基本药物制度背景下乡村医生社会地位与利益诉求分析

黄冬梅，尹文强，于倩倩，郭洪伟，赵延奎，胡式良



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

基本药物制度背景下乡村医生社会地位与利益诉求分析

黄冬梅，尹文强，于倩倩，郭洪伟，赵延奎，胡式良

目的 探讨基本药物制度背景下乡村医生的社会地位与利益诉求。方法 于2012年8—12月采用多阶段分层随机抽样法抽取山东省134个村卫生室的621名乡村医生为研究对象，收集基本药物制度实施前后乡村医生收入及同村乡村教师和村干部的工资水平。以收入为社会分层指标，分析基本药物制度前后乡村医生社会地位的绝对变化以及与参照群体相比的相对变化，利用开放性问题和定性访谈了解乡村医生的利益诉求。结果 共发放问卷621份，全部收回，有效回收率为100.0%。基本药物制度实施后，乡村医生的平均年收入由实施前的22 578.4元下降为实施后的13 399.9元，下降了9 178.5元；平均年收入比村干部(16 857.4元)低3 457.5元，比乡村教师(33 932.7元)低20 532.8元。年轻乡村医生期望年收入高于年老乡村医生〔≤30岁(42 529.4±2 1435.8)元比31～45岁(37 948.1±1 7371.5)元比≥46岁(34 559.4±1 4720.2)元〕，差异有统计学意义(P<0.05)。乡村医生的利益诉求主要集中在收入(86.8%，383/480)、养老保障(59.0%，260/480)、职业风险(32.2%，142/480)和工作负荷(27.4%,121/480)方面，87.2%(524/601)的乡村医生希望以“事业编制”形式取得保障，自我提升的需求不足。结论 由于基本药物制度的实施，乡村医生收入减少，社会地位下降。其利益诉求以满足生存安全的低层次需求为主，高层次的需求尚需激发。

基本药物制度；社会分层；乡村医生；收入；利益诉求

黄冬梅，尹文强，于倩倩，等.基本药物制度背景下乡村医生社会地位与利益诉求分析[J].中国全科医学，2015，18(25)：3041-3045.[www.chinagp.net]

Huang DM,Yin WQ,Yu QQ，et al.Social status and interest appeal of rural doctors under essential medicine system[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3041-3045.

乡村医生是农村卫生工作的主力军，支撑着农村三级医疗卫生服务的“网底”，2012年乡村医生诊疗人次占基层医疗机构诊疗人次的51.2%[1]。新医改以来，乡村医生队伍现状不容乐观，面临收入降低、年龄老化、心态不稳的困境。目前，已有一些研究关注乡村医生问题，但出发点多为对乡村医生“治理规范、提高素质”，缺乏从社会学视角去关注乡村医生的利益诉求，从而其研究结论和建议缺乏对这一弱势群体的深层关怀和尊重。社会学理论认为，人们跟自己的过去和跟周围的人相比得到的感受会影响他们对不平等的态度[2]。乡村医生根植于乡土社会，其农民身份导致他们的心态与诉求脱离不了与农村其他社会群体的比较，相对社会变化对其心态有直接影响。经济变革以来，收入与财富成为考量社会地位的重要指标[3-4]，乡村医生在财富、权力和声望诸方面的相对地位变化值得关注。本研究运用社会分层理论，探讨基本药物制度实施前后乡村医生社会地位的相对变化及利益诉求，以期为政府制定政策和确立改革方向、稳定乡村医生队伍提供重要参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用多阶段分层随机抽样法，于2012年8—12月按照经济发展水平的好、中、差在山东省内抽取了5个地市，每个市随机抽取3～4个县区(根据所辖县市规模确定抽取数量，调查县均在2012年5月份之前在村卫生室实施基本药物制度)，共抽取18个县区，每个县随机抽取3个乡镇，每乡镇随机抽取3个村卫生室(选取抽中卫生室的全部乡村医生)，共抽取134个村卫生室(其中3个为市辖区，无村卫生室；另有1个卫生室在调查期间已改为社区卫生服务站因而未予调查)的621名乡村医生为研究对象。同时采用方便抽样法抽取12名乡村医生和部分县卫生局管理人员为访谈对象。

1.2 研究方法

1.2.1 问卷调查 采用课题组自行编制的《村卫生室乡村医生调查问卷》对乡村医生进行调查，内容主要包括个人基本情况、乡村医生对基本药物制度的认知情况以及对基本药物制度影响的认知情况等，共发放问卷621份，回收问卷621份，有效回收率为100.0%。

