胸膜腔置管引流并灌注复方苦参注射液联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液的疗效和护理

刘　丹，李　多

(泸州医学院附属医院, 1.重症医学科; 2. 呼吸内二科, 四川 泸州, 646000)

胸膜腔置管引流并灌注复方苦参注射液联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液的疗效和护理

刘丹1，李多2

(泸州医学院附属医院, 1.重症医学科; 2. 呼吸内二科, 四川 泸州, 646000)

摘要:目的探讨胸膜腔置管引流并灌注复方苦参注射液联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液的近期疗效、副反应及护理。方法88例肺癌伴恶性胸腔积液患者，先以中心静脉导管行胸膜腔置管和引流胸水，其后给予胸膜腔内注药及全程护理。治疗组46例以复方苦参注射液20 mL/次联合顺铂40～60 mg/次胸膜腔内灌注。对照组42例单用顺铂40～60 mg/次胸膜腔内灌注，每7 d注射1次，连续注射3次。观察2组1月后的治疗效果、生活质量评分(KPS)及并发症。结果治疗组有效率优于对照组(P<0.05)。治疗组治疗后KPS评分提高改善率高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组的并发症差异无统计学意义(P>0.05)。结论胸膜腔置管引流并灌注复方苦参注射液联合顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液疗效肯定，全程规范细致的护理是治疗成功的关键因素。

关键词:恶性胸腔积液; 胸腔引流; 复方苦参注射液; 顺铂; 护理

支气管肺癌是临床发病率较高的恶性肿瘤，晚期肺癌容易转移至胸膜而产生胸腔积液(恶性胸水)。胸腔积液压迫导致肺脏萎陷、肺通气功能下降，患者感觉呼吸困难，导致生活质量的下降和生存时间的缩短。经皮胸膜腔安置引流管引流胸水并灌注相关药物治疗恶性胸水已经成为临床的常规治疗方法[1-3]。本研究选择支气管肺癌并发的恶性胸腔积液患者46例，采用胸膜腔留置中心静脉导管引流胸水后胸膜腔内灌注复方苦参注射液及注射用顺铂治疗，取得了显著的治疗效果，现总结如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选择2012年1月—2013年12月在本院住院肺癌恶性胸腔积液患者88例，男48例、女40例，平均(60.2±8.2)岁。非小细胞肺癌78例，其中肺腺癌52例、肺鳞癌24例、肺腺鳞癌2例；小细胞肺癌10例。采用信封法将88例患者随机分为治疗组46例和对照组42例。2组患者性别、年龄、病种组成差异均无统计学意义。病例入选标准[4]: ① 经病理组织学和细胞学确诊的住院肺癌恶性胸腔积液患者; ② Karnofsky(KPS)评分>60分，预计生存时间>3月; ③ 治疗前血常规、心电图正常，无心肝肾等重要器官功能障碍; ④ 3月内未接受全身放化疗或初治者。

1.2　治疗方法

所有患者先以胸部B超确定胸水的量及定位穿刺点，局麻下以Seldinger 穿刺法胸腔穿刺留置中心静脉导管[5], 外接无菌引流袋24～48 h引流胸水，待胸水引流量小于100 mL/24 h后通过导管向胸腔内灌注药物。治疗组胸膜腔内灌注复方苦参注射液20 mL/次及注射用顺铂40～60 mg/次，对照组胸膜腔内只灌注注射用顺铂40～60 mg/次，每间隔7 d胸膜腔内灌注治疗1次，连续灌注3次, 待胸水引流量少于50 mL/d时拔除胸膜腔引流导管。每次胸膜腔内注药前半小时予以药物预处理以防治呕吐食欲缺乏及过敏反应。每次胸膜腔内注药后均用5 mL肝素生理盐水封管以防止导管堵管。每次注药完毕后指导患者采用仰卧、侧卧、俯卧等不同体位，每5 min变换1次体位以利于药物与胸膜充分接触。治疗前与治疗结束后均行胸水B超检查，记录胸水量的变化和观察注药后的并发症，治疗结束30 d后评价治疗组和对照组患者的治疗效果及生活质量评分结果。

1.3　疗效评价

1.3.1疗效判定标准[6]: 完全缓解(CR): 患者经治疗后症状消失、胸水完全吸收，并至少维持1个月以上；部分缓解(PR): 患者经治疗后症状改善、胸水明显减少(大于50%以上)，并维持1个月以上不需再抽胸水；无效(NC): 患者经治疗后症状未改善、胸水减少小于50%, 治疗后1个月内必须再抽胸水治疗；进展(PD): 患者经治疗后症状加重、胸水显著增加或患者死亡。(CR+PR)/总例数×100%即为有效率(RR)(%)。

1.3.2生活质量评分标准: 以治疗后与治疗前生活质量评分(KPS评分)变化来判定[7]。改善：生活质量评分增加≥10分；稳定：生活质量评分与治疗前比较相同；下降：生活质量评分降低≥10分。改善例数/总例数×100%即为改善率。

1.4　统计学方法

采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理，治疗组和观察组近期治疗效果、KPS评分和毒副反应采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1　近期治疗效果比较

治疗组对肺癌恶性胸腔积液的有效率为82.61%, 对照组的有效率为50.0%, 治疗组与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。2组患者的近期治疗效果见表1。

