联合应用P57及P63在水泡状胎块诊断及分型中的意义

黄琼华，林雄娟，杨雪娇，吴少萍，吴小霞

(1.汕头市潮南民生医院 妇产科,广东 汕头515044；2.汕头市结核病防治所 医疗科 ，广东 汕头515044)

联合应用P57及P63在水泡状胎块诊断及分型中的意义

黄琼华1，林雄娟2，杨雪娇1，吴少萍1，吴小霞1

(1.汕头市潮南民生医院 妇产科,广东 汕头515044；2.汕头市结核病防治所 医疗科 ，广东 汕头515044)

(ChinJLabDiagn,2015,19:0602)

水泡状胎块(hydatidiform mole)又称葡萄胎，是指伴有绒毛水肿、中央池形成及不同程度滋养细胞增生的妊娠滋养细胞疾病，分为完全性水泡状胎块(complete hydatidiform mole,CHM)和部分性水泡状胎块(partial hydatidiform mole,PHM)，两者在临床表现、影像学及组织病理学方面都比较接近，给临床治疗及预后的判断带来困难，一直以来都是妇产科病理诊断的难点。水泡状胎块一般经清宫术后能完全治愈，但一部分患者可能发展为侵袭性水泡状胎块、绒毛膜癌及其他妊娠滋养细胞肿瘤，尤其是完全性水泡状胎块，约20%可发展为持续性妊娠滋养细胞肿瘤[1，2]，而部分性胎块发生率约为5%[3，4]。因此，正确区分CHM和PHM对于临床治疗、预后判断等方面都至关重要。本文通过免疫组化方法，分析P57与P63在CHM及PHM中的差异性表达，为两者的鉴别诊断提供可靠的形态学指标，为临床治疗及预后判断提供依据。

1资料与方法

1.1 一般资料收集本院2006年7月1日至2014年5月1日，经病理证实为水泡状胎块的患者100例，年龄18-49年，平均(33.5±15.5)岁，其中CHM 76例，患者年龄18-48岁，平均(33.0±15.0)岁，PHM 24例，患者年龄19-49岁，平均(34.0±15.0)岁。

1.2方法标本经10%中性缓冲甲醛溶液固定，常规石蜡包埋、切片及染色。免疫组化采用 EnVision两步法，P57、P63单克隆抗体均购自Dako公司(克隆号25B2，4A4，稀释度为1∶70)，所有抗体的免疫组化均设阳性对照及阴性对照。严格按照试剂盒使用说明书操作。P57、P63蛋白表达阳性染色均定位于细胞核，以细胞核出现清晰的棕黄色颗粒为阳性，以绒毛滋养细胞及绒毛间质细胞核表达定义为阳性病例[5]。

1.3统计学方法采用IBM SPSS Statistics13.0软件，组间比较采用方差分析，以α=0.05为检验水准。

2结果

2.1　一般情况

(1)临床表现：早期妊娠发现59例，51例为阴道流血，6例为下腹胀痛，2例为妊娠剧吐；中期妊娠发现41例 ,38为阴道少许出血就诊，3例无症状，来院产检发现。

(2)影像学：所有病例来院后均经彩色超声检查，96例提示宫腔内蜂窝状回声或不均质回声，考虑葡萄胎，4例提示过期流产。

(3)治疗经过：年龄大于40岁，血HCG超过10万IU/L的患者，清宫术后常规给予5-氟尿嘧啶化疗，其余患者常规清宫术后出院，门诊复查。

(4)随访情况：3例CHM患者出现清宫后阴道一直少许出血 ,查彩超提示宫腔内出现占位，清宫术后病理证实为侵袭性水泡状胎块；1例CHM患者胸片示肺部有结节状转移灶，考虑为绒毛膜癌。4例均入院接受EMA/CO(足叶乙甙-氨甲喋呤-放线菌素D-环磷酰胺-长春新碱)方案化疗，现在患者情况良好，正在随访中。

2.2P57蛋白的表达在CHM中绒毛间质及细胞滋养细胞的细胞核P57均为阴性，而在PHM中有75%(18/24)的病例绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P57呈明确的阳性表达，而25%(6/24)的病例绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P57有弱的、不明确的阳性表达。所有病例蜕膜细胞、绒毛外滋养细胞P57均为阳性表达，而绒毛的合体滋养细胞均不表达。见图1-3。

2.3P63蛋白的表达P63的表达模式与P57一致，只是阳性表达的强度更好，在CHM中P63在绒毛间质及细胞滋养细胞的细胞核表达率为9.2%(7/76)，而在PHM中阳性率为83.3%(20/24)，两者表达差异有统计学意义(P<0.05)。见图4-6。

图1CHM，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P57(-)，蜕膜细胞、绒毛外滋养细胞P57(+)(×20)