1.2.2 访谈方法 采用课题组自行编制的《乡村医生访谈提纲》对所抽取的访谈对象进行个人深入访谈，访谈内容包括乡村医生社会地位的变化、生活现状、利益诉求等。

1.2.3 社会分层 社会分层研究领域一般以财富、声望和权力作为划分社会阶层的主要依据，中国社会学研究中多采用经济指标作为社会分层的依据[5]。社会经济地位可以从收入和财产两方面衡量，收入是货币的流量，财产是货币的存量，因为财产统计复杂，所以社会分层研究中通常用收入作为反映社会地位的主要指标[6]。林坚等[7]以不同职业农民的收入和声望为主要依据将农民划分为四个阶层：乡村管理者归于上层；乡村医生与乡村教师作为“乡村智力劳动者”归于中上层；雇工和农民工属于中下层，纯农业劳动者属于下层。本研究采用该分层法，以收入为主要指标，考察乡村医生在基本药物制度实施前后，与乡村管理者(村干部)、乡村教师和农民工/雇工社会地位的相对变化，并了解乡村医生目前的主要诉求。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件进行统计学分析。定量数据主要采取描述性分析，问卷中的开放性问题通过关键词归类、编码、建立变量赋值的方法将其转变为定量数据进行描述性分析。定性资料分析主要通过主题归类以及关键人物观点对比，寻找乡村医生心态变化的线索。不同年龄段乡村医生平均年收入及期望年收入、月养老金比较，采用方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乡村医生基本情况 剔除缺失数据后，男397例(占64.3%)，女220例(占35.7%)；≤30岁55例(占9.0%)，31～45岁者335例(占55.0%)，46～60岁159例(占26.1%)，>60岁60例(占9.9%)；初中及以下学历51例(占8.3%)，中专448例(占72.8%)，大专及以上116例(占18.9%)。从业年限为1～50年，平均为(22.0±12.1)年。

2.2 基本药物制度实施前后乡村医生收入变化情况 乡村医生的理想预期年收入为37 278.0元。基本药物制度实施后，乡村医生的平均年收入由实施前的22 578.4元下降为实施后的13 399.9元，下降了9 178.5元；平均年收入与理想年收入的差距由14 699.6元扩大到23 878.1元。不同年龄段乡村医生的期望年收入间差异有统计学意义(P<0.05)，而平均年收入和期望月养老金间差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 不同年龄段乡村医生平均年收入及期望年收入、月养老金比较±s，元)

注：与≤30岁组比较，aP<0.01；与31～45岁组比较，bP<0.05

2.3 乡村医生养老保障现状与期望 乡村医生退休后的收入，取决于他们拥有的养老保障形式。56.4%的乡村医生没有养老保障，他们认为新农保的保障水平太低，因此不愿参加；43.6%的乡村医生具有某种形式的养老保障，26.2%的乡村医生参加的是新农保(见表2)。但在调查中，问及“有无养老保险”时，参加新农保的乡村医生也填答“无保险”，经调查员询问提示才纠正，因为他们认为参加这种低水平的保险与“没有保险”区别不大。如1位乡村医生认为：“政府医改老百姓受益了，但乡村医生辛苦工作，反而吃了亏，这样的医改让人无奈。”据2013年9月国务院办公厅《关于开展新型农村社会养老保险试点的指导意见》规定的保障水平，按照最低投保标准，82.6%(483/585)的乡村医生退休后每年的养老金仅为660元。

表2 乡村医生养老保障情况(n=585)

2.4 乡村医生与参照群体的社会地位比较 基本药物制度实施前，乡村医生平均年收入为22 578.4元，高于村干部16 857.4元。但这并非说明乡村医生在社会地位上优于村干部。村干部平均年收入虽然低，但他们在乡村社会拥有无人可比的组织资源，在乡村社会中拥有较高的权威和权力，在资源分配(如集体土地承包、宅基地分配、决定村级公共开支)和职务享受(观光旅游、吃招待餐等)有一般村民享受不到的待遇，因此将其划分上层阶层[7-8]。基本药物制度实施后，乡村医生平均年收入锐减为13 399.9元，比村干部低3 457.5元。

基本药物制度实施前，乡村医生平均年收入比乡村教师(33 932.7元)低11 354.3元。基本药物制度实施后，这个差距扩大为20 532.8元，且不论乡村教师的退休金水平远远高于“新农保”的每月55元。乡村医生的期望年收入比乡村教师目前的收入还要高3 345.3元。访谈中，有1位62岁的乡村医生谈到他的一个同事：“起初和我一起干乡村医生，后来不干了，去当代课教师，当时我还嫌她没眼光。后来人家熬到国家落实政策转正，每月工资3 000多，现在退休了，每月退休金也接近3 000元。我现在还要加班加点的干，因为退了什么也没有。我见到她真觉得不自在。”

