经蝶窦入路手术切除垂体瘤的疗效分析

李　明, 杨　冰, 李政卫, 廖　环, 许峰峰, 肖丽鸿,

丁　强, 刘信龙, 徐正平

(解放军第四五五医院 神经外科, 上海, 200052)

经蝶窦入路手术切除垂体瘤的疗效分析

李明, 杨冰, 李政卫, 廖环, 许峰峰, 肖丽鸿,

丁强, 刘信龙, 徐正平

(解放军第四五五医院 神经外科, 上海, 200052)

摘要:目的探讨经蝶窦入路手术与传统开颅手术切除垂体瘤的临床疗效。方法105例垂体瘤患者按照手术方式的不同分为观察组54例和对照组51例。观察组采用经蝶窦入路垂体瘤切除术，对照组采用传统开颅手术。观察2组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间和肿瘤全切率，综合疗效，术后空腹血糖水平、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评分、数字分级法(NRS)疼痛程度评分，及术后并发症情况。结果观察组肿瘤全切率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 观察组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间均显著小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01); 观察组综合疗效为优的比例高于对照组，优良率亦高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05); 观察组鼻腔出血、电解质紊乱的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05, P<0.01)。结论与传统开颅手术相比，经蝶窦入路手术切除垂体瘤具有创伤小、切除彻底、综合疗效好、术后应激反应程度低、并发症少的优势。

关键词:垂体瘤; 经蝶窦入路手术; 开颅手术; 肿瘤全切率

垂体瘤发生于垂体前叶、后叶和颅咽管上皮残余细胞，约占颅内肿瘤的10%，仅次于神经胶质瘤和脑膜瘤。该病多发生于青壮年时期，男性略多于女性，发病率为1/10万～7/10万，近年来有上升趋势，且发病年龄逐渐提前。垂体瘤是临床常见的良性肿瘤，但是由于其发病部位为脑垂体，对体格发育、学习和工作能力、生育功能等均有不同程度的损害，对社会和家庭稳定都带来一定影响[1]。因此，寻求切实可行的治疗方法是临床医生不断研究的热点。目前对于垂体瘤的治疗仍以手术为主，以传统开颅手术和经蝶窦入路手术为主，再辅以药物和放射治疗[2]。本研究对这2种手术方式的疗效、并发症等进行了评价，以期为垂体瘤患者寻求更为有效、安全的手术方式提供临床依据，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月—2014年1月中国人民解放军第四五五医院收治的垂体瘤患者105例，头颅MRI检查、相关实验室检查及术后病理证实。其中男56例，女49例；年龄18～65岁，平均(40.21±3.13)岁；发病时间1个月～3年，平均(20.11±5.32)个月；临床表现：头痛40例、视力障碍34例、泌乳23例、呕吐22例、肢端肥大19例、性功能障碍18例、月经紊乱16例、多尿13例、不孕6例、高血糖6例；影像学检查结果：肿瘤直径<10 mm者33例, 10～≤20 mm者47例, 20～≤40 mm者25例；实验室检查结果：泌乳素升高36例，生长激素升高18例，促肾上腺皮质激素升高14例。依据手术方法的选择分为观察组54例和对照组51例, 2组患者性别、年龄等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　方法

观察组采取经蝶窦入路垂体瘤切除手术。术前3 d氯霉素滴鼻，术前1 d修剪鼻毛。患者取仰卧位，头部后仰15～20°，行气管插管全身麻醉，双侧鼻腔和面部常规消毒，铺上无菌巾，注意保护眼睛；以右侧鼻孔为手术入路，鼻腔黏膜用肾上腺素浸润使其收缩；扩鼻器扩张鼻腔，向中线稍稍用力断开鼻中隔骨性部分，在内镜下找到蝶窦开口，使用骨凿暴露并打开蝶窦前壁，充分暴露鞍底并磨开骨质，仔细寻找并观察肿瘤的位置、大小等，分离肿瘤周围的组织和血管后，予以完全切除并取出送病理检查，彻底止血，并用明胶海绵填充鞍底，防止脑脊液漏出，将鼻中隔软骨复位，双鼻腔以高膨胀止血材料填塞。对照组采取传统开颅手术，主要入路为经额下、经额颞(翼点)、经颞下等，具体手术内容参考文献[3]。

