ERCP胆管支架置入治疗老年患者恶性梗阻性黄疸疗效分析

杨洪伟, 王小明, 黄　林, 龚兴华

(四川省攀枝花市中心医院 消化内科, 四川 攀枝花, 617067)

ERCP胆管支架置入治疗老年患者恶性梗阻性黄疸疗效分析

杨洪伟, 王小明, 黄林, 龚兴华

(四川省攀枝花市中心医院 消化内科, 四川 攀枝花, 617067)

摘要:目的探讨内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)置入胆管支架治疗老年患者恶性梗阻性黄疸的临床疗效。方法71例恶性梗阻性黄疸老年患者实施ERCP术置入胆管支架，观察插管成功率、肝功能变化、并发症及随访情况。结果68例患者成功置入胆管支架，成功率为95.8%。其中41例置入金属支架, 27例置入塑料支架。术后患者黄疸、纳差、乏力及皮肤瘙痒等症状减轻或消失。术后1周，患者血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)均明显下降(P<0.05)。术后并发症4例，并发症发生率5.88%。随访患者3个月、6个月、12个月生存率分别为94.12%、70.59%、39.71%。金属支架患者3个月、6个月支架阻塞率明显低于塑料支架患者(P<0.01)。结论ERCP胆管支架置入治疗老年恶性梗阻性黄疸创伤小，并发症发生率低，引流效果好，可作为姑息治疗的首选方法。

关键词:内镜下逆行胰胆管造影; 胆管支架; 恶性梗阻性黄疸; 老年患者; 疗效

近年来，老年患者恶性梗阻性黄疸发病率明显上升。恶性肿瘤引起的梗阻性黄疸起病隐匿，临床发现时多属晚期，根治性手术成功率较小。老年患者各器官储备机能低，同时多合并慢性疾病，临床上会因为手术禁忌或者患者不配合而失去手术机会。目前，随着经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术的发展和临床上的广泛应用，恶性梗阻性黄疸患者已经得到了很好的治疗，生存期及生活质量得到了明显的提高[1]。攀枝花市中心医院于2007年9月—2013年12月收治ERCP内镜下置入胆管支架治疗老年恶性梗阻性黄疸71例，现回顾性分析如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

本院2007年9月—2013年12月收治老年恶性梗阻性黄疸患者71例，其中男39例，女32例，年龄60～98岁，平均72.5岁。临床表现为黄疸、纳差、乏力、尿呈浓茶样、大便颜色变浅并多伴有腹痛、全身瘙痒等症状。所有患者均经腹部超声、上腹部CT、磁共振胆胰管造影(MRCP)或内镜逆行胰胆管造影(ERCP)、肿瘤标志物等检查并已明确诊断。其中胆管癌25例、胰头癌19例、十二指肠壶腹周围癌17例、胆囊癌4例、肝癌侵犯胆管3例、转移癌3例。同时，患者合并多种基础疾病，其中高血压54例、冠心病29例、慢性支气管炎、肺气肿33例、糖尿病18例、肾功能衰竭1例。所有患者均不宜或者拒绝外科手术治疗，无内镜检查及治疗绝对禁忌证。术前明确告知患者ERCP操作的必要性、可能的结果以及存在的风险、并发症等情况，并签署知情同意书。

1.2　设备及材料

本文采用日本Olympus TJF160十二指肠镜，德国ERBE ICC200高频电发生器,扬子江药业生产的碘海醇造影剂,标准ERCP造影导管，斑马导丝，弓形十二指肠乳头切开刀，胆道扩张探条及球囊，不同规格的胆道金属或塑料支架，支架推送器，吸引器，心电多功能监护仪等设备及材料进行研究。

1.3　手术方法

1.3.1术前准备：所有患者术前完善血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、心电图、胸部X片等检查，常规行碘过敏试验，可疑碘过敏患者术前静推地塞米松20 mg。术前8 h禁食、禁水，术前预防性使用抗革兰阴性杆菌及厌氧菌抗生素，术前口服2%利多卡因胶浆10 mL进行咽部局部麻醉，肌肉注射盐酸哌替啶50 mg、丁溴东莨菪碱20 mg及地西泮5～10 mg。

1.3.2操作方法：患者取俯卧位，常规ERCP插管造影，明确胆管梗阻部位、程度及范围。经弓形十二指肠乳头切开刀插入导丝。对于选择性胆管插管困难患者，首先选择胰管占据双导丝技术，若不成功再行预切开。对于导丝不能通过的狭窄部位，可以松紧切开刀、变换角度试插或换用泥鳅超滑导丝试插。穿过梗阻部位时，对于胆管梗阻明显者先行胆管狭窄段扩张，然后根据患者病情、经济状况及其意愿选择不同的胆管支架置入。支架置入后，内镜下观察引流效果。术中常规吸氧、心电监护，备齐急救设备及药品。

1.3.3术后处理：术后常规禁食24 h、抗感染、抑制胰酶活性、保肝、对症支持等处理。

1.4　观察指标

观察患者生命体征、腹部情况及黄疸变化情况。并于术后6 h、24 h查血、尿淀粉酶及血常规，术后1周复查肝功能。观察患者术后不良反应及并发症情况，并通过长期随访，了解有无支架堵塞发生和患者生存情况。

