血压控制水平对慢性肾脏病患者肾功能的影响研究

刘 静，王丽妍，尹道馨，冷雪飞，刘文虎



·论著·

血压控制水平对慢性肾脏病患者肾功能的影响研究

刘 静，王丽妍，尹道馨，冷雪飞，刘文虎

目的 探讨血压控制水平对慢性肾脏病(CKD)患者肾功能的影响。方法 建立CKD患者队列，纳入患者均为2011年1月—2012年12月在首都医科大学附属北京友谊医院肾内科门诊就诊的CKD患者，患者入组后，每月随访1次。最终，可将诊室血压控制在≤140/90 mm Hg水平(70%及以上时间)的患者共有148例，根据具体血压控制情况，将该148例患者分为3组：A组(n=96)，收缩压<120 mm Hg，舒张压<70 mm Hg；B组(n=28)，120 mm Hg≤收缩压≤130 mm Hg，70 mm Hg≤舒张压≤80 mm Hg；C组(n=24)，131 mm Hg≤收缩压≤140 mm Hg，81 mm Hg≤舒张压≤90 mm Hg。记录并比较3组基线资料和实验室检测指标，每月随访时记录患者用药情况，探讨血压控制水平对CKD患者肾功能的影响。结果 3组平均年龄和肾脏原发病比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、BMI、吸烟情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)。3组基线尿清蛋白/肌酐比值(ACR)和基线估算肾小球滤过率(eGFR)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。3组基线、末次随访时的限定日剂量(DDD)比较，差异有统计学意义(P<0.05)；3组DDD调整量比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)；末次随访时，B、C组DDD与基线比较，差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组DDD调整量与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示，肾脏原发病、基线ACR、基线eGFR对CKD患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05)；而性别、年龄、血压对其影响无统计学意义(P>0.05)。结论 在一定范围内，血压不是CKD患者肾功能的影响因素；而肾脏原发病、基线ACR、基线eGFR是其影响因素。对于临床上无法将血压控制在120/70 mm Hg以下的患者，可将其血压水平控制在131～140/81～90 mm Hg以内。

慢性肾脏病；高血压；肾功能

刘静，王丽妍，尹道馨，等.血压控制水平对慢性肾脏病患者肾功能的影响研究[J].中国全科医学，2015，18(25)：3054-3058.[www.chinagp.net]

Liu J,Wang LY,Yin DX,et al.Influence of different levels of blood pressure control on the renal function of patients with chronic kidney disease[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3054-3058.

据统计，我国的慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)发病率为11.0%～13.0%，且随着人口老龄化进程和生活方式的改变，发病率呈逐年上升趋势，已经成为严重的公共卫生问题[1]。高血压是CKD常见并发症之一，CKD患者的高血压发生率约为80.2%，且高血压与CKD病情进展和预后密切相关[2]。因此，积极控制血压是延缓CKD患者病情进展，降低其心脑血管并发症发生率的重要环节。然而，由于年龄、合并症及药物副作用等因素的影响，目前CKD患者的血压控制目标仍存在争议[3-4]。本研究对148例不同血压控制水平的CKD患者进行了前瞻性研究，旨在探讨血压控制水平对CKD患者肾功能的影响，以期为CKD患者个性化降压方案的制定提供临床依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 建立CKD患者队列，纳入患者均为2011年1月—2012年12月在首都医科大学附属北京友谊医院肾内科门诊就诊的CKD患者，患者入组后，每月随访1次，均随访1年。最终，可将诊室血压控制在≤140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)水平(70%及以上时间)的患者共有148例，根据具体血压控制情况，将该148例患者分为3组：A组(n=96)，收缩压<120 mm Hg，舒张压<70 mm Hg；B组(n=28)，120 mm Hg≤收缩压≤130 mm Hg，70 mm Hg≤舒张压≤80 mm Hg；C组(n=24)，131 mm Hg≤收缩压≤140 mm Hg，81 mm Hg≤舒张压≤90 mm Hg。纳入标准：(1)年龄为18～75岁；(2)确诊为高血压，且至少接受规律降压治疗3个月；(3)CKD分期为3～4期。排除标准：(1)随访过程中调整了降压治疗方案；(2)伴可导致血压不稳的急性病，如急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑血管疾病；(3)伴严重心律失常，如快速心房颤动、阵发性室性心动过速；(4)伴肾动脉狭窄、急性肾衰竭；(5)伴严重其他脏器功能损害、肿瘤、消化道出血；(6)正在服用糖皮质激素，或其他可造成血压变化的药物。本研究通过首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审核，所有患者在研究前均签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 诊断标准 (1)CKD诊断标准：1期，估算肾小球滤过率(eGFR)≥90 ml·min-1·(1.73m2)-1；2期，60 ml·min-1·(1.73m2)-1≤eGFR≤89 ml·min-1·(1.73m2)-1；3～4期，15 ml·min-1·(1.73m2)-1≤eGFR≤59 ml·min-1·(1.73m2)-1；5期，eGFR<15 ml·min-1·(1.73m2)-1或透析[5]。将eGFR≤59 ml·min-1·(1.73m2)-1定义为存在肾功能下降。(2)高血压诊断标准：1级(轻度)，收缩压140～159 mm Hg，舒张压90～99 mm Hg；2级(中度)，收缩压160～179 mm Hg,舒张压100～109 mm Hg；3级(重度)，收缩压≥180 mm Hg,舒张压≥110 mm Hg[6]。

