右美托咪定对全麻腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响

郑　洁, 胡　滨, 张　英, 刘　庆

(四川医科大学附属中医院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 泸州, 646000)

右美托咪定对全麻腹腔镜胆囊切除术患者应激反应的影响

郑洁1, 胡滨2, 张英1, 刘庆1

(四川医科大学附属中医院, 1. 麻醉科; 2. 疼痛科, 四川 泸州, 646000)

摘要:目的观察右美托咪定对全麻下腹腔镜胆囊切除手术患者应激反应的影响。方法择期行全麻下腹腔镜胆囊切除术患者72例随机分为观察组及对照组，各36例。观察组先微泵缓慢静注右美托咪定1 μg/(kg·h)诱导麻醉，气管插管后行机械通气，右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h)维持麻醉。对照组微泵静注与右美托咪定同等体积的生理盐水，使用靶控输注丙泊酚5.5 μg/mL, 1.6～2 μg/mL维持麻醉，其余相同。观察2组术后清醒期躁动发生率、清醒时间、拔管时间，记录患者手术前(T0)、手术结束即刻(T1)、拔管时(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)时的氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)和心率(HR)、血浆皮质醇(Cor)、血糖(GLU)、肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。结果观察组术后躁动发生率显著低于对照组(P<0.01), 术后各时间点SpO2、MAP、HR、Cor、GLU、E及NE波动幅度均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。结论右美托咪定用于全麻下腹腔镜胆囊切除术过程，可降低血浆儿茶酚胺浓度，抑制应激反应。

关键词:右美托咪定; 应激反应; 腹腔镜; 胆囊切除手术; 肾上腺素; 去甲肾上腺素

腹腔镜手术具有创伤小、术后恢复快、住院时间短等优点而逐渐应用于临床胆囊切除术、子宫切除术等手术。全麻下腹腔镜手术多采用气管插管，患者的麻醉及手术过程、术后苏醒期伤口疼痛和气管导管的刺激，会产生一系列强烈的应激反应，导致机体出现各种并发症[1-2], 如血压升高、心率加快、血糖升高、呼吸急促、躁动等[3]，影响术后恢复，因此抑制全麻下腹腔镜手术应激反应对临床麻醉过程至关重要。右美托咪定是一种高效及高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，用于重症监护病房患者气管插管时镇静镇痛、抗焦虑[4], 但其在减轻术中血流动力学改变、手术应激等不良反应的报道较少。本文旨在研究右美托咪定对全麻下腹腔镜胆囊切除手术患者应激反应的影响，为临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2013年8月—2015年4月在四川医科大学附属中医院择期行全麻下腹腔镜胆囊切除术患者72例纳入研究。其中男38例，女34例；年龄41～65岁，平均(52.6±8.1)岁。根据美国麻醉师协会(ASA)分类标准: Ⅰ级48例，Ⅱ级24例。排除严重有心、脑、肝、肾、肺等疾病或内分泌系统疾病者、糖尿病者、长期服用镇静药、具有精神病史患者、不能配合麻醉或麻醉药物过敏者。所有患者均签署知情同意书，并随机分为观察组及对照组，各36例。2组性别、年龄、ASA分级等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05), 具有可比性。

1.2　麻醉方法

所有患者麻醉前30 min肌内注射苯巴比妥钠0.1 g和阿托品0.5 mg，麻醉开始前静脉注射乳酸格林氏液6～8 mL/kg诱导。观察组先微泵缓慢静注右美托咪定1 μg/(kg·h)，接着静注咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，气管插管后行机械通气。麻醉维持使用右美托咪定0.2～0.7 μg/(kg·h), 术中维持听觉诱发电位指数[5](AAI)<30 ms, 若高于该值，则静注丙泊酚0.04～0.08 mg/mL。对照组微泵静注与右美托咪定同等体积的生理盐水，随后使用TCI-I型泵实施靶控输注丙泊酚，浓度为5.5 μg/mL, 接着静注咪达唑仑0.05～0.10 mg/kg、芬太尼2.5 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.10 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg全麻，气管插管后行机械通气，使用丙泊酚TCI泵维持麻醉，浓度为1.6～2 μg/mL, 同时监测AAI值，调整丙泊酚用量。2组患者手术时间>40 min后，追加肌松药首剂量一半；术中呼吸期末CO2维持在35～45 mmHg, 手术结束时停止所有麻醉。术中常规检测心电图、脉搏、血压、血氧饱和度(SpO2)等参数。2组患者出现自主呼吸后，立即给予阿托品、新斯的明等，促进患者麻醉恢复。

