腹腔镜下不同术式治疗小儿腹股沟疝的临床对照研究

腹腔镜下不同术式治疗小儿腹股沟疝的临床对照研究

朱利民, 黄河, 王艳杰, 王保国, 杨文丽

(河北省廊坊市第四人民医院, 河北 廊坊, 065700)

关键词:腹股沟疝; 儿童; 腹腔镜; 疝囊高位结扎; 内环口覆盖

腹股沟疝属于普外科常见病、多发病，该病在儿童中发病率相对较高，约为10～20/1 000人，且以斜疝居多。该病在小儿中发病率较高的原因，可能是由于小儿腹膜鞘状突尚未完全闭合所致。生后6个月内的腹股沟斜疝有自愈可能，但≥6个月的患儿自性闭塞的可能性则大幅降低，且随着患儿年龄的增长，疝块嵌顿、绞窄可能性增加，可累及肠管或女性卵巢、输卵管以及男性睾丸，影响青春期后的发育[1-2]。目前，临床上对出生后6个月以上腹膜鞘状突还未完全闭合的儿童，多给予外科手术进行治疗，但是由于手术方式众多，对于采取何种术式一直存有争议，本文对此进行初步探讨，现将结果报告如下。

1资料与方法

选取2008年1月—2014年4月本院普外科接收的482例腹沟股斜疝患儿为研究对象，其中男448例，女34例；年龄1～8岁，平均年龄(2.9±1.8)岁；单侧发病者432例，双侧发病者50例。纳入标准: ① 符合腹股沟斜疝诊断标准; ② 近期均无急慢性感染性疾病史; ③ 能够耐受麻醉与腹腔镜气腹。排除咳嗽、既往有腹部手术史、合并其他系统性疾病史、心肺功能以及凝血功能异常患儿。采用抽签随机取样法将上述所有患儿根据手术方式不同分为观察组(n=228)与对照组(n=254), 2组患儿在性别、年龄、单双侧发病、疝环内口直径等方面比较均无显著差异(P>0.05), 具有可比性。

观察组患儿给予腹腔镜下疝囊高位结扎术与脐内侧襞内环口覆盖联合治疗。脐皱褶下方约0.4 cm处做一小切口，建立CO2气腹，置入腹腔镜，行腹部探查，了解对侧是否存在隐形内环口未闭。若对侧存在隐形腹股沟疝，则按照双侧发病处理。腹腔镜直视条件下，于患侧脐水平旁开约3 cm处穿刺，置入3 mm Trocar，通过此Trocar置入抓钳。于患侧内环口在体表的投影位置取一约0.2 cm小切口，置入带有4号线的雪橇针，自内环口内半圈经腹膜外自上而下穿行，直达内环口的下方中点处，将腹膜刺破，使用抓钳将缝线拉入腹腔。将线头引入腹腔后，经原口进入钩针，沿内环口的外半圈从上到下，经腹膜外潜行至内环口下方中点处从同一针孔进入腹腔，注意避开精索血管及输精管，挤压疝囊，使其内部气体排空，然后将缝线收紧，使内环口呈闭合状，线头于体外埋入切口皮下。再使用雪橇针自同一小切口将缝线带入腹腔内，使用抓钳将脐内侧襞拉紧使其完全覆盖在内环口上，自脐内侧襞边缘处将带有缝线的雪橇针穿过，并从同一小切口使用钩针将缝线带出腹腔，体外打结埋于皮下，注意需重复2～3针，以使脐内侧襞完全覆盖于内环口。完成内环的修补加固。解除气腹，切口用创可贴拉合。

2结果

经上述治疗，观察组单侧手术时间略长于对照组(P>0.05)，但观察组术后随访6个月～6年无1例患儿复发，而对照组复发率为1.97%(5/254)，观察组复发率低于对照组(P>0.05)。见表1。

