全科医生激励约束机制的国际经验和启示

朱晓丽，黄 菊，马晓静，杨顺心



·世界全科医学工作瞭望·

全科医生激励约束机制的国际经验和启示

朱晓丽，黄 菊，马晓静，杨顺心

建立完善的激励约束机制是提高全科医生职业吸引力的根本。本文从支付方式、约束机制、对偏远地区激励等方面对部分典型国家和地区全科医生的激励约束机制进行梳理和分析，总结出三个经验：要建立与医保挂钩的混合支付方式；通过完善法律法规、加强行业管理和建立竞争机制等手段约束全科医生的行为；通过经济激励、拓展职业发展前景和培养本地全科医生等手段吸引全科医生到农村或偏远地区工作，为建立我国全科医生激励约束机制提供借鉴。

全科医生；支付方式；约束机制；偏远地区；国际经验；启示

朱晓丽，黄菊，马晓静，等.全科医生激励约束机制的国际经验和启示[J].中国全科医学，2015，18(25)：3001-3005.[www.chinagp.net]

Zhu XL,Huang J,Ma XJ,et al.Incentive and restrictive mechanism for GPs:international experience and implications for China[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3001-3005.

2011年国务院出台了《关于建立全科医生制度的指导意见》，对全科医生的培养、执行和激励制度做了前瞻性、基础性和导向性设计，提出了一系列重大改革措施和制度创新[1]。但是，我国全科医生队伍建设依然缓慢，截至2013年底，我国有全科医生数(含转岗培训全科医生)145 511人，每万人全科医生数仅为1.07人，至少拥有1名全科医生的乡镇卫生院仅占38.2%[2]，尤其是偏远地区基层卫生人力短缺是普遍存在的问题[3]。究其原因，主要是由于我国全科医疗服务的激励约束机制依然没有建立，全科医生目前仍实行基本工资加绩效工资的付费政策，绩效工资总额有限。虽然工作量不断增加，但绩效奖金却未同步上升，难以体现全科医生的技术价值。同时，在基层医疗卫生机构工作的全科医生收入待遇明显低于上级医院，进而出现“下不去、留不住”的现象[4-5]。此外，全科医疗服务监督考核机制也尚未建立，难以保证全科医生服务质量。全科医生制度发展相对完善的国家大多都建立了良好的制度对全科医生进行激励和约束，尽管受到各国卫生体制的影响，各国都在不断调整和完善对全科医生的支付政策、完善监管机制，使得全科医生通过提供服务得到合理的财政补助或健康保险偿付，提高医疗服务质量，最终提高卫生系统绩效。因此，借鉴发达国家在全科医生激励与约束机制方面的经验，对于建立好的激励约束机制具有重要意义，使全科医生承担起预防保健、常见病/多发病诊疗和转诊、患者康复及慢性病管理、健康管理等一体化服务[1]，同时约束其在诊疗过程中的服务质量和服务行为。相对于其他激励方式而言，决策者更容易改变支付方式[6]，结合我国全科医生激励约束机制中存在的问题，本文主要从支付方式、约束机制、对偏远地区全科医生激励等方面对部分典型国家和地区全科医生激励约束机制进行总结和分析，为完善我国全科医生激励约束机制提供借鉴依据。

1 支付方式

支付方式是卫生服务付费方(政府、保险公司，或患者)对卫生服务提供者(医院、医生)所提供服务进行费用支付的方式[7]。对全科医生支付方式是影响其行为最重要的激励因素。各国对基层卫生技术人员主要实行按人头付费、按项目付费、工资制付费和按绩效付费等支付方式。

