流程化管理在重症患者PICC的应用效果

陈桂菊, 李　红

(1. 四川省资阳市第一人民医院 ICU, 四川 资阳, 641300;

2. 四川省简阳市人民医院, 四川 简阳, 641400)

流程化管理在重症患者PICC的应用效果

陈桂菊1, 李红2

(1. 四川省资阳市第一人民医院 ICU, 四川 资阳, 641300;

2. 四川省简阳市人民医院, 四川 简阳, 641400)

摘要:目的探讨应用流程化管理在重症患者PICC置管的应用效果。方法将PICC置管的住院重症患者160例分为实验组和对照组各80例。实验组患者应用PICC流程管理，对照组患者采用常规护理。观察2组患者的一次性置管成功率、置管后60 d内导管相关性血栓、机械性静脉炎发生率、意外拔管率、护理服务满意率。结果2组一次性置管成功率、置管后60 d内导管相关性血栓、机械性静脉炎发生率、意外拔管率、护理服务满意率的比较,差异有统计学意义。结论 应用流程化管理可以提升一次性置管成功率，降低置管后60 d内导管相关性血栓、机械性静脉炎的发生率，减少意外拔管发生率，提升护理服务满意率。

关键词:流程化管理; PICC; 护理

经外周置入中心静脉导管 (PICC)因具有明显减少患者反复输液穿刺的痛苦，留置时间较长(在无并发症前提下，可在患者体内保留1年)、显著减少患者外周静脉损伤、置管、维护技术相对简单、无需缝合、并发症较少等多种优势，目前已经在肿瘤静脉化疗、外科手术TPN、早产儿、家庭病床、ICU危重患者等需要长期输液治疗的患者中得到大规模的应用[1-2]。本院ICU病房，PICC留置率达到70%。如何提升PICC置管的安全水平，降低其相关的并发症，保证患者与医护人员的安全一直是临床护理管理人员致力解决的问题。本研究将流程化管理应用于PICC穿刺，取得了良好的效果，现报道如下。

1资料及方法

1.1　一般资料

选择2011年1月—2014年3月在本院住院欲行PICC的肿瘤患者160例，其中男98例，女62例，年龄18～74岁，平均(51.02±11.13)岁。将所有患者分为实验组和对照组各80例。实验组男57例，女23例，对照组男41例，女39例。实验组疾病构成：脑卒中15例、颅内占位病变13例、消化系统肿瘤17例，慢性阻塞性肺脏疾病(COPD)6例、复合外伤19例，其他10例。对照组疾病构成：脑卒中15例、颅内占位病变12例、消化系统肿瘤19例，慢性阻塞性肺脏疾病(COPD)11例、复合外伤16例，其他7例。2组患者的性别、年龄、疾病等一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。2组患者均使用美国巴德公司生产的4fr导管，导管外径1.35 mm, 长65 cm, 容积0.33 mL。无针式接头采用美国ICU公司生产的CLC2000型可来福接头。病例入选标准：患者具备一般语言理解和表达能力；能够配合护士置管；能够按照医嘱按时回医院进行管道维护；体力尚可，可进行日常活动；同意参与本研究，并签署PICC置管和本研究知情同意书。病例排除标准：患者不能配合留置PICC；合并其他系统严重并发症；患者已经处于濒死状态；有PICC穿刺禁忌证者；不能按照医嘱按时进行管道后期维护者；不同意参与本研究；研究期持续间失访、死亡者。

1.2　方法

1.2.1对照组患者操作方法：按照常规穿刺程序留置PICC, 患者入院由医师决定是否应用PICC, 确定患者无PICC穿刺禁忌证，由超声辅助置管，置管后常规健康教育。