图2PHM，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P57(+)(×40)

图3PHM，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P57呈弱的、不明确的阳性表达(×20)

图4CHM，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P63(-)，蜕膜细胞、绒毛外滋养细胞P63(+)(×20)

图5PHM，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P63(+)(×40)

图6PHM，与图3为同一病例，绒毛间质细胞和细胞滋养细胞P63(+)(×20)

3讨论

水泡状胎块来源于受精卵的异常受精，是印迹基因严重异常的一种疾病。CHM绝大多数来源于父系基因，是二倍体，而PHM来源于父系与母系，为三倍体[6]。水泡状胎块的发病机制还不是十分清楚，文献报道可能与营养、人种、遗传及基因的变异等因素有关[7]。在临床工作中，水泡状胎块诊断并不困难，根据其“葡萄串”样外观，镜下绒毛水肿、中央池形成及滋养细胞增生可做出诊断，但区分CHM与PHM一直是妇产科病理学的难点，却是非常有必要的，因为有一部分CHM会转变为侵袭性水泡状胎块或绒毛膜癌，而罕见PHM发生恶性转变，因此两者的鉴别与诊断的准确性直接影响患者的治疗方案和预后判断。DNA倍体分析是现今区分CHM与PHM 的“金标准”，但由于其操作费时，价格昂贵，无法在基层医院中广泛开展，因此，寻找可靠的免疫组化指标成为鉴别CHM与PHM的重点。

P57是最常用于鉴别CHM与PHM的抗体，国内外文献均有较多报道[6,8,9]，P57是一种细胞周期抑制因子和肿瘤抑制因子， 随着对水泡状胎块发病机制的深入研究发现P57基因在水泡状发生中具有重要调节作用。多项研究结果说明,P57在完全性水泡状胎块中不表达,在部分性水泡状胎块及正常绒毛组织中表达,本研究显示，P57在CHM中呈阴性表达，而在PHM中75%的病例有明确的阳性表达，其余病例有弱的、不明确的阳性表达，该结果也支持了P57在只含有父系基因的CHM中是消失的这一理论。但在临床应用中，单一依靠一种免疫组化指标鉴别CHM与PHM同样存在困难，因为有时免疫组化的结果受到病理组织固定、抗原的保存及技术人员的操作等因素的影响，通过我们的观察发现P57在少量PHM中表达较弱或不明确，因此，寻找能够和P57配合应用的抗体，用于水泡状胎块的分型诊断，也非常的关键。

P63是P53基因家族的一个成员，具有P53类似的功能，保护干细胞免受DNA损伤，维持上皮干细胞的功能，对各种组织的增殖和分化发挥重要作用[10-12]，P63 的缺失可导致细胞周期失调，细胞过度增殖，引发滋养细胞病变，在CHM中P63表达的缺失可能是滋养层细胞增生的重要诱因[13]。P63 免疫组化是葡萄胎分型诊断的一种高敏感性、高特异性方法，为临床治疗提供了依据，减少了侵蚀性葡萄胎及绒癌发生的可能性。本研究显示，P63在PHM中83.3%呈阳性表达，而在CHM中只有9.2%的病例出现阳性表达，两者的差异具有统计学意义，与国内作者报道结果较一致。同时该结果支持P63在只含有父方染色体的CHM中表达确实这一现象，虽然与P57的失表达机制不尽相同，但却具有同样的表达模式和应用价值，可用于葡萄胎的分型诊断。P57及P63表达的缺失，均可导致细胞周期失调，致使滋养层细胞的分裂失控，引发滋养层细胞病变。该研究中，PHM、CHM中P57和P63表达一致，这些结果为进一步研究滋养细胞疾病的发生具有重要意义，同时指导临床诊断及进一步治疗，但该方面的研究较少，仍需进一步深入研究。

综上所述，P57和P63两种免疫组化抗体在CHM与PHM的分型中具有重大意义，为临床治疗提供了依据，减少了侵蚀性水泡状胎块及绒毛膜癌发生的可能性。临床工作中通过临床表现，影像学特征，及特征性的组织病理学，可以对水泡状胎块做出正确诊断，结合P57和P63免疫表型能够准确的进行分型。

参考文献：

[1]Yazaki-Sun S,Daher S,de Souza Ishigai MM,et al.Correlation of c-erbB-2 oncogene and p53 tumor suppressor gene with malignant transformation of hydatidiform mole[J].J Obstet Gynaecol Res,2006,32(3):265.

[2]Garner EI,Goldstein DP,Feltmate CM,et al.Gestational tropho-blastic disease[J].Clin Obstet Gynecol,2007,50(1):112.