1.2.2 基线资料收集 资料收集和数据处理由本院经过培训的两名肾内科门诊医护人员进行，包括患者性别、年龄、既往史、行为习惯、目前治疗方案等，测量患者身高、体质量，计算BMI，每月随访时记录患者用药情况，限定日剂量(DDD)调整量=末次随访DDD-基线DDD。

1.2.3 诊室血压测量 患者每月随访时，按照美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第7次报告(JNC 7)推荐的标准方法，由本院经过培训的CKD专科门诊医护人员在安静诊室中测量获得。嘱患者测量前30 min内，禁烟、茶、咖啡，禁剧烈运动；测量前须安静休息15 min以上，随后共连续测量3次血压，每次间隔5 min；计算3次血压平均值；如两次血压相差>10 mm Hg，则读取数值相近的两次血压的平均值[7]。

1.2.4 实验室指标检测 血、尿检测，每3个月进行1次，以入组时数据为基线。留取患者随访当日清晨的空腹静脉血和尿，采用自动检测仪(Beckman Cuolter AC.T sdiff，USA)和自动生化分析仪(Olimpus AU2700，JAN)进行测定。检测指标包括：血肌酐(SCr)、尿肌酐及尿微量清蛋白。通过检测指标计算eGFR和尿清蛋白/肌酐比值(ACR)。计算公式：(1)eGFR=175×SCr-1.234×年龄-0.179×性别(男=1，女=0.79)[8]；(2)ACR=尿微量清蛋白/尿肌酐×8.84。

2 结果

2.1 3组一般资料比较 3组平均年龄和肾脏原发病比较，差异有统计学意义(P<0.05)；而性别、BMI、吸烟情况比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2 3组基线实验室指标比较 (1)入组时，A、B、C组的ACR分别为125.7(220.0)、306.7(672.6)、1 302.5(2 069.6) mg/g，差异有统计学意义(Z=18.07，P<0.05)。(2)入组时，A、B、C组的eGFR分别为(45.8±15.4)、(37.0±11.4)、(29.4±14.6) ml·min-1·(1.73m2)-1，差异有统计学意义(F=13.66，P<0.05)。

2.3 3组DDD比较 3组基线、末次随访时的DDD比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；3组DDD调整量比较，差异亦有统计学意义(P<0.05)。末次随访时，B、C组DDD与基线比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B、C组DDD调整量与A组比较，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.4 CKD患者肾功能下降影响因素的多因素Logistic回归分析 拟以性别、年龄、BMI、吸烟情况、肾脏原发病、DDD调整量、基线ACR、基线eGFR及血压为自变量，以eGFR为因变量，采用逐步筛选法(stepwise)、向前筛选法(forward)、向后筛选法(backward)等进行自变量筛选，最后对筛选出有统计学意义的自变量，连同年龄、性别代入模型进行拟合。结果显示，肾脏原发病、基线ACR、基线eGFR对CKD患者eGFR的影响有统计学意义(P<0.05)；而性别、年龄、血压对其影响无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表2 3组DDD比较〔M(Q)，mg〕

注：DDD=限定日剂量；与基线比较，aP<0.05；与A组比较，bP<0.05

表3 CKD患者eGFR影响因素的多因素Logistic回归分析

Table 3 Multivariate logistic regression analysis of the influencing factors for the decrease of eGFR of CKD patients