1.5　统计学分析

2结果

2.1　支架置入及症状改善情况

71例患者成功置入胆道支架68例，操作成功率为95.8%。其中金属支架41例，塑料支架27例(双支架18例、三支架3例)。有3例置入胆管支架失败，其中2例为肿瘤完全阻塞胆管，导丝无法通过，1例为十二指肠乳头癌乳头表面溃烂找不到乳头开口致导丝无法插入。手术成功的68例患者术后黄疸、纳差、乏力、腹痛及皮肤瘙痒等症状减轻或消失，大便逐渐变黄，复查腹部超声见胆管扩张情况明显改善。

2.2　肝功能变化情况

插管成功的68例患者术后1周复查肝功能明显改善，血清总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、碱性磷酸酶(ALP)均较术前明显下降，差异均有统计学意义(P<0.05), 见表1。

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与术前比较，*P<0.05。

2.3　并发症情况比较

68例置入胆管支架患者中未出现出血、穿孔、胆漏及支架移位，无因置入胆管支架死亡的患者。术后并发症4例，发生率为5.88%，其中高淀粉酶血症3例，急性胰腺炎1例，均经内科综合治疗后好转。

2.4　 随访情况比较

对胆管支架置入患者进行3～24个月随访，68例患者3个月、6个月、12个月生存率分别为94.12%、70.59%、39.71%。41例胆管金属支架置入患者3个月内无支架阻塞，6个月内支架阻塞4例。27例胆管塑料支架置入患者3个月内支架阻塞5例，6个月内支架阻塞14例。金属支架组3个月无支架阻塞的患者、6个月发生支架阻塞的患者有4例(9.76%)，塑料支架组3个月、6个月发生支架阻塞的患者分别为5例(18.52%)、14例(51.85%)，金属支架患者3个月、6个月支架阻塞发生率明显低于塑料支架患者，2组比较差异均有统计学意义(P<0.01)。对发生金属支架阻塞的患者，可在阻塞的支架内置入塑料支架或再次置入金属支架，发生塑料支架阻塞患者更换塑料支架或置入金属支架。

3讨论

恶性梗阻性黄疸是由恶性肿瘤直接/间接导致胆道梗阻并引起以高胆红素血症、组织和体液黄染、胆管扩张等为主要临床表现的一类疾病。该病病因复杂，常见有胆管细胞癌、胆囊癌、胰腺癌、十二指肠乳头癌、累及胆道系统的肝细胞癌和各种转移性肿瘤等[2]。其病情凶险，最常见的并发症就是进行性加重的黄疸、严重感染、肝功能衰竭、肾功能衰竭、消化道出血、休克等。其首选治疗方法是根治性的外科手术，但由于黄疸出现时肿瘤多数已进入晚期阶段，大部分患者已失去根治性手术机会，文献报道[3]手术切除率不到20%。此外，这类患者就诊时往往年龄较大，多合并有各器官、系统疾病，由于患者不愿意或者手术存在禁忌证而失去手术机会。因此，通过姑息治疗手段解除胆道梗阻，降低黄疸、控制胆道感染、改善患者生活质量、延长生存期成为恶性梗阻性黄疸患者治疗的主要目的。

随着现代介入技术及材料的不断发展，微创引流术得到广泛的应用。对于一般情况较差、年龄较大的晚期恶性梗阻性黄疸患者可以作为姑息性治疗的首选[4]。恶性梗阻性黄疸微创引流术主要包括经皮经肝穿刺胆管引流(PTCD)及经内镜胆管引流术，经皮经肝穿刺胆管引流有一定创伤，且并发症多，手术相关死亡率约为2.98%[5]。1980年Soehendra和Reynders-Frederix[6]首次报道经内镜置入支架治疗恶性梗阻性黄疸，相对于PTCD，经内镜胆管引流虽然有插管失败、胰腺炎等风险，但成功置管引流的机会更大，支架定位更准确，较少发生出血、胆漏等危险，总体并发症较PTCD低。一般而言，推荐ERCP为姑息性胆管引流的首选方法，只有当不具备ERCP条件、操作失败或内镜治疗效果不佳时才考虑采用PTCD[7]。Barkay O等[8]通过对164例接受内镜下胆管支架置入治疗的恶性梗阻性黄疸患者进行随访发现，他们的生活质量无论是从身体上，还是精神上都得到了明显改善,可作为此类患者的最佳治疗方法。

本组71例患者年龄60～98岁，平均年龄72.5岁，都属于老年患者。这些患者伴有不同程度的胆胰系统以外疾病，因此都具有手术禁忌证，因此会增加ERCP治疗的风险。但是传统手术风险会更大，因此治疗性ERCP对此类患者具有重要的临床意义[9]。通过ERCP进一步明确胆管梗阻的性质、部位及范围后，有68例成功放置胆管支架引流，其中金属支架41例，塑料支架27例，成功率达95.8%。置入胆管支架引流1周后，肝功能指标TBIL、DBIL、ALT、AST、ALP均较术前明显下降，差异有统计学意义(P<0.05)。同时，患者皮肤瘙痒、纳差、乏力、腹痛等症状明显改善，生活质量明显提高，生存时间相对延长。本组3个月、半年、1年存活率分别为94.12%、70.59%、39.71%。可见，引流效果确切，在减黄及改善肝功能方面具有显著疗效。