1.2.2实验组实施流程化管理: ① 置管前：患者入院后，由责任护士向患者讲解PICC置管的原因、目的、必要性，为患者发放PICC宣传册，带患者观看已穿刺患者的现状。讲解血常规、血糖、血脂、血凝检查、使用血管超声对患者的静脉进行评估的必要性，确定患者属于PICC适应证。签署知情同意书。进行置管前相关检查，预约次日置管时间并协助患者置管前沐浴; ② 置管日：患者置管当天，由责任护士全程陪同患者进入置管室以缓解紧张情绪。使用超声引导专业PICC置管护士留置导管，首选患者双侧颈外静脉，并填写PICC记录单，一式三份。记录置管时间、患者穿刺处上、下10 cm的臂围、穿刺次数、操作时间、导管体内、外长度。记录单一份存档，一份存入病例，一份送与责任护士。术毕使用弹力绷带包扎止血，使用放射线证位; ③ 置管后护理：病房护士指导患者PICC穿刺24 h内，穿刺侧手臂尽量减少剧烈活动，但不能不动，建议轻轻张开、握紧拳头数次，以促进血流，使血管尽快适应管道的存在, 72 h内，每6 h延静脉热敷，并涂抹喜辽妥软膏以促进静脉损伤的修复。置管次日陪同患者到置管室换药，以便观察创口。使用导管进行输液时，病房护士通过查滴速判断管道的通畅度，每日填写PICC护理单，以便及早发现堵塞情况; ④ 责任护士指导患者学会自我观察：告知患者若出现置管侧手臂、头部、的肿胀、疼痛，管道脱出、敷料脱落、出口化脓、静脉发红、烧灼感等不适应及时报告护士，返院进行检查。患者出院时，发给患者联系卡片，上有患者PICC管道生产厂家、置管日期、体内外长度、近期维护情况，PICC护士的姓名、手机号码、医院地理位置、PICC换药室所在科室、楼层，以便患者院外突发意外，可联系护士或在其他就近医院进行紧急处理。

1.3　观察指标

比较2组患者置管一次性成功率，置管后60 d内导管相关性血栓与机械性静脉炎的发生率，意外拔管率，护理服务满意率。一次性置管成功指置管时一次性静脉穿刺成功，并一次性将PICC导管送入指定位置(上腔静脉与右心房交接处)[3]。机械性静脉炎是在置管过程中，由于反复穿刺、送管，通过穿刺鞘或导管与静脉内壁和、或静脉瓣膜的机械性摩擦刺激引发的血管局部的无菌炎症反应[4]。导管相关性血栓是指导管外壁或血管内壁血凝块的形成[5]。意外拔管率指导管相关性血栓和机械性静脉炎观察期为置管后60 d。护理服务满意率指在出院结算处采用无记名调查问卷方式对患者对医院服务的满意程度做调查，在护理服务标注“很满意”、“满意”、“一般”、“较差”供患者及家属选择，在其后的括号内划勾作答。收集160份有效调查问卷，分别对照组和实验组病例进行分类、统计。

2结果

2.1　2组置管一次性成功率、导管相关性血栓、机械性静脉炎发生率比较

2组一次性置管成功率、置管后60 d内导管相关性血栓、机械性静脉炎发生率、意外拔管率比较，差异有统计学意义。见表1。

表1　2组患者置管一次性成功率、导管相关性血栓、机械性静脉炎发生率比较[n(%)]

与对照组比较，*P<0.05。

2.2　2组患者的护理服务满意率的比较

实验组很满意患者37例，满意21例，一般15例，较差7例，满意率为72.5%; 对照组满意患者25例，满意19例，一般22例，较差14例，满意率为55.0%。实验组满意率明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。

3讨论

流程化管理是以规范化构造端到端的卓越业务流程为中心，以持续提高效率为目的的一种系统化、现代化的管理模式与方法[6]。多项研究[7-8]指出将其应用至护理领域能够提升工作效率和护理管理水平，减少护患纠纷。本研究在重症PICC患者中应用流程化管理后，患者一次性置管成功率由80.56%提升至97.03%, 置管后60 d内导管相关性血栓发生率由8.33%降至1.32%, 机械性静脉炎发生率由8.33%降至1.97%, 意外拔管率降低，护理服务满意率提高。

针对科室危、急、重症较多的情况，患者往往急需大量补液、输血，对此类患者，护士先为患者留置3个18 G留置针，具体留置位置：一侧上肢2个，下肢1个。这样可通过迅速输血、输液能够保证患者有比较充足的血液灌流量，使静脉尽量充盈，在生命体征平稳的基础上，超声医生协助患者颈外静脉置管。本科室以往会选择肘上贵要静脉作为首选穿刺静脉，但在周围血管不充盈的状态下，管径较窄，即使有超声辅助穿刺且穿刺成功，因导管与血管内皮发生摩擦，造成内膜损伤，机械性静脉炎、血栓的发生率较高。因此，本科室在PICC管理流程中规定：首选颈外静脉进行穿刺。颈外静脉管径粗大，静脉瓣膜较少，血液流速快，与肘上贵要静脉相比，穿刺成功率较高，且适于短时间输注大量液体[9]。

