东北地区成人慢性咳嗽临床分析

东北地区成人慢性咳嗽临床分析

王静1,卢丹丹2,石少敏1

(1.吉林大学中日联谊医院 呼吸科,吉林 长春130033;2. 长春市中心医院 呼吸科)

咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，是机体重要的防御性反射，但频繁剧烈的咳嗽也对患者的工作和生活带来严重的影响。长期的咳嗽有可能导致各种并发症。慢性咳嗽是指咳嗽时间大于8周，胸部X线检查无明显异常，以咳嗽为主要或唯一表现者[1]。慢性咳嗽的病因较多，涉及到多系统疾病。我们对310例慢性咳嗽患者进行了病因诊断及临床分析，报告如下。

1资料和方法

1.1　一般资料

选取2009年2月到2013年1月于吉林大学中日联谊医院呼吸内科门诊就诊的慢性咳嗽患者310例，其中男性145例，女性165例，平均年龄49岁，病程2个月到3年，入选病例均符合中华医学会呼吸病学分会哮喘学组指定的慢性咳嗽的诊治标准(2009年修订版)，符合下列标准：①咳嗽为唯一或主要症状，咳嗽时间大于 8周；②胸部 X线检查或胸部 CT检查无异常；③未吸烟；④8周内无上呼吸道感染；⑤年龄 > 14周岁。

1.2　诊断方法

1.2.1诊断程序①询问病史及体格检查；②若服用ACEI类药物，停药观察；③常规行胸部X线检查；④若胸部X线无异常，进一步行支气管激发试验或舒张试验，诱导痰细胞学检查；⑤怀疑上气道咳嗽综合征(UACS)者，行鼻窦平片、鼻咽镜、鼻窦CT等检查；⑥怀疑胃食管反流病(GERC)者，行胃镜或24 h食管pH值监测；⑦必要时行胸部CT、纤维支气管镜检查。根据以上诊断程序，进行初步诊断，给予针对性治疗，若治疗有效，则诊断成立。

1.2.2诊断标准 ①上气道咳嗽综合征(UACS)：患者有鼻炎、鼻窦炎病史，伴咽痒，频繁清洁咽喉咳嗽；查体见鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鹅卵石状；影像学检查可有阳性表现；按鼻炎、鼻窦炎治疗有效。②咳嗽变异型哮喘(CVA)：明显的夜间为主的刺激性咳嗽，无喘息或呼吸困难等症状；听诊肺部无啰音；支气管激发试验或舒张试验阳性；支气管扩张剂或糖皮质激素治疗有效。③嗜酸细胞性支气管炎(EB)：慢性刺激性干咳，无痰或伴少量白色黏液痰；痰液中嗜酸粒细胞比例 >3%；无气道高反应性，肺通气功能正常；口服或吸入糖皮质激素治疗有效。④胃食管反流病性咳嗽(GERC)：慢性咳嗽伴有胸骨后烧灼感、反酸、胸部不适等症状；24 h食管pH监测或胃镜提示胃食管反流；应用质子泵抑制剂、胃动力药治疗有效。⑤ACEI类药物性咳嗽：刺激性干咳；服用ACEI类药物；停用ACEI类药物后症状逐渐减轻或消失。

1.3　治疗方法

治疗方案：①UACS：西替利嗪10 mg ,每日1次口服,共4周；布地奈德滴鼻，每日2-3次，共4周或4周以上。②CVA：沙美特罗氟替卡松(舒利迭，50/250 μg)，2次/日吸入；孟鲁司特10 mg，1次/日口服；复方甲氧那明25 mg，3次/日口服。如疗效肯定，维持吸入3个月以上。③EB：先给予口服强的松1周，然后改用吸入激素维持治疗4周以上。④GERD：奥美拉唑40 mg，2次/日口服；多潘立酮10 mg，3次/日口服。疗程至少8-12周。