1.1 按人头付费 按人头付费是指服务购买者或者保险机构在一定时期内每位服务对象(或患者)按固定的费用预先支付给供方，供方提供一揽子医疗服务[8]。该支付方式对医疗服务和费用均有高度的控制，但也可能出现为节省费用减少必要的服务提供、降低服务质量或逆向选择患者等问题[9]。大部分国家初级卫生保健服务均采取按人头付费，如英国国民健康服务体系(NHS)给予全科医生的基本服务费主要是根据签约人数，综合考虑人口结构、病种结构等因素进行支付[10]。法国近期引入慢性病患者管理按人头付费，每人每年支付40欧元。加拿大对家庭医生支付正逐步摒弃以往大多数省份采取的按项目收费，改为按人头付费，并对整个社区居民健康状况进行综合考核，医保根据签约服务人数和打包服务项目预付给全科医生[11]。90年代以来，美国部分政府补贴的医疗保险提出了经费预付管理(HMO)的新模式，保险公司按参保人数将一定比例的保险费预付给家庭医生[12]。

1.2 按项目付费 卫生技术人员根据提供的服务项目数量获得补偿的付费方式，事前确定支付标准的方式，促进供方愿意通过增加服务量和服务项目提高自身收入，但容易导致过度提供服务[9]。为克服过度提供服务的弊端，各国采取了不同的模式。一是采取与总额预付制结合的混合支付方式。如德国全科医生主要是实行总额预算下的按服务项目付费，医保经办机构基于常见病、多发病发病率按人头总额预付拨付给各州签约医师协会，基于联邦层面评估委员会研究所统一制定的门诊服务项目和相对成本权重标准，每个门诊服务项目都有一个相对成本权重(点数)，各州签约医师协会与医保经办机构，谈判确定当地基准点数价格。各州签约医师协会确定每个门诊项目的常规服务量，并按照季度进行总额预付[13-14]。二是对部分全科医生服务项目实施按项目付费。如英国全科医生提供的延长开放时间等特定强化服务(directed enhanced services)、流浪人员的创口处理等国家强化服务(national enhanced services)按照全国统一的标准获得偿付[15]。美国老年人的补充性医疗保险(medicare part B)、医疗补助(medicaid)/儿童健康保险项目(CHIP)对家庭医生实行按项目付费，包括医生和护理服务、物理疗法、疫苗接种、输血、肾透析等的费用以及特定人群的部分耐用医疗设备，按照预先设定的预算收费表收费[16]。三是对部分全科医生实行按项目付费。如澳大利亚部分独立开业的全科医生根据联邦政府制定的医疗保险福利目录(medicare benefits schedule,MBS)收取服务费用，目录中列明服务项目和收费标准，大部分全科医生通过批量账单由健康保险委员会统一支付。加拿大部分省份对家庭医生主要实行按项目计酬的模式，每年各省政府都会与医师协会协商临床服务计费项目类型和服务价格[17]。

1.3 工资制付费 按工资付费主要应用在支付独立工作的医师或支付医院受雇医师的报酬，按固定时间(周、月、年)支付一定报酬，不同年资、级别、职称人员工资存在一定差异，一般工资制医生工作环境稳定，不会过多或过少提供服务，但是对医生的激励作用有限。如古巴的医疗融资体制几乎完全由政府资金支持，包括支付全科人员工资[18]。英国隶属于医生联盟的全科医生实行按工资付费的支付方式[19]。澳大利亚、加拿大、德国、法国等受雇于医院的部分全科医生实行按固定薪酬支付的付费方式。

1.4 按绩效付费 按绩效支付是医疗保险领域中新型的改革方式，医疗服务提供者根据提前设定的医疗服务目标提供服务，而支付服务的费用将根据所提供的服务是否达到一定质量和效率的标准浮动。如2003年，英国为解决按人头付费支付方式下的医疗服务质量低下问题，引入基于按质量和效果框架(quality and outcomes framework,QOF)为基础的按绩效支付，按点数支付全科医生费用[19]，占全科医生收入的30%～50%，是全科诊所获取经济效益的主要可控渠道。2009年，香港对私人诊所的家庭医生探索实行按绩效支付分配制度，旨在通过公平与透明的机制来提高效率和改进质量，经过3年试点，在单位成本不变的情况下服务量不断增加[20]。2009年，法国开始探索按绩效支付方式改革，与医生签订质量改进合同，通过制定和监测绩效指标，鼓励全科医生发展预防，改进治疗和慢性病护理，提高整个卫生体系绩效，将绩效与医生额外收入挂钩调动了全科医生开展预防服务的积极性[21]。