[3]McConnell TG,Murphy KM,Hafez M,et al.Diagnosis and subclassification of hydatidiform moles using p57 immunohistochemistry and molecular genotyping:validation and prospective analysis in routine and consultation practice settings with development of an algorithmic approach[J].Am J Surg Pathol,2009,33(6):805.

[4]Kipp BR,Ketterling RP,Oberg TN,et al.Comparison of fluorescence in situ hybridization,p57 immunostaining,flow cytometry,and digital image analysis for diagnosing molar and nonmolar products of conception[J].Am J Clin Pathol,2010,133(2):196.

[5]Gargett CE.Stem cell sin gynaecology[J].Aust NZJ Obstet Gynacol,2010,44(5):380.

[6]张燕，王一，王建华，等.水泡状胎块病理诊断中形态学半定量结合P57kip2表达的价值[J].临床与实验病理学杂志，2014，30(1)：29.

[7]李贵堂，庞战军，周瑾，等.葡萄胎发病相关新基因的克隆[J].广东医学，2006，27(1)：22.

[8]Sebire NJ,Seckl MJ.Immunohistochemical staining for diagnosis and prognostic assessment of hydatidiform moles:current evidence and future directions[J].J Reprod Med,2010,55(5-6):236.

[9]Ronnett BM,DeScipio C,Murphy KM,et al.Hydatidiform moles:ancillary techniques to refine diagnosis[J].Int J Gynecol Pathol,2011,30(2):101.

[10]徐燕，郭玲，张艳红，等.P63蛋白的表达及彩色多普勒超声对葡萄胎的诊断研究[J].中国优生与遗传杂志，2013 ，21(1)：24.

[11]Romano RA,SmaLLey K,Magraw C,et al.ΔNp63 knockout mice reveal its indispensable role as a master regulator of epithelial development and differentiation[J].Development,2012,139(4):772.

[12]Hau PM,Yip YL,Huen MSY,et al.Loss of ΔNp63αpromotes mitotic exit in epithelial cells[J].FEBS Letters,2011,585(17):2720.

[13]Reis-Filho JS,Schmitt FC.Taking advantage of basic research:p63 is a reliable myoepithelial and stem cell market[J].Ady Anat Pathol,2002,9(5):280.

摘要：目的探讨P57和P63在完全性与部分性水泡状胎块中的表达差异及意义。方法回顾性分析100例水泡状胎块，汇总其临床资料，观察病理组织学特征，应用免疫组织组化方法检测P57及P63的表达的情况，并依据两者的表达进行分型，其中完全性水泡状胎块76例，部分性水泡状胎块24例。结果P57在完全性水泡状胎块中未见阳性表达，在部分性水泡状胎块中75%的病例出现明确的阳性表达，25%的病例出现弱的、不明确的表达，P63在完全性水泡状胎块中9.2%的病例出现阳性表达，而在部分性水泡状胎块中的表达率为83.3%，两者差异有统计学意义(P<0.05)。结论完全水泡状胎块与部分性水泡状胎块从临床表现、影像学表现、病理组织形态学等方面鉴别较为困难，联合应用P57和P63，可以对完全性水泡状胎块和部分性水泡状胎块进行准确的鉴别诊断，从而对该疾病的治疗及预后的预测均具有重大意义。

关键词：水泡状胎块；免疫组织化学；诊断；分型

Significance of combined application of P57 and P63 in hydatidiform mole diagnosis and classificationHUANGQiong-hua,LINXiong-juan,YANGXue-jiao,etal.(DepartmentofGynaecologyandobstetrics,ShantouChaonanMinshengHospital,Shantou515044，China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the differential expression in complete and partial hydatidiform moles and significance of P57 and P63.MethodsWe selected 100 cases of hydatidiform mole were retrospectively analyzed,summarized the clinical data,histopathology of characteristics ,and the application of immunohistochemical method to detect P57 and P63 expression in the tissues,and the expression of nuclear typing ,including 76 cases of complete hydatidiform mole,part 24 cases of hydatidiform mole.ResultsThe positive expression of P57 was negative in complete hydatidiform mole ,in partial hydatidiform mole75%cases positive expression,25% cases appeared weak,not clear expression.the expression of P63 ,in complete hydatidiform mole and partial hydatidiform moles was 9.2% and 83.3%,with statistical significant difference between the two groups(P<0.05),and the expression of P63 more clearly.ConclusionComplete hydatidiform mole partial hydatidiform mole from the clinical manifestations,imaging features,histopathology,identification is difficult ,combined application of P57 and P63 can accurately identify the complete hydatidiform mole and partial hydatidiform mole,forecast for the diagnosis ,treatment and prognosis of the disease is of great significance.

Key words:hydatidiform mole;immunohistochemisty;diagnosis;classification

收稿日期：(2014-07-08)

文献标识码：A

中图分类号：R737.33

文章编号：1007-4287(2015)04-0602-04