不同胰肠吻合方式对胰十二指肠切除术后并发症的影响

郭宏斌, 刘　超

(辽宁省辽阳市中心医院 普外科, 辽宁 辽阳, 111000)

不同胰肠吻合方式对胰十二指肠切除术后并发症的影响

郭宏斌, 刘超

(辽宁省辽阳市中心医院 普外科, 辽宁 辽阳, 111000)

摘要:目的探讨不同胰肠吻合方式对胰十二指肠切除(PD)术后并发症的影响。方法根据术中胰腺重建方式的不同，将126例行PD术的患者分为黏膜-黏膜吻合组57例(行胰腺空肠黏膜-黏膜吻合)和端端吻合组69例(行套入式胰肠端端吻合)，对比2组手术结局及术后并发症的差异。结果黏膜-黏膜吻合组死亡率1.75%(1/57), 端端吻合组死亡率2.90%(2/69), 2组死亡率无显著差异(P>0.05)。黏膜-黏膜吻合组术后胰漏总发生率显著低于端端吻合组(P<0.05)，2组其余并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)。结论PD术中行胰腺空肠黏膜-黏膜吻合的术后胰漏发生率显著低于套入式胰肠端端吻合，可能更利于患者病情康复。

关键词:胰肠吻合术; 胰腺重建; 胰十二指肠切除术; 胰漏

Influence of different methods of

胰十二指肠切除术(PD)是治疗胰腺及壶腹周围肿瘤的主要方法，手术过程复杂，创伤较大，术后并发症多[1-2]。胰漏是PD术后最常见、最严重的并发症，多发生于术后5～7 d，具有较高的致死率。PD术后胰腺重建方式是该领域最具争议的问题之一[3-4]，目前尚无确切证据表明某种胰肠吻合方式优于其他方式，从而降低胰漏发生率。本研究对126例行PD手术的患者采用胰管空肠黏膜-黏膜吻合及套入式胰肠端端吻合这2种不同的吻合方式，观察其手术结局及术后并发症差异，以期为临床胰腺重建方式的选择提供参考，现报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2012年1月—2014年12月在辽宁省辽阳市中心医院行PD术的患者126例，均经影像学或病理学检查确诊，根据术中胰腺重建方式的不同，分为黏膜-黏膜吻合组(57例)和端端吻合组(69例)。黏膜-黏膜吻合组：男33例，女24例；年龄32～78岁，平均(60.35±4.17)岁；恶性肿瘤50例，良性疾病7例。端端吻合组男43例，女26例；年龄34～79岁，平均(59.35±3.24)岁；恶性肿瘤58例，良性疾病11例。2组性别、年龄、疾病类型等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2　方法

2组术中均采用Child法进行消化道重建，胰腺重建方式如下：

1.2.1黏膜-黏膜吻合组：30例采用传统胰管空肠黏膜-黏膜吻合法：先以水平褥式缝合法缝合背面胰腺组织与空肠浆肌层，再切开空肠浆肌层并向两侧稍加游离，显露黏膜层，间断缝合胰断端后缘与空肠浆肌层，在间断缝合胰管与空肠黏膜后壁及前壁的过程中，插入胰管支撑引流管，最后间断缝合胰断端前缘与空肠浆肌层。27例采用改良胰管空肠黏膜-黏膜吻合法：背面胰腺组织与空肠浆肌层缝合法同传统吻合法，之后不切开空肠浆肌层，直接间断缝合胰腺后切缘与空肠浆肌层，在对应胰管相应部位的空肠壁戳一小孔，间断缝合胰管后壁、周围胰腺组织和戳孔处空肠全层，并向上间断缝合空肠浆肌层与胰腺后切缘，插入胰管支撑引流管，完成前壁双层吻合[5]。

1.2.2端端吻合组：38例行反折式双层套入胰肠吻合：将背面胰腺组织与空肠浆肌层做水平褥式缝合后，将空肠断端全层与胰腺断端间断缝合一圈，上推空肠前壁至胰腺，形成反折套入，再缝合空肠前壁浆肌层与胰腺前面组织。31例行袖套式单层套入胰肠吻合：先外翻空肠断端，并以电刀或氩气刀烧灼，间断缝合黏膜破坏界线处与胰腺断端，再将外翻的空肠翻过来，使胰腺套入空肠内，最后缝合胰腺外膜与空肠断端全层。

