Amy-Lee, BredlauMichael P, McDermott, et al. Oral ketamine for children with chronic pain: a pilot phase 1study[J]. J Pediatr, 2013, 163(1): 194.

[9]Schmid R L, Sandler A N, Katz J. Use and efficacy of low-dose ketamine in the management of acute postoperative pain:a review of current techniques and outcomes[J]. Pain, 1999, 82: 111.

[10]Vessera E, Schug S A. The role of ketamine in pain management[J].Biomedicine Pharmacotherapy, 2006, 60: 341.

[11]Frédéric Adam, Marcel Chauvin, Bertrand Du Manoir, et al. Small Dose Ketamine Improves Postoperative Analgesia and Rehabilitation After Total Knee Arthroplasty[J]. Anesth Analg, 2005, 100(2): 475.

[12]Menigaux C, Guignard B, Fletcher D, et al. Intraoperative small-dose ketamine enhances analgesia after outpatient knee arthroscopy[J]. Anesth Analg, 2001, 93: 606.

[13]Sveticic G, Farzanegan F, Zmoos P, et al. Is the combination of morphine with ketamine better than morphine alone for postoperative intravenous patient-controlled analgesia[J]. Anesth Analg, 2008, 106: 287.

[14]Michaleet P, Guervilly C, Helaine A, et al. Adding ketamine to morphine for patient-controlled analgesia after thoracic surgery:influence on morphine consumption ,respiratory function,and nocturnal desaturation[J]. Br J Anaesth, 2007, 99: 396.

[15]Aubrun F, Gaillat C, Rosenthal D, et al. Effect of a low-dose ketamine regimen on pain,mood,cognitive function and memory after major gynaecological surgery:a randomized ,double-blind,placebo-controlled trial[J]. Eur J Anaesthesiol, 2008, 25: 97.

Effect of diverse-dose ketamine on postoperative

pain in patients with total abdominal hysterectomy

JI Fangbing, YAO Fengzhen, ZHU Juan

(DepartmentofAnesthesiology,AffiliatedHospitalofNanjingUniversityofTraditional

ChineseMedicine,JiangsuProvincialHospitalofTraditionalChinese

Medicine,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the effect of low-dose ketamine on postoperative pain after total abdominal hysterectomy. Methods A total of 84 patients with total abdominal hysterectomy were randomly divided into 4 groups. The experimental groups were respectively given venous ketamine for 10 mg in group A, 20 mg in group B and 30 mg in group C before anesthesia induction. The control group (group D) was given 3 mL of saline. Visual Analogue Scale (VAS) was used to evaluate the pain degree at 6, 12, 24 and 48 hours after surgery under the condition of resting and cough, the total dosage of morphine used within 48 hour was recorded, and side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium were observed. Results Resting VAS scores at 6, 12 and 24 hours after operation in the experimental groups were significantly lower than that in the control group(P<0.05). VAS scores in experimental groups were significantly lower than that in the control group in coughing status after 6, 12, 24 and 48 hours of operation (P<0.05). The accumulative morphine dose was significantly lower in the experimental groups than that in the control group within 48 hours(P<0.05). The VAS scores in resting status at 6, 12, 24 hours after operation and in coughing status at all the time points and accumulative morphine dose in the group C were significantly lower than those in the group A and group B. There were no significant differences in side effects such as nausea, vomiting, dizzy, somnolence, respiratory depression and delirium among four groups.Conclusion The dose of 10～30 mg ketamine can alleviate the pain of patients with total abdominal hysterectomy and decrease morphine dosage.

KEYWORDS:ketamine; postoperative analgesia; total abdominal hysterectomy

通信作者:朱娟

收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 713.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)09-080-04

DOI:10.7619/jcmp.201509023