当前乡村医生与农民工、雇工相比亦没有优势。一般而言，农村雇工和农民工主要在私营农林牧渔业、采矿业、建筑业等行业就业。据统计，2012年山东省上述行业的平均年工资分别为29 206、30 959、29 567元[9]，均超过乡村医生的收入水平，而在乡镇企业繁荣的农村地区，农村产业工人的收入水平更高。与该阶层相比，乡村医生既没有收入的优势，也没有医疗养老保障方面的优势(与一般村民一样享受新农合、新农保政策)。访谈中，一位中年乡村医生谈到：“现在我1个月挣1 000元出头，还不如在建筑工地打零工，一天最少也要60元，人家去镇上打工每月至少2 000元，还不用像我们这样整天应付这个检查、那个考核，操那么多心。现在收入低了，谁也瞧不起你，年轻人干这行娶媳妇都难。”在乡镇企业繁荣的某镇，1位乡村医生这样说：“现在镇上工厂招人难，小青年去每月工资3 000元，还给交‘五险一金’，买房给住房补贴。你说年轻人谁愿意干乡村医生啊！这个队伍很危险。我们50岁左右的先混着，不干也没别的出路。”有县卫生局管理者认为：“目前乡村医生处境这么差，队伍稳定很成问题。年轻的可能最早退出这个队伍，他们就业相对较容易。年老的转行就业已基本不可能，部分人群有可能成为社会不稳定因素。”

2.5 乡村医生利益诉求分析 为了解乡村医生的利益诉求，问卷中设计了一个开放性问题：“您目前最关注的问题有哪些？您期望如何解决这些问题”。621人中，有480人(77.3%)回答了这个开放性问题，根据乡村医生的回答，提取关键词编码，共整理出“最关注问题”8类，其中86.8%的乡村医生目前最关注“收入”，59.0%最关注“养老保障”，32.2%最关注“职业风险”，27.4%最关注“工作负荷”(见表3)。有601人回答了关于乡村医生对身份管理形式的期望，其中524人(87.2%)希望获得“事业编制”，54人(9.0%)选择“合同聘任制”，仅23人(3.8%)选择“自主经营”。

表3 乡村医生目前最关注的问题(n=480)

3 讨论

3.1 基本药物制度实施以来乡村医生利益受损、社会地位下降 本研究显示，基本药物制度的推行伴随着乡村医生的收入大幅度降低，乡村医生成为基本药物制度的“利益受损群体”。从收入这个社会分层指标来看，乡村医生的收入即出现绝对下降。虽然乡村医生可能不是乡村境况最差的群体，但与其他农村社会阶层的差距拉大。由于相似的出身和历史，乡村医生评价自己境况时将乡村教师作为默认参照群体，他们与乡村教师已经有巨大差距。从相对社会地位看，乡村医生目前的社会分层归属已由中上层跌落至农村社会的中下层甚至底层，已经成为乡村社会中一个地位较低的社会阶层。社会分层研究结论认为，社会地位下降往往导致相对剥夺感的产生[10-11]。相对剥夺感则会导致对社会主导制度的疏离和不满。访谈发现，乡村医生将自己社会地位的下降归因为政府实施的基本药物制度，同时认为政府没有及时补偿他们的损失，这自然造成他们对新医改政策不满和持否定态度。

访谈中调查者发现乡村医生的心理落差大，对现状持观望心态。目前绝大多数乡村医生处于观望期，但劳动力自由流动的大背景决定了这个观望期不会很长。尤其是青壮年乡村医生对职业收入有更高的期望，目前心理落差更大，同时与老年乡村医生相比有更多就业机会，更有可能较早退出。因此如不尽快解决乡村医生的利益诉求，乡村医生队伍极有可能出现逆淘汰：年富力强、有潜力的年轻乡村医生陆续退出，队伍老化、能力不高的现象或将更加突出。从心理状态看，“低收入、无保障、工作压力大”在乡村医生中已形成一种群体认同。群体认同与群体相对剥夺感是出现对抗性集群行为的心理基础，是国内外社会学研究的一般结论[12-14]。乡村医生的利益诉求如果长期得不到解决，有可能形成社会不稳定因素。