基于上述内容，目前，典型国家和地区对全科医生提供服务采取混合支付方式，美国、英国、德国等都采取了按人头付费、按项目付费、工资制付费等支付方式。一般服务以按人头付费为主，兼顾绩效，一些受雇于医院和公立机构的全科医生往往采取工资制的支付方式(见表1)。

2 约束机制

各国对全科医生的约束主要分为两个层面：制度约束与行业约束。

2.1 制度约束 通过国家法律法规、规章制度进行约束。如香港医务委员会制定《香港注册医生专业守则》，明确全科医生的行为规范和标准，对于违法行为给予相应处罚。加拿大全科医生如出现玩忽职守或医疗疏忽行为会受到法律制裁。

2.2 行业约束 通过全科医生行业组织开展医疗质量的控制和评估、制定行业准则和管理规范、开展继续教育培训等进行行为约束，提高服务质量。如德国行业组织健全，医疗服务监管遵循社会主导的自我管理模式，大部分全科医生均加入一定的行业代表组织，如联邦全科医师协会、联邦签约医师协会、州签约医师协会等，行业组织通过对持有开业许可的医师实施准入管理，对从事服务的签约医师进行严格的执业资质审核评定，对违规行为予以惩戒等措施，加强全科医生质量控制管理[22]。澳大利亚皇家全科医生学会通过制定国家全科医疗服务评审标准，明确全科医生开业服务、患者权利和需要、质量保证和教育、开业管理等标准，对全国60%的全科医疗服务进行评估和认证，与政府的质量改进补助挂钩，并通过全科医生职业培训计划、质量保证和继续职业发展计划等方式对全科医生进行培训，将医患沟通、人群健康、职业伦理、职业知识和技能等作为重要培训内容[23]。英国医学总会(general medical council,GMC)每年发布卫生服务提供指南(good medical practice,GMP)对全科医师能力进行评估，并于2012年开始进行全科医生重新认证工作[24]。香港医学专科学院下的家庭医师专科学院建立优质保证项目，对家庭医生的质量标准和绩效进行监管，促进全科医生继续学习[25]。

此外，有的国家通过建立竞争机制促使全科医生提高服务质量。如英国、法国等居民可以自主选择签约医生，并允许居民定期更换注册全科医生，促使全科医生主动提供优质医疗服务，并签约更多的居民[26]。

3 偏远地区全科医生激励

大部分国家全科医生可以选择多点、自由执业，可以加强人才纵向和横向流动，促进卫生人力资源的合理配置，但如果制度设计不完善，可能造成人才流向发达地区，从而使偏远落后地区卫生人力下降。大部分国家和地区均通过经济激励、开拓职业发展前景、培养本地全科医生等措施吸引全科医生到偏远地区服务。

3.1 经济激励 各国主要通过直接经济补助、免除助学贷款、设立特定项目、提高服务项目补助标准等举措对全科医生进行经济激励。如法国出台政策对在卫生人力密度过高地区工作的医生施以惩罚性税收，用于援助在医疗不发达地区工作的全科医生[27]。加拿大通过免除助学贷款(最高达24.6万元人民币)、设置医生休假时提供医疗服务的临时代理人等措施鼓励医生到偏远地区工作[11]。日本成立自治医科大学专门培养偏远地区医生，学费由政府财政全额负担，毕业后享受公务员待遇，毕业后须去农村工作至少9年，且偏远地区医生工作待遇明显高于其他地区医生[28]。巴西实施内地化计划，到偏远地区工作医生若开立私人诊所，可得到政府较多挂号补助费，每诊次补助30元，保证全科医生每月得到10 400～13 000元工资，相当于发达地区城市公立医疗机构医生工资的2倍[28]。澳大利亚对在农村和偏远地区工作的全科医生实施专门的公共卫生项目，如完成规定疫苗注射程序给予人均100元奖励，对给予特别人群提供的服务提高补助标准到41元，其他地区仅27元，部分农村地区全科医生年收入为城市的2～3倍[29]。