1.4　疗效判断标准

咳嗽次数减少50 %以上,同时患者自觉其咳嗽不干扰生活和工作为显效[2],咳嗽症状消失为临床控制。

2结果

2.1　病因分布

310例慢性咳嗽患者中，UACS92例(29.68%)，CVA80例(25.81%)，EB32例(10.32%)，GERC20例(6.45%)，感染后咳嗽50例(16.13%)，ACEI药物性咳嗽10例(3.23%)，甲状腺疾病10例(3.23%)，病因不明16例(5.16%)，总病因诊断率94.84%。

2.2　疗效观察

UACS的患者经治疗2-3周后起效。CVA的患者经治疗1-2周后起效。EB、PIC的患者，治疗1周后，咳嗽症状明显减轻或消失。GERC的患者约4周后起效。不明原因的16例慢性咳嗽患者中，其中1例经给予抗炎、止咳治疗后，咳嗽症状明显减轻最后消失，考虑支气管炎可能性大。

经随访，295例明确诊断的患者，经过特异性治疗后，272例咳嗽得到临床控制(87.74%)，其余23例为显效(7.42%)，见表1。

表1　310例慢性咳嗽患者的病因分布及临床疗效

3讨论

咳嗽是呼吸系统最常见的症状。临床上将咳嗽时间>8周、胸部X线无明显异常，以咳嗽为主或唯一症状者，称为不明原因慢性咳嗽，简称慢性咳嗽[1]。

咳嗽感受器存在于机体的许多部位，除咽喉、气管、支气管等呼吸系统相关部位外,副鼻窦、食管、胸膜、心包等部位也有咳嗽感受器的分布[3]。因此，除呼吸系统疾病外，机体的许多疾病都可以引起咳嗽。其中，上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流病性咳嗽(GERC)是最常见的几种病因，约占呼吸内科门诊慢性咳嗽病因的70%-95%。

慢性咳嗽的病因分布有地区差异。本研究中的310例患者来自于长春及其周边地区，病因构成如下。

上气道咳嗽综合征(29.68%)：此病既往称为鼻后滴流综合征(Post nasal drip syndrome，PNDS)，在欧美等国是慢性咳嗽发生率最高的疾病之一[4]，约占22.0%[5]。UACS患者多有鼻炎、鼻窦炎病史，临床表现可有咽痒，自觉有物体滴入咽喉部，频繁清洁咽喉咳嗽，查体见鼻充血，鼻咽或咽部有黏液或黏膜呈鹅卵石状，慢性鼻窦炎影像学副鼻窦黏膜增厚超过 6 mm、气液平面或窦腔模糊。给予抗组胺药、糖皮质激素滴鼻治疗有效。本研究样本中，UACS发病率最高，考虑可能与病例的选择以及北方地区的气候干燥、寒冷，慢性鼻炎、鼻窦炎发病率高有关系。

咳嗽变异型哮喘(25.81%)：CVA是一种以咳嗽为唯一或主要症状，而无喘息和呼吸困难的特殊类型的哮喘。CVA也是一种以嗜酸性粒细胞反应为主的气道慢性炎症,具有气道高反应性，一般表现为夜间为主的刺激性咳嗽。现在有学者认为咳嗽变异型哮喘是哮喘的前期阶段 ,约30%的患者在 4 年后可能向典型哮喘转变[6]。本研究中CVA患者按典型支气管哮喘治疗，起效快，治疗效果好。

嗜酸细胞性支气管炎(10.32%)：临床表现为慢性刺激性干咳，无痰或伴有少许白色黏液痰，部分患者对油烟、灰尘、冷空气、异味等较为敏感，痰液中嗜酸粒细胞比例>3%，肺通气功能正常，口服或吸入糖皮质激素治疗有效。

胃食管反流病性咳嗽(6.45%)：凡是咳嗽伴有胸骨后烧灼感、反酸、胸部不适等症状时，应警惕GERC的可能。但是75%的GERC以咳嗽为惟一表现,无反酸和烧心等典型反流症状[7]，所以单纯依靠病史诊断GERC较为困难。临床上，特异性较高且敏感的检查为24 h食道pH监测，亦可选用胃镜检查。本研究中，GERC占慢性咳嗽病因的6.45%，其构成比比国内外一些文献报道低，考虑可能与病例选择、地区差异、患者饮食习惯有关。GERC的治疗采取戒烟酒、避免高脂肪及刺激性食物，质子泵抑制剂效果较佳，GERC的疗程至少8-12周。

