临床病案分析人流术后急性腹痛1例

临床病案分析人流术后急性腹痛1例

涂丽芳王娜广东省珠海市第二人民医院519000

关键词人流术后急性腹痛不孕不育阿谢曼综合征

随着社会发展，不孕患者已逐年呈增长趋势，其中很多女性因人流术后引起的各种并发症导致不孕不育，虽不是致命性疾病，但可造成家庭不和及个人心理创伤，是影响身心健康的医学和社会问题，目前生殖健康已引起了更多的关注。下面介绍1例人流术后导致的并发症案例。

1病历摘要

患者杜某，女，25岁，待业，河南人。既往体健，孕1产0。因“人流术后40d，突发下腹痛4d”，于2012年12月30日入院。患者平素月经规律，初潮14岁，5/30d，经量中等，有痛经史，能忍受。患者于2012年11月20日因“宫内早孕”曾在我院行人流术，术后至今月经未来潮，4d前无明显诱因开始出现下腹疼痛不适，右下腹尤甚，呈阵发性发作，间中加剧，且伴双侧腹股沟放射性痛，肛门坠胀感，白带量多，无异味，无阴道出血，无发热、咳嗽，无恶心、呕吐，无头晕、乏力等。曾于2012年12月27日到我院门诊就诊，查血HCG 18.19mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱阳性，白带常规：清洁度4度，白细胞>30/HP，霉菌偶见。B超提示：子宫内膜回声欠均，双侧附件区囊实性包块(左侧大小约43mm×31mm，右侧大小约25mm×22mm)，盆腔积液(较深处约19mm)，考虑“盆腔炎”，门诊予抗炎治疗(具体用药不详)，阴道用药，经治疗后症状无明显缓解。今再次到我院门诊就诊，复查血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宫腔内未见孕囊，右侧附件区囊实性包块(大小约21mm×17mm，考虑畸胎瘤可能)，左侧附件区稍强回声光团(大小约31mm×19mm)，盆腔积液(较深处约11mm)，门诊拟“畸胎瘤？异位妊娠？盆腔炎？”收住院，患者自起病以来，神清，精神可，睡眠欠佳，大小便正常，体重无明显变化。查体：生命体征正常，神志清楚，精神可，全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未及肿大，口唇无紫绀或苍白。心肺(-)，腹平坦，下腹部肌紧张，有压痛，反跳痛可疑阳性，未扪及明显包块。双下肢无浮肿。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，内可见中量白色分泌物。宫颈光滑，宫体前位，大小正常，质硬，有压痛，拒按，活动差。双侧附件区有压痛，可扪及明显增厚。辅助检查：2012年12月27日本院血HCG 18.19 mIU/ml，孕酮2.63ng/ml，尿HCG弱阳性，白带常规提示：清洁度4度，白细胞>30/HP，霉菌偶见。B超提示：子宫内膜回声欠均匀，双侧附件区囊实性包块(左侧大小约43mm×31mm，右侧大小约25mm×22mm)，盆腔积液(较深处约19mm)。2012年12月30日本院血HCG 14.52mIU/ml，孕酮1.32ng/ml，B超提示宫腔内未见孕囊，右侧附件区囊实性包块(大小约21mm×17mm，考虑畸胎瘤可能)，左侧附件区稍强回声光团(大小约31mm×19mm)，盆腔积液(较深处约11mm)。入院诊断：阿谢曼综合征。入院后查血常规、凝血四项正常，根据B超结果提示双侧附件包块，盆腔积液。考虑患者人流术后宫颈管粘连导致经血不能排出，通过双侧输卵管逆流至腹腔，导致盆腔积液及双侧附件区包块。于2012年12月31日在全麻下行宫颈扩张术，术中查子宫前位，予4号扩宫棒探入感宫颈口紧，有阻力，突破宫颈内口探入宫腔后感疏松的粘连带充满宫腔，继续依序扩宫至6.5号后，有暗红色血液及子宫内膜组织自宫颈口排出，术程顺利，术后安返病房，患者清醒后感腹痛明显缓解，阴道少量出血。术后处理：(1)加强抗感染治疗。(2)术后复查血HCG。(3)复查B超。(4)建议月经干净后3~7d宫内放置带尾丝的节育环3~6个月。经治疗后于2013年1月3日复查血HCG 11.22mIU/ml，孕酮1.23ng/ml，B超提示：右侧附件区混合性包块(大小约19mm×19mm)囊实性回声团。阴道仍有经血流出。分析：双侧附件区积液、积血及盆腔积血已吸收，右侧附件区仍有混合性包块，仍需复查。血HCG较前下降。1月3日予出院，嘱月经干净后3~7d门诊上环预防宫颈、宫腔再次粘连。1周后再次复查血HCG及B超。