表1 不同国家和地区的全科医生服务支付方式

3.2 拓展执业发展前景 如美国政府鼓励非美国医学院校毕业的医生到偏远地区工作，若干年后可获得美国永久居留权[30]。台湾则鼓励公费医学生毕业到偏远地区群体医疗执业中心服务若干年，可获得择业或出国进修的优惠条件，使年轻而训练有素的医生加入偏远地区服务[31]。

3.3 培养本地全科医生 加拿大为来自北方或偏远地区的学生提供奖学金，如北安大略省医学院为来自北安大略省、偏远地区和原土著居民以及讲法语的学生在录取时提供优惠措施等，为本地区培养本地全科医生[11]。

4 启示与建议

4.1 与医保挂钩的混合支付方式是全科医生经济激励的主要方式 国际经验表明，对供方的支付方式是改变其医疗行为的关键因素，建立医保支付的“混合支付方式”是各国对全科医生支付的普遍做法，与对专科医生的支付采取按诊断相关分组付费(DRGs)的支付方式不同，采取按人头付费、工资制付费、按项目付费、按绩效付费等混合付费方式，能够更好地激励全科/家庭医生服务提供的积极性，监督与约束全科医生的服务提供行为，同时达到提高服务质量和控制医疗服务成本的作用，从而影响卫生服务系统的最终绩效。

目前，我国对全科医生的支付主要采取基本工资和绩效奖金的支付方式，收入和专业地位都较专科医生低[5]。借鉴国际上做法，全科医生经济激励不仅要提高全科医生待遇水平，还要缩小在基层医疗卫生机构工作的全科医生与在大医院工作的专科医生之间的收入差距，建立起公平的经济激励机制。一是对全科医生实行与医保支付挂钩的混合支付制度，对于能够划定全科医生签约服务包的项目，确定服务费标准，可实行按人头付费为主兼顾绩效的付费模式；对于服务包外的自费项目以按项目付费为主。结合我国现状，在政府办基层医疗卫生机构工作的全科医生，除基本工资外，可按照有效签约人头，结合签约服务绩效，给予全科医生一定数额的签约服务费。二是设计科学的全科医生绩效评价指标体系。按绩效支付是国际上全科医生支付的发展趋势，可以通过设计医疗服务的质量、组织管理、患者体验等绩效指标，对全科医生诊疗过程和健康产出指标进行考核，促进全科医生绩效目标的实现。

4.2 通过完善法律法规、加强行业管理和鼓励竞争等手段约束全科医生的行为，提高服务质量 国际经验表明，建立多种形式的约束机制是提高全科医生服务质量的重要手段之一。大多数国家都已经通过相对完善的行业规范、制定评审标准、开展继续教育培训等规范全科医生行为。虽然各国在卫生体系和全科医生职能定位上不尽相同，但是大部分国家均将医患关系、职业知识和技能、人群健康作为评审和继续教育的主要内容，有些国家还把全科医生参与继续教育活动、认证等作为医生继续执业的条件，这些都对我国全科医生持续提高服务质量具有一定借鉴意义。