1.3　观察指标

① 观察2组患者手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间和肿瘤全切率; ② 观察2组综合疗效：以治疗后临床症状、激素调节状况等明显改善、肿瘤消失为“优”；以治疗后临床症状、激素调节状况等明显改善、肿瘤体积显著缩小为“良”；以治疗后临床症状、激素调节状况等有所改善、肿瘤体积有所缩小为“可”；以治疗后临床症状、激素调节状况、肿瘤体积均未改善甚至加重为“差”; ③ 比较2组患者术后应激情况：于术后1周检测2组患者空腹血糖水平，并采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)评估患者抑郁、焦虑情绪，疼痛程度的评估则采用数字分级法(NRS); ④ 比较2组患者术后并发症情况。

2结果

2.1　手术情况

观察组肿瘤全切率为90.74%(49/54)， 高于对照组的52.94%(27/51)，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组手术时间、术中出血量、下床时间、住院时间均显著小于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表1。

±s)

与对照组相比，**P<0.01。

2.2　综合疗效

观察组优47例(87.04%)，良4例(7.41%)，可2例(3.70%)，差1例(1.85%), 优良率94.44%(51/54)。对照组优35例(68.63%), 良6例(11.76%), 可7例(13.73%), 差3例(5.88%), 优良率80.39%(41/51)。观察组综合疗效为优的比例高于对照组，优良率亦高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3　术后应激指标

观察组空腹血糖水平、HAMD评分、HAMA评分和NRS评分均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

±s)

与对照组相比，**P<0.01。

2.4　术后并发症

术后对照组发生鼻腔出血17例(33.33%)，尿崩9例(17.65%)，电解质紊乱15例(29.41%)，脑脊液漏5例(9.80%)，蝶窦囊肿3例(5.88%)，鼻中隔穿孔2例(3.92%); 观察组发生鼻腔出血5例(9.26%), 尿崩3例(5.56%), 电解质紊乱6例(11.11%), 脑脊液漏2例(3.70%), 未发现蝶窦囊肿和鼻中隔穿孔者。观察组鼻腔出血、电解质紊乱的发生率显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。

3讨论

垂体瘤患者通常伴随内分泌系统代谢紊乱，出现激素分泌异常症候群。例如生长激素分泌过多引起肢端肥大症，促性腺激素分泌减少引发月经紊乱等。肿瘤压迫垂体周围组织，一方面会引发神经纤维刺激征，使患者出现持续性的头痛症状；另一方面可导致视神经、视交叉及视神经束压迫症，使患者发生视力减退、视野缺损以及眼底病变等一系列临床症状[4]。严重情况下垂体瘤可突发瘤内出血、坏死等，瘤体迅速膨大，导致垂体卒中的发生，伴有急性神经内分泌病变。如出血量大、出血速度快，可直接影响下丘脑功能，导致脑水肿、颅内压增高等，引发进行性的意识障碍，甚至深度昏迷、死亡[5]。

垂体瘤的治疗手段包括手术切除、药物治疗及放射治疗等[6-8], 但是尚无一种方法能够达到完全治愈的目的，需根据患者年龄、一般状况、肿瘤大小、激素调节状况、并发症等综合方案。手术切除是该病最主要且最为有效的治疗方法。脑垂体具有特殊的解剖位置，其借漏斗连于下丘脑，位于颅中窝、蝶骨体上面的垂体窝内，外面包裹着坚韧的硬脑膜，因此手术空间狭小，在实施手术切除垂体瘤时难以较好地暴露手术视野，再加上垂体结构功能的复杂性，手术操作难度较高。