3.2 乡村医生期望通过政策支持实现向上流动，参照群体是乡村教师 从本行业从业人员的分层来看，乡村医生与乡村教师同属于最基层的工作人员。在中国乡土社会，二者因其相似的历史境遇和相同的生活空间，存在真实的社会互动与社会关系。在物质收入水平和身份归属方面，乡村教师给他们提供了可供参照的蓝本。他们对自己的社会阶层定位是像乡村教师一样归入乡村社会的中上层：收入水平稍高于教师，有养老保障，获得体制内的身份——事业编制。这种向上的阶层流动期望靠个体努力是无法实现的，只有依赖于政府尤其是中央政府的重视和决心。但在财政供养人群膨胀和压缩财政支出的大环境下，“事业编制”受到各级政府的严格控制[15]，政府控制财政供养人员的目标是“只减不增”[16]，以此解决乡村医生利益诉求的困难可想而知。

3.3 乡村医生利益诉求反映出需求层次较低，职业发展动机不足 根据马斯洛的需求层次理论，人的最基本需求是生存和安全需求，其次是归属感、自尊和自我实现的需求。低层次需求满足之后，更高层次的需求才能被激发[17]。乡村医生目前最不满意之处是低收入、无保障，最强烈的诉求是提高收入、提供基本养老保障，他们对“编制”的渴望也是基于“编制”意味着收入和保障的固化，这反映目前乡村医生还在为基本生存而焦虑。对“身份问题”的关注也折射出乡村医生职业与身份的分裂，社会位置模糊，缺乏归属感。在生存、安全和归属感需求尚未被满足的情况下，“素质提升、职业发展”等高层次需求尚处于抑制状态，未被乡村医生重视。

要提升农村基层卫生服务的质量，就要激发乡村医生的素质提升动机，而要达到这个目的，解决乡村医生的基本利益诉求是无法回避的。任何政策调整必须以保障受损群体的基本物质生存需求为底线。对于乡村医生这样承担着乡村健康守门人职责的群体，仅保障基本生活需求还不足以体现其社会地位，应提供与其职责、贡献相称的收入和保障，才能激发他们产生更高层次的需求：参与学习培训、提升自身素质、改善服务质量。否则，即便给他们提供免费培训或强制参加，也难以调动其积极性，效果微乎其微。

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(本文编辑：崔沙沙)

Social Status and Interest Appeal of Rural Doctors Under Essential Medicine System

HUANGDong-mei,YINWen-qiang,YUQian-qian，etal.

SchoolofManagement,WeifangMedicalUniversity,Weifang261053,China

Objective To explore the social status and interest appeal of rural doctors under essential medicine system.Methods We enrolled 621 rural doctors from 134 village health centers in Shandong Province From August to December,2012 using multi-stage stratified random sampling method.We collected data,including income of rural doctors before and after the implementation of essential medicine system and income levels of rural teachers and village cadres.Income was taken as a social stratification index to analyze the absolute change of the social status of rural doctors and relative changes compared with reference groups before and after the implementation of essential medicine system.Open-ended questions and qualitative interviews were conducted to investigate the interest appeal of rural doctors.Results A total of 621 questionnaires were distributed,and all questionnaires were returned with an effective returning rate of 100.0%.After the implementation of essential medicine system,the average yearly income of rural doctors decreased from 22 578.4 yuan to 13 399.9 yuan,a decrease of 9 178.5;the average yearly income of rural doctors was lower than village cadres(16 857.4 yuan) by 3 457.5 yuan and was lower than rural teachers(33 932.7 yuan) by 20 532.8～ yuan.Younger rural doctors had higher expected yearly income than senior rural doctors〔≤30 (42 529.4±21 435.8) yuan vs.31～45(37 948.1±17 371.5)yuan vs.≥46(34 559.4±14 720.2)yuan;P<0.05〕.The interest appeals of rural doctors were mainly in the aspects of income(86.8%，383/480),pension insurance(59.0%，260/480),occupational risk(32.2%，142/480) and workload(27.4%,121/480);87.2%(524/601)of the enrolled rural doctors hoped that the health centers they served in could become state-run institutions.They didn′t have strong demand of personal improvement.Conclusion After the implementation of essential medicine system,the income of rural doctors decreased,their social status descended.Their interest appeal was mainly low-level demand for livelihood,thus the high-level demand needs to be stimulated.

Essential medicine system;Social stratification;Rural doctors;Income;Interest appeal

国家自然科学基金资助项目(71173158)——我国基本药物制度实施影响评价与政策优化研究(以山东省为例)；国家自然科学基金资助项目(71373182)——新医改形势下乡村医生发展研究；教育部新世纪优秀人才支持计划课题(NCET-11-1032)——城市社区卫生服务模式评价与发展策略研究；潍坊医学院访学进修项目(2015)

261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心

尹文强，261053山东省潍坊市，潍坊医学院管理学院，健康领域社会风险预测治理协同创新中心，“健康山东”重大社会风险预测与治理协同创新中心；E-mail:yinwq1969@126.com

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.009

2015-05-11；

2015-07-24)