出院后月经5d才干净，于2013年1月10日复查B超提示右附件区混合性包块(大小约2.6cm×2.5cm，不除外畸胎瘤)，建议复查，于1月11日再次到珠海妇幼保健院就诊，行B超检查提示右侧卵巢内混合性包块(大小约2.2cm×2.3cm×1.9cm，考虑畸胎瘤)，CEA、AFP均正常。完善术前检查无异常，于2013年1月15日在气管插管全麻下行腹腔镜右侧卵巢囊肿剔除术+盆腔异位灶电灼术+盆腔粘连松解术+宫颈扩张术。术中腹腔镜下见：盆腔淡红色积液约50ml，子宫前位，大小正常，质中，左侧输卵管形态正常，左侧卵巢形态、大小正常，右侧输卵管稍增粗，表面充血，伞端与右侧卵巢膜性粘连，右侧卵巢明显增大，大小约4.5cm×5.0cm，表面可见暗红色异位灶附着。电钩电凝分离右侧输卵管伞端粘连，双极电凝异位灶，剖开右侧卵巢，可见3个囊肿，大小分别约2.0cm×1.5cm、1.5cm×1.0cm、3.0cm×2.0cm，前两者囊肿内可见油脂、毛发，后者可见清亮无色液体(见图1)。

图1　腹腔镜下所见

剥离出囊肿，取出送病检，创面予3/0可吸收线连续缝合，生理盐水冲洗盆腔，查创面无活动性出血，注入玻璃酸钠防粘连。术程顺利，术中出血约5ml，因患者宫颈管有粘连病史，予消毒阴道宫颈，上通液管推注3ml水囊扩张宫颈、宫腔，留置水囊24h后取出。术毕。术后抗炎、止血等对症处理。术后病检结果提示：右侧卵巢成熟性囊性畸胎瘤，可见滤泡囊肿(见图2、图3)。最后诊断：右侧卵巢多发性成熟性畸胎瘤，右侧卵巢滤泡囊肿，盆腔子宫内膜异位症 慢性盆腔炎。术后复查血常规正常，腹部切口愈合好，于2013年1月19日术后第4天治愈出院。嘱下次月经干净后门诊上环。术

图2滤泡囊肿图3皮样囊肿伴脂肪肉芽肿反应

后继续随访半年。患者于术后半个月月经来潮，自诉月经期无明显腹痛，稍感腰酸，下腹坠胀感，经血流出顺畅，因患者依从性差，排斥上环，考虑患者经血流出顺畅，未再勉强。术后1个月复查血HCG正常，继续观察半年的月经情况，患者经血流出顺畅，无明显腹痛。此患者最终未上环，阿谢曼综合征未复发。

2病案分析

2.1患者人流后40d血HCG仍稍高，月经未来潮，患者出现急性腹痛，容易误诊异位妊娠。首先血HCG 18.19mIU/ml提示胚胎滋养细胞已基本无活性，患者有停经史，急性腹痛，疼痛时剧烈，但生命体征正常，疼痛间歇期患者面容正常，无异常表现，查血常规正常，而如果为异位妊娠，疼痛剧烈时表明孕囊将破裂甚至大出血导致休克，生命体征会有所表现。而患者疼痛剧烈持续4d，亦无生命体征变化的迹象，因此可排除异位妊娠可能。在治疗过程中，仍动态监测血HCG值呈进行性下降。

2.2须与卵巢囊肿破裂出血、蒂扭转等鉴别。患者多次B超提示右侧卵巢囊实性包块(大小约2.0cm)，患者右下腹疼痛尤甚，应首先考虑是否存在卵巢囊肿破裂出血，蒂扭转。蒂扭转好发于瘤蒂长，中等大小，活动度好，重心偏于一侧的卵巢肿瘤。其典型临床表现是突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克等，蒂扭转一经确诊，应尽快手术。而此患者多次行B超检查提示包块小，根据B超提示包块位于卵巢组织内，蒂扭转的可能性非常低。卵巢囊肿破裂出血有自发性和外伤性两种，后者可排除，前者临床表现常剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，甚至腹腔内出血、腹膜炎、休克等，病情呈进一步发展，比较患者的临床表现腹痛为有规律性及间歇性，且生命体征无变化即可排除。