经ERCP胆管引流术后常见的并发症有高淀粉酶血症、胰腺炎、胆管炎、消化道出血、穿孔等，但发生率较低，支架置入后也会发生阻塞、移位、滑脱等现象。对于老年患者，出于其特殊的病理生理特点，在ERCP术后容易出现吸入性肺炎、心功能衰竭、呼吸衰竭等并发症。对于合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、肺气肿及凝血功能异常患者，积极治疗合并症，术前减半使用止痛镇静药物，术中、术后均未出现心脑肺等异常状况。本研究术后无出血、穿孔、支架移位及滑脱等并发症，无死亡病例。术后并发症4例，发生率为5.88%，较文献报道略低[10-11]。其中高淀粉酶血症3例、急性胰腺炎1例，均经内科综合治疗后短期内痊愈。并发症出现较少可能与以下因素有关: ① 术前常规预防性应用抗生素; ② 手术者技术熟练，动作轻柔，尽量缩短操作时间; ③ 术中先完成胆汁置换后再做超选造影，不注入过多造影剂，尽量避免不必要的胰管显影; ④ 尽量选择胆系引流丰富的胆管植入支架，必要时可予多支架置入，放置支架前尽量将造影剂抽出，支架置入成功后进行充分的内镜吸引，见胆汁外溢顺畅; ⑤ 严格无菌操作; ⑥ 对有合并疾病的患者，术前针对合并疾病积极治疗，增加手术的耐受性，术中密切监护生命体征，及时处理，术后严密观察; ⑦ 术后禁食水，密切观察血常规及血淀粉酶变化，并常规使用生长抑素及抗生素。

影响内镜下对恶性梗阻性黄疸患者进行胆管支架引流远期治疗效果的最主要原因是：肿瘤不断蔓延长入胆管支架内或坏死肿瘤组织以及胆泥淤积等造成胆管支架不畅或阻塞。对于此类情况，可以对堵塞的支架进行清理或再次放置支架。经随访本研究41例胆管金属支架置入患者3个月内无支架阻塞, 6个月内支架阻塞4例。27例胆管塑料支架置入患者3个月内支架阻塞5例, 6个月内支架阻塞14例。金属支架通畅期限明显优于塑料支架，差异有统计学意义(P<0.01)。塑料支架易发生阻塞，其原因主要是细菌在支架表面黏附，随后胆红素钙和脂肪酸钙盐发生沉淀，最终形成胆泥而阻塞支架[12]。金属支架尽管价格昂贵，不易更换取出[13], 但由于口径大、不易闭塞和滑脱，引流效果和通畅期限明显优于塑料支架[14]。研究[15]表明，目前临床应用的自膨式金属支架完全扩张后内径可达塑料支架的3倍。塑料支架引起阻塞的平均时间一般在3个月左右[16], 本研究塑料支架3个月阻塞率18.52%, 6个月阻塞率51.85%。因此，对于预计生存期3～6个月内和/或经济条件不允许的患者，适宜放置胆管塑料支架，预计生存期可能超过6个月的患者，更适宜放置胆管金属支架。

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Efficacy analysis of ERCP biliary stent implantation

in the treatment of malignant obstructive

jaundice in elderly patients

YANG Hongwei, WANG Xiaoming, HUANG Lin, GONG Xinghua

(DepartmentofDigestion,PanzhihuaCentralHospitalofSichuanProvince,Panzhihua,Sichuan, 617067)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the clinical effect of endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP)stent implantation in the treatment of malignant obstructive jaundice in elderly patients.MethodsA total of 71 malignant obstructive jaundice patients carried out ERCP stent implantation. The intubation success rate, changes of liver function, and complications were observed.ResultsA total of 68 patients had successful intubationwith 95.8% of the success rate. And 41 cases implanted metal stents and 27 cases implanted plastic stents. The postoperative jaundice, anorexia, fatigue and pruritus were alleviated and disappeared. After one week of operation, serum total bilirubin(TBIL), direct bilirubin (DBIL), alanine aminotransferase (ALT), aspartate amino transferase (AST), and alkaline phosphatase (ALP) decreased obviously(P<0.05). There were complications in 4 cases with 5.88% of complication rate. Survival rate was 94.12%, 70.59% and 39.71% after following up for 3, 6 and 12 months separately. The stent occlusion rate of metal stents was much lower than that of plastic stents (P<0.01).ConclusionERCP stent implantation in elderly patients with malignant obstructive jaundice could be the priority therapy with lower trauma and complication, and better drainage effect.

KEYWORDS:endoscopic retrograde cholangiopancreatography; biliary duct stent; malignant obstructive jaundice; elderly patients; efficacy

收稿日期:2015-01-06

中图分类号:R 575

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)11-036-04

DOI:10.7619/jcmp.201511011