自变量β值SEWaldχ2值P值OR(95%CI)性别0.2690.6030.2000.6551.309(0.402,4.268) 男0.3520.7350.2610.5301.362(0.526,6.566) 女0.2250.5460.1860.6821.315(0.344,3.589)年龄-0.0060.0240.0620.8030.994(0.949,1.041)肾脏原发病-3.4210.82315.6850.0011.719(1.278,2.316) 慢性肾炎-2.6740.7358.5560.0351.868(1.022,2.844) 糖尿病肾病-4.3810.88112.6640.0332.330(1.990,3.887) 高血压肾损害-3.8600.92313.8850.0581.658(0.881,2.032) 其他-3.0110.88611.9660.0751.801(0.952,2.663)基线ACR(mg/g)-3.6580.86521.947<0.0012.723(1.756,4.224) <302.8810.68510.3660.0761.884(0.892,2.245) 30～4.8810.81022.5630.0423.456(1.225,3.532) ≥300-0.3560.55418.3620.0023.228(1.632,3.996)血压(mmHg)-0.7640.5841.4710.4790.802(0.629,1.048) <120/701.2210.6611.6620.5521.133(0.884,1.576) 120～130/70～800.9210.5531.0330.3620.664(0.247,1.004) 131～140/81～901.1180.5881.3560.4420.791(0.589,1.961)基线eGFR4.5930.02313.657<0.0013.247(1.584,3.632)常量3.8921.8354.4960.0348.999(7.438,9.816)

注：1 mm Hg=0.133 kPa；ACR=尿清蛋白/肌酐比值，eGFR=估算肾小球滤过率，CKD=慢性肾脏病

表1 3组一般资料比较

注：a为F值

3 讨论

高血压既是CKD患者的并发症，也是其重要病因，两者互为危险因素，容易形成恶性循环，严重威胁人类健康[9]。研究表明，原发性高血压病患者不仅会出现肾功能损害，而且会出现左心室舒张功能受损[10]。同样，CKD患者并发难治性高血压和心血管疾病的风险也增加，且预后比前者更差[3]。因此，控制CKD合并高血压患者的血压水平是打破该恶性循环的中心环节，具有重要的临床意义。

美国预防、检测、评估与治疗高血压联合委员会第8次报告(JNC 8)指南表明，对于年龄<70岁且合并蛋白尿的CKD患者，以及年龄≥70岁的CKD患者，目前尚无特定临床降压目标，故仍需对患者个体化降压方案进行探索[11]。本研究对148例CKD合并高血压的患者进行了为期1年的随访，首先比较了不同血压控制组患者的基线eGFR和基线ACR，结果表明，血压较高的患者基线肾功能较低，这与王成等[12]的研究结果一致。本课题组的1项前期研究也表明，CKD 3～4期患者的血压变异性与其肾功能呈负相关关系[13]，说明CKD患者血压水平与其肾功能的变化密切相关。本研究同时对各组患者的降压药用量情况进行分析，发现血压水平控制在120～130/70～80 mm Hg组的患者和血压控制在131～140/81～90 mm Hg组的患者，在随访过程中增加了降压药用量，而血压控制在120/70 mm Hg以下组的患者血压控制情况较好，药物剂量基本未做调整。提示血压较高、肾功能较低CKD患者的血压控制难度较大，既往研究也证实了这一点[14]。但是也有研究发现，不同肾功能分期CKD患者的24 h收缩压标准差和24 h舒张压变异系数，与患者肾小球滤过率呈负相关关系，与尿蛋白清除率呈正相关关系[15]。

本研究还发现，不同血压控制组患者的肾脏原发病分布情况不同，其中高血压肾损害患者和慢性肾炎患者在血压<120/70 mm Hg组所占比例最高；而糖尿病肾病患者在131～140/81～90 mm Hg组所占比例较高。提示不同病因CKD患者，血压控制情况不同，方曙波等[16]进行的1项多中心研究也间接证实了这一点。其研究发现，不同病理类型CKD患者的血压节律不同：IgA肾病和糖尿病肾病患者的血压昼夜节律异常发生率较高。前者的可能原因为肾脏排泄功能降低，昼夜钠盐排泄存在差异，从而导致血压节律异常[17]；而后者的发病机制尚不明确，有研究者认为与胰岛素抵抗有关[18]。本研究的多因素Logistic回归分析显示，与糖尿病肾病相比，高血压肾损害对患者肾功能下降的影响较小，这可能与上述原因有关。然而，本研究还存在一定的局限性：(1)本研究为单中心小样本研究，缺乏代表性；(2)本研究为观察性研究；(3)本研究并未纳入血压≥141/91 mm Hg和需要透析的患者；(4)本研究对血压的测定为单次血压测定，并未行动态血压监测。

