酮咯酸氨丁三醇对老年患者全麻后认知功能的影响

酮咯酸氨丁三醇对老年患者全麻后认知功能的影响

李宝永, 张树波, 张小平

(河北联合大学附属医院 麻醉科, 河北 唐山, 063000)

关键词:酮咯酸氨丁三醇; 老年人; 术后认知功能障碍

术后认知功能障碍(POCD)是老年病人术后常出现的问题，由于其发生率逐渐增高而越来越引起广泛的关注[1]。酮咯酸氨丁三醇作为具有良好镇痛效应非类固醇抗炎药，已经比较广泛的应用于临床。本研究探讨酮咯酸氨丁三醇超前镇痛及术后镇痛对老年术后认知功能的影响，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般材料

选择2012年12月—2014年5月河北联合大学附属医院择期行全麻的非心脏手术的老年患者156例，ASAⅠ～Ⅱ级，年龄65～80岁，体质量45～80 kg; 无心、肝、肺、脑、肾等重大脏器疾病，无消化道溃疡病史，血小板和凝血功能正常，术前未诉有任何身体疼痛症状，近期无服用镇痛、镇静、激素类药物史，无酮咯酸氨丁三醇过敏史，无麻醉性镇痛药物成瘾或吸毒史。将156例患者随机分为A组(只在超前镇痛应用酮咯酸氨丁三醇)、B组(只在术后镇痛应用酮咯酸氨丁三醇)、C组(超前镇痛和术后镇痛均应用酮咯酸氨丁三醇)和D组(超前镇痛和术后镇痛均未应用酮咯酸氨丁三醇)。由于有16例患者中途退出，最终纳入A组36例，B组38例, C组32例，D组34例。各组间年龄、性别构成比、体质量、身高、麻醉和手术时间均无显著差异(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

所有患者术前禁食8～12 h, 入手术室后依次静注戊乙奎醚0.01 mg/kg、咪达唑仑0.1 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、芬太尼4.0 μg/kg及顺苯磺酸阿曲库铵0.15 mg/kg后行气管插管，术中以瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)、丙泊酚8 mg/(kg·h), 间断推注顺苯磺酸阿曲库2 μg/kg维持麻醉，接Drager麻醉机行控制呼吸，调节呼吸频率和每分通气量，维持呼气末二氧化碳分压(PetCO2) 在4.0～5.5 kPa。

1.3　镇痛方法

A组于切皮前30 min缓慢静脉推注酮咯酸氨丁三醇(山东新时代药业股份有限公司，批号: 035110405，规格: 1 mL∶30 mg) 30 mg(0.9%氯化钠溶液稀释至10 mL), 术后镇痛给予舒芬太尼4 μg/kg; B组于切皮前30 min缓慢静脉推注0.9%氯化钠溶液10 mL, 手术结束后30 min缓慢静脉推注酮咯酸氨丁三醇30 mg; C组分别于切皮前30 min、手术结束后30 min缓慢静脉推注酮咯酸氨丁三醇30 mg; D组分别于切皮前30 min、手术结束后30 min 缓慢静脉推注0.9%氯化钠溶液10 mL, 术后镇痛给予舒芬太尼4 μg/kg。术后如遇患者镇痛效果差者，给予追加舒芬太尼4 μg/kg。术毕前15 min内清醒，拔管后送入麻醉后恢复室观察。

1.4　观察指标

全部患者均于手术前1 d，手术后3、7 d由同一名医生分别测定患者认知功能检查(MMSE)评分。该检查可以对定向力、注意力、计算力、回忆、语言和记忆力进行评估，最高得分30分，评分低于麻醉前2分者认为有认知功能障碍。

1.5　统计学处理

使用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2结果

在入选的140例患者中，共有28例发生认知功能障碍，其中A组7例(18.4%)，B组9例(23.7%)，C组5例(15.6%)，D组7例(20.6%)，经比较各组POCD的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术前1 d, 术后3、7 d各组间、组内MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1　各组MMSE评分结果比较

3讨论

术后认知功能障碍(POCD)是指发生在麻醉和手术后通常表现为定向能力、记忆力、思维、注意力、观察力及其他中枢神经系统能力的改变[2]。POCD常可持续数天甚至数年，不仅降低了患者的生活质量，而且增加了医疗负担，还增加了一些疾病的发病率和死亡率[3-4,12]。有研究[5,9,13]认为, 麻醉药是POCD的主要原因, 且对手术和麻醉并发症有促进作用。认知功能障碍是老年患者较为常见的术后并发症[10-11]。实施麻醉后，机体可能出现不同程度的认知功能改变，也可出现不同程度的社会活动功能减退，严重时患者可出现精神错乱和人格改变，具有一定的风险性。麻醉深度是伤害性刺激与麻醉药物抑制效果相互作用后产生的一种中枢神经状态，不同种类的麻醉药取得的治疗效果也是有差别的，术后对患者认知功能的影响也是不同的。因此，研究和评价常用麻醉药物对POCD发生的影响成为麻醉医师面临的一个非常重要的课题。

近年来非甾体类药物在麻醉中的应用引起越来越多的关注。酮咯酸氨丁三醇作为一种常用的非甾体类抗炎药，由于其镇痛作用明显,而且不良反应轻微, 可用于缓解各种手术后引起的疼痛。传统的术后镇痛多应用强效阿片类药物如吗啡和芬太尼, 但该类药物经常会引起许多不良反应。酮咯酸氨丁三醇是一种无呼吸抑制、不产生耐受性和依赖性的非阿片类镇痛药，由于其具有良好的镇痛效应，而广泛用于术后镇痛。但是，目前关于酮咯酸氨丁三醇对老年患者全麻后认知功能影响的研究还很少。

本研究结果显示，不论是在超前期镇痛中应用酮咯酸氨丁三醇，还是术后镇痛，应用酮咯酸氨丁三醇及术前、术后均应用酮咯酸氨丁三醇与未应用酮咯酸氨丁三醇组的POCD的发病率相比差异均无统计学意义(P>0.05)。同时，组间、组内MMSE评分差异均无统计学意义(P>0.05)。以上结论与吴越等[6]的研究结论相同。因此，作者认为酮咯酸氨丁三醇对术后意识功能无显著影响。对于其机制的研究还甚少，可能由于：酮咯酸氨丁三醇可以有效减轻手术创伤引起的应激反应，有研究[7]发现应激反应是老年人POCD发展中重要的病理反应。此外，由于应用阿片类药物麻醉停药后患者常出现认知功能异常，特别是老年人更为明显，而酮咯酸氨丁三醇的应用可以减少老年患者术中阿片类药物的用量。

参考文献

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收稿日期:2014-12-16

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-136-02

DOI:10.7619/jcmp.201511047