感染后咳嗽(16.13%)：在急性上呼吸道感染急性期过后，咳嗽症状迁延不愈。感染后咳嗽病因分布有地区差异。本研究中感染性咳嗽(PIC)在慢性咳嗽病因中占16.45%，比国内一些文献报道的构成比要高，考虑与北方地区气候寒冷、温差大，急性上呼吸道感染发病率高，且气候干燥，容易出现气道高反应有关。感染后咳嗽病程多有自限性，不易好转者可给予镇咳药、抗组胺药、必要时应用糖皮质激素、抗胆碱药等。

ACEI性咳嗽：是指服用ACEI类药物治疗所引起的慢性咳嗽。临床上表现为刺激性干咳，呈阵发性发作，夜间重。ACEI性咳嗽经停药后，咳嗽症状可逐渐消失。

甲状腺疾病：甲状腺疾病是导致慢性咳嗽的少见病因。本研究中，共有4位甲状腺疾病导致慢性咳嗽的患者，其中1位是甲状腺癌，2位是甲状腺结节，另一位是甲状腺切除术后出现刺激性咳嗽。有报道认为[8]，甲状腺疾病导致的咳嗽可能是咳嗽反射的周围神经机制引起。甲状腺位于气管前方，甲状腺肿物或结节可直接刺激咽喉感觉神经或通过神经反射使咽喉发生异常感觉，并对气管产生机械刺激从而产生咳嗽症状。甲状腺术后慢性咳嗽，可能是由于手术对喉上神经激惹有关。因此，临床上，对慢性咳嗽的患者，亦应重视对甲状腺病史的询问及甲状腺检查，以免漏诊。

在本组资料中，慢性咳嗽的主要病因依次为UACS、CVA、PIC、EB、GERC。在慢性咳嗽的病因诊断中，详细的询问病史及认真的体格检查对诊断同样很重要，胸部X线最好常规检查，以免遗漏病因。对胸部X线无明显异常的患者，进一步行支气管激发试验或舒张试验、诱导痰细胞学检查等，必要时行胸部CT、支气管镜、鼻窦及鼻咽部的检查。诊断性治疗也是确立病因的一种方法，对于基层医院，医疗设备及条件有限，或者患者依从性差，不愿做过多检查时，可以实行，但要征得患者同意，并且嘱患者密切随访，如治疗1-2周无效，则必须进一步检查或转往上级医院，以免贻误病情。在遇到慢性咳嗽患者时，还应特别注意支气管结核、支气管肺癌这种呼吸系统自身疾病的排除，必要时应进一步行胸部CT、纤维支气管镜检查，以免漏诊。

参考文献：

[1]中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(2009 版)[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32:407.

[2]王志虹,林江涛,李勇,等.慢性咳嗽的病因诊断及治疗效果[J].中国医学科学院学报,2007,29(5):665.

[3]赖克方.慢性咳嗽病因诊断程序[J].中华结核和呼吸杂志,2007，30:798.

[4]Pratter MR.Chronic upper airway cough syndrome secondary to rhinosinus disease (previously referred to as postnasal drip syndrome):ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest,2006,129(1 Suppl):63S.

[5]Haque RA,Usmani OS,Barnes PJ.Chronic idiopathic cough :a discrete clinical entity.Chest,2005，127(5):1710.

[6]Fujimura M ,Ogawa H ,Nishizawa Y,et al.Comparison of atopic cough with cough variant asthma:is atopic cough a precursor of asthma ? [J].Thorax,2003,58(1):14.

[7]Sifrim D,Dupont L,Blondeau K,et al .Weakly acidic reflux in patients with chronic unexplained cough during 24 hour pressure,pH ,and impedance monitoring.Gut ,2005,54(4):449.

[8]张齐.甲状腺结节致慢性咳嗽10例诊治报告[J].实用医学杂志，2010，26(14)：2678.

收稿日期：(2013-12-19)

文章编号：1007-4287(2015)04-0639-03