综上所述，在一定范围內，血压不是CKD患者肾功能的影响因素，对于临床上无法将血压控制在120/70 mm Hg以下的CKD患者，可将其血压稳定在131～140/81～90 mm Hg以内。

[1]吴佳，程晓霞.慢性肾脏病患者血压变异性的研究进展[J].现代中西医结合杂志，2012，21(35)：3988-3990.

[2]Lin J,Ding XQ,Ji J,et al.Gross-sectional study on hypertension in patients with chronic kidney disease[J].Chinese Journal of Nephrology,2009,25(11):827-831.(in Chinese) 林静，丁小强，吉俊，等.慢性肾脏病患者高血压现状的横断面调查[J].中华肾脏病杂志，2009，25(11)：827-831.

[3]Hao M,Zhao XS.The new progress of diagnosis and treatment of renal hypertension[J].Medical Recapitulate,2013,19(16):2593-2955.(in Chinese) 郝敏，赵兴胜.肾实质性高血压的诊治新进展[J].医学综述，2013，19(16)：2953-2955.

[4]Ren W,Fang LZ,Du YP.Relationship between metabolic syndrome and chronic kidney disease[J].Chinese General Practice,2012,15(2):480-482.(in Chinese) 任文，方力争，杜亚平.代谢综合征与慢性肾脏病的关系[J].中国全科医学，2012，15(2)：480-482.

[5]Liu ZS,Wang P.Clinical guiding significance of K/DOQI guidelines for staging of chronic kidney disease[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine,2008,28(1):21-24.(in Chinese) 刘章锁，王沛.K/DOQI指南关于慢性肾脏病分期的临床指导意义[J].中国实用内科杂志，2008，28(1)：21-24.

[6]陈建华，宋和平，陆瑾.国内外高血压诊断标准比较[J].中西医结合心脑血管病杂志，2014，12(5)：527-528.

[7]Chobanian AV,Bakris GL,Black HR,et a1.The seventh report of the joint national committee on prevention,detection,evaluation,and treatment of high blood pressure:the JNC 7 report[J].JAMA,2003,289(19):2560-2572.

[8]Ren Y,Ba Y,Li SH,et al.Application of CKD-EPI and MDRD estimation equations for glomerular filtration rate in chronic kidney disease[J].Chinese General Practice,2012，15(5)：1586-1589,1593.(in Chinese) 任颖，巴雅，李素华，等.CKD-EPI与MDRD肾小球滤过率评估公式在慢性肾脏病患者中的适用性研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1586-1589，1593.

[9]Li Z,Liu SX,Shi W.Hypertension and kidney disease[J].Chinese Journal of Multiple Organ Diseases in the Elderly,2012,11(1):11-14.(in Chinese) 李卓，刘双信,史伟.高血压与肾脏病[J].中华老年多器官疾病杂志，2012，11(1)：11-14.

[10]Zeng WF,Yang Y,Li H,et al.Association between mild-to-moderate renal dysfunction and left ventricular diastolic dysfunction in patients with essential hypertension[J].Chinese Journal of Hypertension,2014,22(8):770-774.(in Chinese) 曾伟芳，杨龑，李华，等.原发性高血压患者轻中度肾功能受损与左心室舒张功能障碍相关[J].中华高血压杂志，2014，22(8)：770-774.

[11]James PA,Oparil S,Carter BL,et al.2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults:report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee(JNC 8)[J].JAMA,2014,311(5):507-520.

[12]Wang C,Zhang J,Liu X,et al.Features of ambulatory blood pressure in 540 patients with chronic kidney disease[J].Chinese Journal of Nephrology,2013,29(1):11-15.(in Chinese) 王成，张俊，刘迅，等.540例慢性肾脏病患者动态血压的特点[J].中华肾脏病杂志，2013，29(1)：11-15.

[13]Yin DX,Zhang DL,Xu R,et al.Impact of visit-to-visit variability in blood pressure on renal function of stage 3,4 chronic kidney diseases patients with hypertension[J].Chinese Journal of Nephrology,2013,29(2):98-102.(in Chinese) 尹道馨，张东亮，徐睿，等.诊间血压变异性对肾功能中度受损高血压患者肾功能的影响[J].中华肾脏病杂志，2013，29(2)：98-102.