1.3　观察指标及判断标准

观察2组手术结局，记录术后并发症。胰漏诊断标准：术后3 d及以上的胰周引流液>30 mL/d，其中淀粉酶含量>正常值上限3倍。其严重程度分为A、B、C共3个等级[6]。

2结果

2.1　2组手术结局比较

黏膜-黏膜吻合组均顺利完成手术，术中无死亡病例，术后5 d因腹腔大出血死亡1例，死亡率1.75%(1/57)。端端吻合组无术中死亡病例，术后3 d因腹腔出血死亡1例，术后5 d因急性呼吸窘迫综合征死亡1例，死亡率2.90%(2/69)。2组死亡率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2　2组并发症比较

黏膜-黏膜吻合组术后胰漏总发生率低于端端吻合组，差异有统计学意义(P<0.05); 2组其余并发症发生率无显著差异(P>0.05)。见表1。7例B级胰漏患者经腹腔双套管冲洗引流后治愈，黏膜-黏膜吻合组中1例C级胰漏患者死亡，端端吻合组3例C级胰漏患者中死亡1例，其余2例术后2周行清创引流术治愈。

表1　2组并发症发生率比较[n(%)]

3讨论

PD是一项风险较高的手术，术后并发症多，其中胰漏是最主要的严重并发症。胰漏包括胰肠吻合口瘘和胰液单纯漏，胰肠吻合口瘘由于胰酶被肠腔内的消化液激活，危害大，可导致腹腔内感染、出血等，是术后致死的重要因素。胰液单纯漏是术中缝合造成的胰液外溢，胰酶未被激活，且胰液外溢量较少，一般可自行愈合[7]。不少学者[8-9]开展了PD术后胰漏危险因素的研究，发现胰肠吻合方式可能是其独立影响因素之一。

为降低术后胰漏发生率，临床医师对胰腺重建方式做了大量研究与改进[10-11]，目前临床常用的吻合方式有套入式胰肠端端吻合、胰管空肠黏膜-黏膜吻合及捆绑式胰肠吻合等。一项Meta分析[12]显示，上述3种吻合方式对术后胰漏发生率、再手术率及围术期死亡率影响无显著差异。但也有不少学者认为，不同胰肠吻合方式对术后并发症，尤其是胰漏的发生率有显著影响。李俊等[13]报道，PD术中行胰管空肠黏膜-黏膜吻合后的并发症发生率显著低于套入式胰肠端端吻合。张弘炜等[14]报道，套入式端端吻合后的胰肠吻合口瘘发生率显著高于捆绑式和黏膜-黏膜吻合。本研究结果表明，胰管空肠黏膜-黏膜吻合术后胰漏发生率显著低于套入式胰肠端端吻合，与上述报道一致，分析其原因可能是黏膜-黏膜直接吻合可保证胰管和空肠的通畅，最大程度保护胰腺的外分泌功能，防止胰腺断面出血及胰液渗漏。

通过临床实践，作者总结胰肠吻合术的经验如下: ① 胰管直径越大，行胰管空肠黏膜-黏膜吻合术的安全性越高，对熟练掌握手术技巧的术者而言，胰管直径在4 mm以上可实施该术式，对于胰管直径在4 mm以下者应选择其他吻合方式，避免强行吻合增加胰漏的风险[15]; ② 术后发生胰漏，应根据严重程度采用不同治疗手段，对于A、B级胰漏，在保持引流通畅的基础上进行对症治疗，适当应用抗生素，通常可收到较好疗效；对于C级胰漏，可行剖腹探查，清创引流，并根据胰液细菌培养结果选用抗生素，或采用接入引流，可收到理想效果[16]。

参考文献

[1]Lassen K, Coolsen M M E, Slim K, et al. Guidelines for perioperative care for pancreaticoduodenectomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS?) Society recommendations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6): 817.

[2]Pecorelli N, Balzano G, Capretti G, et al. Effect of surgeon volume on outcome following pancreaticoduodenectomy in a high-volume hospital[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(3): 518.