1.3　观察指标

观察2组术后清醒期躁动发生率、清醒时间、手术结束至气管拔除之间的时间间隔，即拔管时间。运用多功能心电监护仪记录患者手术前(T0)、手术结束即刻(T1)、拔管时(T2)、拔管后10 min(T3)和拔管后20 min(T4)时的SpO2、平均动脉压(MAP)和心率(HR)。同时在上述5个时点采集肘静脉血5 mL，测定血浆皮质醇(Cor)和血糖(GLU)浓度，酶联免疫法测定血清中肾上腺素(E)、去甲肾上腺素(NE)水平。

1.4　统计学方法

数据采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理。计量资料用均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以百分比表示，组间比较采用卡方检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　2组清醒时间、拔管时间及躁动发生率比较

对照组清醒时间及拔管时间分别为(22.05±2.11) min、(30.42±2.62) min, 观察组为(21.46±1.75) min、(29.66±3.11) min, 2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

对照组拔管后躁动16例，躁动发生率为44.44%(16/36); 观察组发生拔管后躁动4例，发生率11.11%(4/36), 低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.01)。

2.2　2组患者手术前后E、NE、Cor及GLU水平比较

T1、T2、T3和T4时，2组患者E、NE、Cor及GLU水平均较术前T0时升高(P<0.01)，拔管时(T2)达高峰，之后开始下降。观察组升高程度及达峰浓度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表1。

表1　2组患者手术前后Cor、BG、E及NE水平比较(±s)

表1　2组患者手术前后Cor、BG、E及NE水平比较(±s)

指标组别(n=36)T0T1T2T3T4E/(nmol/L)对照组24.14±4.5550.47±6.52##105.42±22.26##99.75±11.41##62.47±10.78##观察组24.31±4.4235.18±5.66**##66.18±12.52**##61.42±9.77**##47.35±6.71**##NE/(nmol/L)对照组92.42±20.14130.42±25.42##199.41±30.44##188.25±26.43##170.47±26.19##观察组91.45±21.11115.36±23.88*##165.74±31.58**##142.95±26.09**##121.26±22.46**##Cor/(μmol/L)对照组285.14±55.42405.14±56.77##801.42±84.24##755.34±65.77##665.71±64.32##观察组294.64±55.85372.45±54.22*##467.45±69.41**##415.74±53.22**##340.24±53.60**##GLU/(mmol/L)对照组4.28±0.444.81±0.47##6.42±0.60##5.02±0.44##4.77±0.42##观察组4.31±0.414.58±0.30*5.37±0.52**4.75±0.32**##4.42±0.30**##

与对照组比较，*P<0.05，**P<0.01; 与T0比较, ##P<0.01。

2.3　2组患者拔管前后SpO2、MAP、HR比较

术后即刻，即T1时，2组患者SpO2下降，T2开始恢复，T1、T2时间点2组比较有显著性差异(P<0.01)。至T4时2组SpO2均恢复至术前水平。T1、T2、T3和T4时，2组患者MAP均较术前T0时升高(P<0.01), T2时达峰值，观察组升高程度及达峰浓度显著低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，随后2组均下降。T2、T3时对照组HR显著升高(P<0.01), T2时达最高点, T4时下降。而观察组术后各点HR下降, T2、T3时与T0比较差异具有统计学意义(P<0.01), 且术后各点HR均低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。见表2。

表2　2组患者拔管前后SpO2、MAP、HR比较(±s)

表2　2组患者拔管前后SpO2、MAP、HR比较(±s)

指标组别(n=36)T0T1T2T3T4SpO2/%对照组98.75±3.3393.11±2.64##95.26±4.12##98.65±3.4298.74±3.26观察组98.85±3.6196.78±3.10**##98.22±3.01**98.74±3.3998.82±3.23MAP/(mmHg)对照组79.02±9.3383.46±11.06##86.86±9.44##83.12±10.16##81.24±9.33##观察组78.24±9.2581.55±10.04##83.26±10.11*##81.41±9.86##79.02±8.48##HR/(次/min)对照组78.69±6.8583.66±7.1190.58±7.58##87.60±6.44##83.39±6.71观察组78.62±6.0470.27±6.19**##70.33±6.11**##72.30±6.39**73.52±7.60