传统的开颅手术视野较好，但创伤较大，出血量较多，手术过程中容易损伤周围组织和神经，使得术后恢复较慢，并发症发生率和复发率高。近年来，随着微创技术的快速革新，内镜下经鼻-蝶窦入路的微创手术普遍为神经外科医生所接受[9]。之前，此方法仅局限于垂体窝内垂体瘤的切除术，而通过不断地探索和改进，其适应征得到了进一步扩大[10-11]: 如果肿瘤未向鞍旁、海绵窦、颅前窝及斜坡进展，或肿瘤在鞍膈处、非蘑菇状且没有狭颈，或肿瘤未进展至第三脑室且引发脑积水等，均可采用经鼻-蝶窦入路的微创手术进行治疗；另外，颅咽管瘤、脑膜瘤等鞍区其他病变也可以采用此法。其中，经单鼻孔蝶窦入路切除是应用较多的一种，沿中线生长的各类垂体瘤均可采用此方法进行完全切除，如直径较大的巨型腺瘤、已突入蝶窦内的腺瘤等，因此成为该领域的主要发展方向[12]。其主要优势包括：可在内镜直视下直接观察瘤体，有利于更为彻底地切除垂体瘤，更好地改善内分泌异常状况；对于缓解视力视野异常的有效率高于传统开颅手术；手术创伤小、时间短，有利于患者术后身体和心理的恢复，且并发症少；最大限度地降低了对周围组织和神经的损伤程度。

经蝶窦入路手术用于垂体瘤的疗效已被广泛认可，王玉玉[14]的研究报道中，采用全切术43例，次全切7例，术后视功能改善率达93.5%，内分泌功能改善率达91.5%，术后并发症发生率为38.8%，经对症治疗均可缓解。刘国防[15]的研究报道，对比经额下或翼点传统入路切除术，经单鼻孔-蝶窦入路术手术时间、住院时间及术后并发症均较低。本研究中结果发现，经蝶窦入路者手

术时间、术中出血量、下床时间、住院时间均显著低于开颅手术者，肿瘤全切率、综合疗效为优的比例以及优良率亦显著高于开颅手术者，在术后并发症方面，经蝶窦入路者鼻腔出血、电解质紊乱的发生率显著低于开颅手术者。说明经蝶窦入路微创手术具有手术时间短、创伤小、肿瘤切除彻底、综合疗效好、术后并发症少的优势。

本研究还通过检测术后应激指标观察患者在手术创伤后可能发生的一系列应激反应，结果显示，观察组空腹血糖水平、HAMD评分、HAMA评分和NRS评分均显著低于对照组。其中，血糖水平反映生理应激反应程度，手术创伤使得患者交感神经兴奋，促进胰高血糖素的释放，此时胰岛素受体功能受到抑制，机体血糖水平随之升高；HAMD评分、HAMA评分和NRS评分则反映心理应激反应，手术创伤使得中枢神经系统一系列神经递质如谷氨酸、γ-氨基丁酸等大量释放，从而诱发焦虑、抑郁等负面情绪，而疼痛又使这些情绪不断加重，形成恶性循环[15]。因此，经蝶窦入路微创手术可以有效降低术后应激反应的程度，改善患者的情绪状态，改善预后。

参考文献

[1]Lee J Y K, Bohman L E, Bergsneider M. Contemporary neurosurgical techniques for pituitary tumor resection[J]. J Neuro-oncol, 2014, 117(3): 437.

[2]包明月, 程宏伟. 垂体瘤治疗现况及进展[J]. 中华临床医师杂志: 电子版, 2013, 7(6): 2647.

[3]丁晓, 李智斌, 董家军. 两种入路显微手术治疗垂体瘤92例疗效对比分析[J]. 北华大学学报: 自然科学版, 2013, 14(6): 670.