[3]Fernández-Cruz L, Belli A, Acosta M, et al. Which is the best technique for pancreaticoenteric reconstruction after pancreaticoduodenectomy? A critical analysis[J]. Surg today, 2011, 41(6): 761.

[4]Chen Y, Lai E C H, Lau W Y, et al. Enteric reconstruction of pancreatic stump following pancreaticoduodenectomy: A review of the literature[J]. Int J Surg, 2014, 12(7): 706.

[5]刘双海, 李浩, 王忠, 等. 胰十二指肠切除术中不同胰肠吻合方式的疗效比较[J]. 中华消化外科杂志, 2007, 6(4): 312.

[6]毕涛, 李勇, 王静, 等. 胰十二指肠切除术中两种胰肠吻合方式疗效比较[J]. 肝胆胰外科杂志, 2013, 25(6): 441.

[7]朱学锋, 陈益君. 胰十二指肠切除术中胰肠吻合的历史与研究现状[J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(4): 311.

[8]许维雪. 胰十二指肠切除术后胰漏的相关危险因素分析[D]. 中国医科大学, 2009: 14.

[9]El Nakeeb A, Salah T, Sultan A, et al. Pancreatic anastomotic leakage after pancreaticoduodenectomy. Risk factors, clinical predictors, and management (single center experience)[J]. World J Surg, 2013, 37(6): 1405.

[10]Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial[J]. Ann Surg, 2011, 253(5): 879.

[11]Xiong J J, Tan C L, Szatmary P, et al. Meta-analysis of pancreaticogastrostomy versus pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy[J]. Br J Surg, 2014, 101(10): 1196.

[12]李修成, 董明, 盛伟伟, 等. 胰十二指肠切除术胰肠吻合方式与胰漏发生相关性的Meta分析[J]. 中华外科杂志, 2014, 52(9): 662.

[13]李俊, 田伯乐, 刘续宝, 等. 两种胰肠吻合方式对胰十二指肠切除术后并发症的影响[J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12(2): 128.

[14]张弘炜, 王太洪. 胰十二指肠切除术后不同胰肠吻合方式的效果与评价[J]. 肝胆外科杂志, 2012, 20(2): 91.

[15]张光亚, 周景师, 李海民, 等. 胰十二指肠切除术中胰肠吻合方式的选择策略[J]. 中华消化外科杂志, 2013, 12(2): 124.

[16]Pessaux P, Sauvanet A, Mariette C, et al. External pancreatic duct stent decreases pancreatic fistula rate after pancreaticoduodenectomy: prospective multicenter randomized trial[J]. Ann Surg, 2011, 253(5): 879.

pancreatico-duodenectomy on postoperative

complications of patients with

pancreaticoduodenectomy

GUO Hongbin, LIU Chao

(DepartmentofGeneralSurgery,LiaoyangCentralHospital,Liaoyang,Liaoning, 111000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the influence of different methods of pancreatico-duodenectomy on postoperative complications of patients with pancreaticoduodenectomy (PD). MethodsAccording to the distinguishing pancreatic re-construction, 126 patients underwent PD were divided into mucous-mucous anastomosis group (57 cases, treated with anastomosis of pancreatic and jejunum mucous) and end-end anastomosis group (69 cases, treated with slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end). Postoperative outcomes and complications were compared between two groups. ResultsThe mortality rate was 1.75% (1/57) in the mucous-mucous anastomosis group, which was lower than 2.90% (2/69) in the end-end anastomosis group (P>0.05). The mucous-mucous anastomosis group was markedly lower than the end-end anastomosis group in the total rate of postoperative pancreatic leakage (P<0.05), but there was no significant difference between two groups in the rate of other complications (P>0.05). ConclusionIntra-operative application of anastomosis of pancreatic and jejunum mucous has a lower rate of postoperative pancreatic leakage than slip-on anastomosis of pancreatic and intestinal end in PD, so it is more beneficial for the patients′ rehabilitation.

KEYWORDS:pancreatico-duodenectomy; pancreatic re-construction; pancreaticoduodenectomy; pancreatic leakage

基金项目:中国高校医学期刊临床专项资金(11523405)

收稿日期:2015-04-09

中图分类号:R 574.51

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-036-03

DOI:10.7619/jcmp.201519011