与对照组比较，*P<0.05, **P<0.01; 与T0比较, ##P<0.01。

3讨论

研究[6-7]表明，手术及气管插管的疼痛，可引起交感神经、去甲肾上腺素能神经兴奋，儿茶酚胺(E、NE)分泌增加，导致周围动脉收缩、心搏加强、心率加快、血压升高、呼吸急促、Cor及胰岛素分泌增加等应激反应，从而引起血糖升高，易增加气管插管失败率以及心血管事件发生率。且术后躁动可增加循环系统负荷，也可导致跌落损伤等意外伤害。如何抑制患者腹腔镜术后围拔管期应激反应，保证麻醉后苏醒安全是目前临床较为重视的难题。

右美托咪定为α2-肾上腺素受体激动剂，具有半衰期短、用量较小等特点，无呼吸抑制，与其他镇静麻醉药物使用时，不存在配伍禁忌，且通常可减少常规镇静镇痛药物的使用剂量，适用于重症监护治疗期间气管插管患者的镇静[8]。右美托咪定作用于交感神经突触前膜α2受体，抑制NE、E释放，从而抑制皮质醇合成与释放，降低胰岛素作用而降低血糖升高。而异丙酚可通过抑制血管运动中枢和阻断交感神经末梢释放NE[9]。本研究中使用右美托咪定诱导及维持麻醉者，手术及插管过程中E、NE、Cor及GLU水平波动幅度均显著低于丙泊酚诱导麻醉患者(P<0.05或P<0.01), 与国内外研究[10-11]一致。表明右美托咪定用于腹腔镜胆囊切除术麻醉过程，能够显著血浆儿茶酚胺浓度，并可减少麻醉药的剂量。

右美托咪定对术后清醒时间和拔管时间无影响，并能显著减轻术后躁动的发生。右美托咪定一方面通过作用于血管平滑肌内α2受体抑制NE释放，收缩血管，引起一过性高血压，从而反射地降低心率；另一方面激动突触后膜受体，降低交感神经兴奋性，从而使迷走神经活动增强，抑制儿茶

酚胺的作用，降低血压，减慢HR[12-13]。本研究发现观察组使用右美托咪定诱导和维持麻醉，患者术后清醒时间以及拔管时间与对照组无显著性差异，观察组术后躁动发生率44.44%, 显著低于对照组的11.11%(P<0.01), 与徐伟民[14]研究一致。同时在麻醉至拔管期间，观察组MAP波动程度显著低于对照组(P<0.05); 观察组术后即刻至拔管期间HR降低(P<0.05)，而对照组HR显著升高(P<0.05)，与温福腾[15]的研究一致。表明右美托咪定可抑制气管插管引起的心血管反应。

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Influence of dexmedetomidine on stress

reaction of patients with laparoscopic

cholecystectomy under general anesthesia

ZHENG Jie1, HU Bin2, ZHANG Ying1, LIU Qing1

(1.DepartmentofAnesthesia; 2.DepartmentofPain,TCMHospitalAffiliatedtoSichuan

MedicalUniversity,Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo observe the influence of dexmedetomidine on stress reaction of patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia. MethodsA total of 72 patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia were randomly divided into observation group and control group, 36 cases in each group. In the observation group, after dexmedetomidine 1 μg/(kg·h) was intravenously injected slowly by using micro-pump, the patients were conducted to induce anesthesia, and mechanical ventilation was initiated after trachea cannula, and then dexmedetomidine 0.2～0.7 μg/(kg·h) was given to maintain anesthesia. In the control group, isometric normal saline (with dexmedetomidine) was injected with micro-pump, and target controlled infusion of propofol 5.5 μg/mL was injected, which was used to maintain anesthesia in dosage of 1.6～2 μg/mL. Postoperative rate of dysphoria in lucid interval, revival time and tube withdrawal time were observed, and oxyhemoglobin saturation (SpO2), mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), cortisol (Cor), blood glucose (GLU), epinephrine (E) and norepinephrine (NE) levels before operation (T0), immediately after operation (T1), when tube was withdrawn (T2), 10 min after tube withdrawal (T3) and 20 min after tube withdrawal (T4) were recorded. ResultsThe observation group was evidently lower in postoperative rate of dysphoria and fluctuating amplitude in SpO2, MAP, HR, Cor, GLU, E and NE at each time point than the control group, and all differences were significant (P<0.05 orP<0.01). ConclusionDexmedetomidine can reduce plasma catecholamine concentration and inhibit stress reaction in patients with laparoscopic cholecystectomy under general anesthesia.

KEYWORDS:dexmedetomidine; stress reaction; laparoscope; cholecystectomy; epinephrine; norepinephrine

通信作者:刘庆, E-mail: lzmzlq@sohu.com

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523181)

收稿日期:2015-05-26

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-048-03

DOI:10.7619/jcmp.201519014