[4]Ogra S, Nichols A D, Stylli S, et al. Visual acuity and pattern of visual field loss at presentation in pituitary adenoma[J]. J Clin Neurosci, 2014, 21(5): 735.

[5]刘赫, 李溪江, 黎庶, 等. 垂体瘤卒中与流行病学相关分析[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2012, 28(12): 998.

[6]林述凯, 魏盾, 宋大勇, 等. 经单鼻孔-蝶窦入路显微手术切除垂体瘤64例临床分析[J]. 中国综合临床, 2013, 29(4): 349.

[7]王彬彬, 刘宁. 垂体腺瘤药物治疗的研究进展[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2013, 5(1): 19.

[8]康文星. 垂体瘤立体定向放射外科治疗进展[J]. 现代医学, 2012, 40(2): 247.

[9]阳昊, 刘卫平, 费舟, 等. 内镜在经鼻-蝶垂体肿瘤手术中的临床应用及进展[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2013, 12(6): 568.

[10]Komotar R J, Starke R M, Raper D M S, et al. Endoscopic endonasal compared with microscopic transsphenoidal and open transcranial resection of giant pituitary adenomas[J]. Pituitary, 2012, 15(2): 150.

[11]Hofstetter C P, Shin B J, Mubita L, et al. Endoscopic endonasal transsphenoidal surgery for functional pituitary adenomas[J]. Neurosurg Focus, 2011, 30(4): E10.

[12]李祥, 于如同, 谷佳, 等. 单鼻孔经蝶窦入路切除垂体腺瘤10年的手术体会[J]. 临床神经外科杂志, 2014, 11(6): 423.

[13]王玉玉. 经蝶窦入路显微手术治疗垂体腺瘤疗效分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2013, 16(22): 26.

[14]刘国防. 经单鼻孔-蝶窦入路显微切除垂体瘤的临床疗效评价[J]. 中国肿瘤外科杂志, 2012, 4(1): 24.

[15]田仁富, 陈治标. 经蝶窦手术与经颅手术治疗垂体瘤临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(3): 33.

Effect analysis of nostril transsphenoidal approach

in removal of pituitary adenomas

LI Ming, YANG Bing, LI Zhengwei, LIAO Huan, XU Fengfeng,

XIAO Lihong, DING Qiang, LIU Xinlong, XU Zhengping

(DepartmentofNeurosurgery,The455thHospitalofPeople′sLiberationArmy,Shanghai, 200052)

ABSTRACT:ObjectiveTo investigate the clinical effect of nostril transsphenoidal approach in removal of pituitary adenomas. MethodsA total of 105 patients with pituitary adenomas were divided into observation group (n=54) and control group (n=51) according to different surgical procedures. The observation group was treated with removal of pituitary adenomas through nostril transsphenoidal and the control group was treated with craniotomy. Operation time, blood loss, time to get out of bed, length of stay, total resection rate, comprehensive therapeutic effect, postoperative fasting plasma glucose, Hamilton depression scale (HAMD), Hamilton anxiety scale (HAMA), numerical pain rating scale (NRS) and complications were compared between two groups. ResultsCompared with the control group, the observation group achieved a higher total resection rate (P<0.01), shorter operation time, less blood loss, shorter time to get out of bed and length of stay (P<0.01), so was the superior rate of comprehensive therapeutic effect (P<0.05). The incidence rate of complications such as epistaxis and electrolyte disturbance was lower in the observation group than that in the control group (P<0.05 orP<0.01). ConclusionNostril transsphenoidal approach in removal of pituitary adenomas shows a lot of advantages such as less trauma, better removal and comprehensive effect. It also shows benefits in reducing postoperative stress reaction and risk of complications.

KEYWORDS:pituitary adenoma; nostril transsphenoidal approach; craniotomy; total resection

通信作者:杨冰, E-mail: ly018640@hotmail.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11520941)

收稿日期:2015-03-16

中图分类号:R 736.4

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-043-03

DOI:10.7619/jcmp.201511013