2.3患者无发热、寒战，无转移性右下腹痛，患者主要是下腹有压痛，反跳痛可疑，可疑腹膜炎，但血常规提示正常，考虑经血逆流入盆腔经血刺激盆壁导致腹膜炎，暂排除阑尾炎导致的腹膜炎。腹腔镜手术所见盆腔淡红色积液约50ml，右侧卵巢表面可见暗红色异位灶附着。根据手术所见进一步证实人流术后腹痛原因即经血逆流导致。

2.4患者有人流史，手术对子宫内膜、宫颈的创伤，加上术后感染，是造成患者术后宫颈、宫腔内疤痕粘连和纤维化的主要原因。

3讨论

3.1概述阿谢曼综合征是指因创伤、继发感染等原因所造成的子宫腔、子宫峡部、子宫颈管等子宫腔部分或全部粘连而引起的一组临床症候群。临床主要表现为月经减少、闭经和不育，也称之为子宫腔粘连综合征。本病由阿谢曼于1948年首次系统地详细描述并提出“损伤性闭经”的命名，故临床上亦将本症候群称为阿谢曼综合征。近年来，由于人工流产数增多及不规范手术操作等多方面原因致使宫腔粘连的发病率呈明显上升。

3.2发病机制在早期临床研究中，有学者曾提出过神经反射学说，他们认为子宫颈内含大量神经节，还有一种独有的高度分化的感觉小体，刮宫时内口反射性痉挛，使无完整上皮的裸露部分易于形成粘连，从而诱发阿谢曼综合征。也有学者认为子宫受创伤后内膜中的成纤维细胞溶解酶活性降低，出现暂时性胶原纤维过度增生，而子宫内膜增生被抑制，结果瘢痕形成而发生粘连。阿谢曼综合征发生存在着明显的个体差异，除了与体质因素有关外，也与内膜及相应血管的再生修复及纤维组织增生密切相关。子宫内膜受损后，供应子宫内膜的动脉血管修复缺损，导致雌激素应答不足，在低雌激素状态下可促成子宫腔内粘连形成，并使之趋于严重，故临床在行子宫肌瘤剔除术、黏膜下肌瘤摘除术、宫腔镜下子宫内膜切除术等创伤性宫腔手术和粘连分离术后，连续补充雌激素治疗，可有效防止粘连的发生。除了创伤以外，宫腔感染也可能是导致宫腔粘连的重要原因，其中结核菌是最常见的致病菌之一，且由此而导致的宫腔粘连分离治疗效果极差。病理学研究证实，宫腔粘连的程度与感染的程度呈显著正相关。在各种宫腔内手术致子宫内膜受损后，即可导致病原体的直接感染，也可能引起宫腔内膜基底层创伤，而致组织发生无菌性炎症，从而诱发或加重宫腔内粘连的发生。

3.3病理特征阿谢曼综合征所致的粘连可发生在子宫颈内口或子宫腔内，也可二者兼有，通常宫腔变窄，像绝经后子宫，粘连的形状和范围变化较大，大多数粘连组织较脆，似玻璃样病变，小部分患者黏膜组织异常坚韧。粘连可原发于子宫内膜、子宫肌层或结缔组织。宫腔镜下可见到结缔组织在充盈的膨宫液体中漂浮如絮状，或结缔组织使宫腔硬化如苍白瘢痕呈岛状分布于正常内膜之间，严重者粘连组织形成粗细不等的束带。

3.4临床表现及诊断月经异常、不孕、流产及产科并发症是其主要临床症状，极少数患者可无任何症状。在有宫腔内手术操作后，出现月经量明显减少或闭经，尤其在产后1周子宫内膜再生时，行刮宫或人工流产手术易于损伤内膜，或葡萄胎患者连续多次清宫术后，部分患者有周期性腹痛，宫颈内口粘连者多为人工流产术后即闭经，宫腔探针检查可发现宫颈内口阻塞或狭窄，探针沿子宫屈曲方向及子宫腔轴向前进时，粘连轻者可在受阻后有突破感，如为宫腔粘连，探针进入宫腔后活动受限。阿谢曼综合征的诊断以宫腔镜为确诊依据。子宫超声检查和经子宫输卵管碘油造影对阿谢曼综合征均有较好的诊断作用，二者敏感性相似，但假阳性率较高。

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(编辑羽飞)

收稿日期2014-07-03

中图分类号：R713

文献标识码：B

文章编号：1001-7585(2015)02-0227-03