借鉴国际经验对于建立我国全科医生约束机制，规范全科医生行为，提高医疗服务质量具有重要意义。一是完善相关法律法规，提高全科医生执业资格准入条件，明确全科医生执业范围、权力责任和行为规范，对违反法律行为给予相应处罚。二是注重发挥全科医生行业协会作用。通过转变政府治理模式，鼓励行业协会的发展，积极发挥行业协会在行业标准制定、质量管理、评审、继续教育以及行为监管中的作用，将医患关系、职业知识和技能、人群健康等作为继续教育和评价的重要内容，提高全科医疗服务整体绩效。三是基于目前我国全科医生作为单位人的现状，将全科医生服务质量与绩效工资、评优评先、晋升聘任等挂钩。

4.3 经济激励、拓展职业发展前景和培养本地全科医生是促进全科医生到农村或偏远地区工作的主要措施 国际经验表明，卫生人力资源分布不均衡是各国普遍面临的问题，在一些发达国家如美国、法国和德国尽管卫生人员总量较多，但是农村地区和偏远地区卫生人员依然匮乏。从公平性和可及性角度出发，大多数国家均采取直接激励、免除助学贷款、提高服务项目和补助标准等经济激励，拓展职业发展前景和培养本地全科医生等政策措施吸引和留住农村、偏远地区人才。

目前，我国农村地区和偏远地区医疗卫生专业人员尤其是全科医生缺乏的情况普遍存在，在职人员学历低、职称低和收入低，难以体现医疗服务的可及性和公平性。借鉴国际上吸引全科医生到偏远地区工作的经验，政府必须建立有效的激励机制，一是建立有效的经济激励，如通过免除助学贷款，实施针对性的公共卫生项目，提高针对特定人群的补助标准等，使得全科医生通过提供服务项目获得收入，农村或偏远地区全科医生的收入接近发达地区全科医生收入水平；二是拓展职业发展前景，在职称评定、岗位编制、培训等方面给予优惠政策；三是培养本地全科医生，继续开展农村订单定向医学生免费培养工作，通过免除学费、设立奖学金等吸引当地人从事全科医生工作，并设置符合本地疾病特点的课程，建立起相对稳定的全科医生人才队伍。

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(本文编辑：崔沙沙)

Incentive and Restrictive Mechanism for GPs:International Experience and Implications for China

ZHUXiao-li,HUANGJu,MAXiao-jing,etal.

InstituteofMedicalInformationandCenterforHealthPolicyandManagement,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100020,China

Incentive and restrictive mechanism is fundamental in the occupational attraction of GPs.This paper summarized and analyzed the incentive mechanisms for GPs in typical countries and regions from the aspects of payment system,restrictive mechanism and incentive measures in remote areas,and proposed three suggestions:a mixed payment system linked with medical insurance should be established;the behaviors of GPs should be restricted by improved laws and regulations,promoted industry management and competitive mechanism;more GPs should be attracted to work in rural areas and remote areas by adopting economic incentives,broadening the prospect of vocational development and fostering local GPs.The paper aims to provide references for the establishment of incentive and restrictive mechanism for GPs in China.

General practitioners;Payment system;Restrictive mechanism;Remote areas;International experience;Implications

【编者按】 国际上一些发达国家和地区，大都建立了相对完善的全科医生激励约束机制，如对全科医生实行按人头付费、按项目付费、工资制付费和按绩效付费等多种支付方式，对全科医生进行制度约束和行业约束，对偏远地区全科医生进行经济激励等，都在很大程度上提高了全科医生职业吸引力。而我国全科医生激励约束机制还不十分健全，如全科医生目前仍实行基本工资加绩效工资的付费政策，绩效工资有限，另外监督考核机制也尚未建立，难以保证全科服务质量。本研究正是在借鉴部分典型国家和地区全科医生激励约束机制的基础上，提出对我国全科医生激励约束机制的启示和建议，敬请关注！

国家卫生计生委委托项目

100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心

朱晓丽，100020北京市，中国医学科学院医学信息研究所/卫生政策与管理研究中心；E-mail：zhu.xiaoli@imicams.ac.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.001

2015-05-17；

2015-07-20)