[14]彭慧玲，孙卫东.高血压与肾功能的关系研究[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(2)：256-257.

[15]Wang Y,Liu Q,Qin MZ,et al.Relationship between blood pressure variability and different renal function impairment stages in elderly hypertension patients[J].Chinese Journal of Geriatrics,2014,33(3):225-228.(in Chinese) 王云，刘琦，秦明照，等.老年高血压患者不同肾功能分期与血压变异性的临床观察[J].中华老年医学杂志，2014，33(3)：225-228.

[16]Fang SB,Wang GZ,Wang FF,et al.The relationship between pathological type and blood pressure level or its circadian rhythm in patients with chronic kidney disease[J].Chinese Journal of Kidney Disease Investigation Electronic Version,2014,3(3):150-154.(in Chinese) 方曙波，王国政，王方芳，等.慢性肾脏病患者病理类型与血压水平及昼夜节律变化的关系[J].中华肾病研究电子杂志，2014，3(3)：150-154.

[17]Fukuda M,Kimura G.Salt sensitivity and nondippers in chronic kidney disease[J].Curr Hypertens Rep,2012,14(5):382-387.

[18]Afsar B,Sezer S,Elsurer R,et al.Is HOMA index a predictor of nocturnal nondipping in hypertensives with newly diagnosed type 2 diabetes mellitus?[J].Blood Press Monit,2007,12(3):133-139.

(本文编辑：王凤微)

Influence of Different Levels of Blood Pressure Control on the Renal Function of Patients With Chronic Kidney Disease

LIUJing,WANGLi-yan,YINDao-xin,etal.

NephrologyDepartment,BeijingFriendshipHospitalAffiliatedtoCapitalMedicalUniversity,Beijing100050,China

Objective To explore the influence of different levels of blood pressure control on the renal function of patients with chronic kidney disease(CKD).Methods A cohort of CKD patients was established.The enrolled patients were all CKD patients who received treatment in the Nephrology Department of Beijing Friendship Hospital Affiliated to Capital Medical University from January 2011 to December 2012.Monthly follow-up visits were conducted for each patient.At last,there were a total of 148 patients whose blood pressure was controlled within the following levels(for 70% or above of follow-up period).According to the blood pressure control level,the 148 patients were divided into three groups:group A(n=96,SBP<120 mm Hg,DBP<70 mm Hg),group B(n=28,120 mm Hg≤SBP≤130 mm Hg,70 mm Hg≤DBP≤80 mm Hg) and group C(n=24,131 mm Hg≤SBP≤140 mm Hg,81 mm Hg≤DBP≤90 mm Hg).The baseline data and laboratory indexes were recorded and compared,and the medication status of patients was recorded in follow-up visits.The influence of different levels of blood pressure control on the kidney function of CKD patients was investigated.Results The three groups were significantly different in average age and kidney protopathies(P<0.05);the three groups were not significantly different in gender,BMI and smoking condition(P>0.05).The three groups were significantly different in ACR and eGFR(P<0.05).The three groups were significantly different in baseline DDD and DDD in final follow-up visit(P<0.05);the three groups were significantly different in the adjustment amount of DDD(P<0.05);in the final follow-up visit,DDD of group B and DDD of group C were significantly different from baseline(P<0.05),and the adjusted amounts of DDD of group B and group C were significantly different from group A(P<0.05).The multivariate logistic regression analysis showed that kidney protopathies,baseline ACR,baseline eGFR had significant influence on eGFR of CKD patients(P<0.05),while gender,age and blood pressure had no significant influence(P>0.05).Conclusion Within a certain range,blood pressure is not an influencing factor for the kidney function of CKD patients;while kidney protopathy,baseline ACT and baseline eGFR are influencing factors.For patients whose blood pressure can not be controlled under 120/70 mm Hg,their blood pressure could be controlled within 131～140/81～90 mm Hg.

Chronic kidney disease;Hypertension;Renal function

北京市科技计划课题项目(D131100004713001)

100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院肾内科，首都医科大学肾病学系

刘文虎，100050北京市，首都医科大学附属北京友谊医院肾内科，首都医科大学肾病学系；

E-mail：liuwenhu2013@163.com

R 256.59

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.012

2015-05-03；

2015-07-31)