表1　2组患儿单侧手术时间、术后住院时间以及术后复发率比较

观察组中阴囊或大阴唇水肿2例、切口皮下积血1例，无切口感染现象发生，术后并发症发生率为1.32%(3/228)；对照组出现2例阴囊或大阴唇水肿，1例切口皮下积血，亦无切口感染病例发生，术后并发症发生率为1.22%(3/254)。观察组与对照组术后并发症发生率无明显差别(P>0.05)。

3讨论

小儿腹股沟斜疝发病率约为1%～2%, 属于小儿外科常见普外科疾病。该病的发生与患儿胎龄、生后年龄等有着密切关系[3]。有统计[4-5]表明，妊娠<32周出生的婴儿，约有13%可发生腹股沟疝，而出生体质量<1 000 g的低体质量儿发生率可高达30%左右。该病男性多于女性，比例约在15∶1。研究[6-7]表明，小儿腹股沟斜疝的病理基础是腹膜鞘状突未闭或闭锁不全及腹内压增高，目前临床上根据内环口的大小，将其分为巨大型、普通型、隐蔽型三种类型[8-9]。

在腹腔镜下，小儿腹股沟斜疝未闭的内环口和疝囊一目了然，呈椭圆形，似洞穴状深达阴囊，由于并无腹股沟管管壁的薄弱症状出现，因此部分学者建议腹腔镜下单纯疝囊高位结扎即可达治疗目的，但临床工作中腹腔镜下疝囊单纯高位结扎用于该病治疗时仍有复发问题，尤其巨大型内环口患儿，这些病例单纯高位结扎后内环处腹膜有时成隔膜状难以达到坚固目的[10]。同时文献[11]报道，未闭合的内环口是疝块进出的门户，内环口处的腹横筋膜裂隙是术后复发的潜在因素，因此缝合关闭内环口能够加强内层屏障，效果更加可靠。本研究中观察组患者不仅给予疝囊高位结扎，同时缝合脐内侧襞对内环口进行了覆盖，关闭了内环口处的腹横筋膜裂隙，结果表明：观察组复发率低于对照组，进一步证实了文献报道，考虑是由于疝囊高位缝合后将覆盖脐内侧皱襞，可使内环区域腹壁得到加强，消除了术后复发的潜在因素，同时加强了内层屏障；此外，还可弥补初次缝合时腹膜的撕破、漏缝等不足，并且可防止疝囊结扎时偶见的结扎线拉断、线结松散导致的早期疝复发，从而能够有效降低复发率。

总结腹腔镜下疝囊高位结扎术与脐内侧襞内环口覆盖联合治疗成功的关键，有以下几点[12]: ① 麻醉方式多种， 作者体会气管内插管麻醉，可保证腹肌松弛，CO2排出，均可保证两种术式进行，应作为首选; ② 由于儿童的腹壁薄弱、腹腔空间小，将气腹压力选择在8～10 mmHg, 能够避免其对酸碱平衡及体液免疫的较大影响，同时腹壁穿刺及操作时应轻柔，加倍小心，必要时给予患儿肌肉松弛剂使腹壁松弛; ③ 输精管常与腹膜疏松黏连位于腹膜下方，潜行分离时须注意避免伤害，而观察组需多次进针更应加倍注意，同时儿童的肝脏、脾脏偏低，膀胱偏高，置入Trocar时要加倍小心，此外，缝合脐内侧襞覆盖加固内环口时注意避让肠管，以免引起副损伤; ④ 文献[13]报道，单侧疝患儿中存在40%的对侧鞘状突未闭(隐性疝)患儿，其中20%～50%日后可能会发展成为显性疝，因此术中注意常规探视对侧，及时发现和处理对侧隐性疝; ⑤ 需要两次缝合，其中第一道内环周边腹膜缝合即关闭了内环(疝环口)，做到了疝囊的超高位结扎；第二道缝线内包括了部分内、外侧的腹横筋膜和脐内侧襞，使内环得到修补加固，在内环区域构成了两道屏障可有效阻碍疝块突出，有助于降低复发率。

参考文献

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收稿日期:2014-12-24

中图分类号:R 656.2

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201511032