流程化的PICC管理强调精确、合理的安排工作。PICC流程使护理人员明确在自己的工作内容、工作方法与时间顺序，在留置、维护、健康教育过程中担当的角色，能够克服工作上的随意性，防止不规范行为，提升了护理安全性。PICC的程序化流程避免了教育工作的重复、遗漏和时间的浪费，对人力、物力等医疗资源进行合理的整合，充分体现了护理工作的时效性与高效性，提升了患者护理服务满意率。

通过流程化管理使护士学会如何在工作中合理分工、协作，为患者创造优质护理服务，促进了新老护士的相互学习、进步，也为医院的人才储备打下良好的基础。PICC的流程管理要求护理人员熟练地掌握PICC相关知识、技能和技巧，具备良好的伤情评估能力、护理工作掌控能力。为了使护士达到相关标准，本科室每月定期对护士进行PICC相关知识培训。同时，积极通过传-帮-带模式促进年轻护士的成熟，低年资护理人员通过不断地学习专业技能、知识，应变能力有了很大提升。护士在PICC流程改进过程中积极提出自己的意见和看法，促成了科室的良好学习氛围，并提升了护理人员综合能力。

参考文献

[1]李全磊, 颜美琼, 张晓菊. 不同PICC导管对并发症发生影响的系统评价[J]. 中华护理杂志, 2013, 48(5): 390.

[2]王敏. 关于PICC置管后常见并发症和护理方法的分析 [J]. 中国医学创新, 2014, 11(1): 97.

[3]殷利, 肖红英, 江群. 血管超声检查在PICC置管中的应用[J]. 中华护理杂志, 2012, 47(2): 156.

[4]张红, 朱寒贫. 康惠尔透明贴预防PICC机械性静脉炎75例疗效观察[J]. 齐鲁护理杂志, 2011, 17(19): 95.

[5]刘杰, 钟华, 白喜玲, 等. 彩色多普勒超声在诊断血管疾病中的应用[J]. 中华现代影像学杂志, 2006, 3(8): 724.

[6]李亚琦. 流程管理在提高护理工作质量中的应用[J]. 中国基层医药, 2013, 20(4): 609.

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[8]汪学付, 邹恒娣, 赵云. 流程化抢救模式在重度有机磷中毒患者早期救护中的应用[J]. 现代医学, 2011, 39(5): 595.

[9]余幼芬, 何雅芳, 王叶飞, 等. 贵要静脉与颈外静脉行PICC置管的临床研究[J]. 护理研究, 2007, 21(5): 1284.

The application effect of process management in critical patients with PICC

CHEN Guiju1, LI Hong2

(1.ICU,TheFirstPeople′sHospitalofZiyang,Ziyang,Sichuan, 641300;

2.ThePeople′sHospitalofJianyang,Jianyang,Sichuan, 641400)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the application effect of process management in critical patients with PICC. MethodsA total of 160 critical patients with PICC were divided into experimental group (80 cases) and control group (80 cases). The experimental group applied PICC process management and patients in the control group were given routine nursing. The one-time success rate of catheter indwelling, incidence of catheter related thrombosis and mechanical phlebitis on the 60th day after placement, abnormal catheter removal, satisfaction rate of nursing were observed and recorded. ResultsThe significant differences were found in two groups in one-time success rate of catheter, incidence of catheter related thrombosis and mechanical phlebitis, abnormal catheter removal and satisfaction rate of nursing. Conclusion The application of process management in critical patients with PICC can promote one-time success rate of catheter indwelling and satisfaction of nursing, lower incidence of catheter related thrombosis, mechanical phlebitis and abnormal catheter removal.

KEYWORDS:process management; PICC; nursing

收稿日期:2014-11-30

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-049-03DOI: 10.7619/jcmp.201508016