表1　2组近期疗效比较[n(%)]

2.2　生活质量比较

治疗后，2组生活质量评分均有改善，治疗组改善、稳定、下降的患者分别为32例、10例、4例， 对照组分别为18例、14例、10例。 治疗组改善率为69.56%，对照组改善率为42.86%，2组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3　并发症

治疗组胸痛5例(10.87%)，呕吐食欲缺乏8例(17.39%),发热5例(10.87%)；对照组胸痛4例(9.52%)，呕吐食欲缺乏7例(16.67%),发热4例(9.52%)。2组患者均无骨髓抑制及肝功能、肾功能的损害，无引流管脱落、气胸、局部感染、胸腔内感染及沿置管孔道的肿瘤转移。2组的并发症无显著差异。

3护理

3.1　心理护理

肺癌合并恶性胸腔积液患者胸水增长较快，中—大量胸水压迫导致呼吸困难明显，生活质量较差，心理压力大，容易产生悲观厌世情绪。2006年世界卫生组织(WHO)已将癌症定义为可控慢性疾病[8]，护士应主动与患者及家属交流，鼓励患者积极调整心态配合治疗，树立战胜疾病的信心，以获得较高的生活质量。多与患者进行沟通，鼓励患者保持良好的生活习惯，饮食应以富含蛋白质、富含维生素、易消化的饮食为主[9]。

3.2　胸膜腔置管前护理

护士应配合医生向患者和家属讲解胸膜腔置管引流胸水及胸膜腔灌注药物的治疗价值，并讲明有关的不良风险和并发症，尽可能缓解患者的紧张心理，患者和家属应于术前签署知情同意书。护士应于操作前准备好无菌胸穿包、中心静脉导管、无菌引流袋等物品，并确定患者已做好术前准备如已行胸水B型超声波定位，已正常进食以减少胸膜反应的发生[10]。

3.3　胸膜腔置管时护理

置管时病情较轻、自动体位患者一般取反骑跨坐位于靠背椅上，从背部肩胛线第7至第9肋间隙进行穿刺；病情较重衰竭者可取半卧位于病床上，结合胸水B超定位在腋中线第5至第7肋间隙进行穿刺。医生在置管操作过程中，护士应配合医生观察患者有无头昏、心悸、大汗、面色苍白、甚至晕厥等胸膜反应[11]，发现患者有以上不良表现时应该立即提醒医生停止操作，根据医嘱做好胸膜反应的处理措施。整个穿刺置管操作应严格遵照无菌观念进行，观察有无损伤肋间血管及内脏致出血。

3.4　胸膜腔置管后护理

胸膜腔穿刺留置引流管成功后外接无菌引流袋进行胸水引流，应注意观察引流出的胸水的颜色、是否浑浊，患者的呼吸困难是否减轻。指导患者正确的活动方法[12]，翻身及下床活动时应注意保护引流管及引流袋，以避免留置引流管脱落导致空气进入胸膜腔产生气胸。胸水引流速度应控制低于50 mL/min，1次性引流胸水量应小于1000 mL[13]。若患者在胸水引流过程中突发阵发性咳嗽、呼吸困难加重甚至咳出粉红色泡沫状痰液时，应考虑发生了复张性肺水肿[14-15]，应立即通知医生进行抢救治疗。注意观察并协助医生及时处理引流管堵塞、脱落等并发症。

3.5　胸膜腔内灌注药物的护理

当引流管引流出的胸水少于100 mL/d时，可通知医生通过引流管向胸膜腔内灌注药物治疗。注药前半小时予以肌注甲氧氯普胺10 mg及异丙嗪25 mg进行镇吐及预防过敏反应处理。其后通过导管向胸腔内灌注复方苦参注射液和顺铂，注药前先回抽有胸水后再灌注药物以免药物注入胸壁肌肉组织导致坏死[16]。注药完毕夹闭导管，指导患者在30 min内每隔5 min变换体位一次，使药物与胸膜尽量接触反应。胸膜腔内注药结束后观察患者有无胸痛、呕吐食欲缺乏及发热的发生。

3.6　拔管护理

胸膜腔内灌注药物治疗3次后，当患者胸水引流量少于50 mL/d时可拔除胸腔引流导管，拔管后局部按压5 min以无菌敷料敷贴，并嘱患者健侧卧位30 min，注意观察有无渗液或渗血。

4小结

原发性肺癌发生胸膜转移产生恶性胸腔积液，其病因以肺腺癌最为常见[17]。恶性胸水增长迅速，短时间内即可积聚大量胸水，患者肺受压萎陷及胸廓扩张受限导致肺通气功能下降产生呼吸困难，从而导致患者生活质量的下降，甚至可导致患者死亡。传统的单纯胸穿抽胸水治疗疗效不佳，需反复多次穿刺，增加了患者发生胸膜反应、气胸等并发症的几率，也会通过胸水蛋白的丢失加剧患者的营养不良，降低患者的生活质量和寿命。胸膜腔留置中心静脉导管闭式引流胸水与传统单纯多次胸穿抽胸水比较，具有损伤较小、引流效果佳、患者适应度高的优点[18]。通过临床研究发现，胸膜腔置管引流并灌注复方苦参注射液及注射用顺铂治疗肺癌恶性胸水具有操作简单、易于护理、并发症少、治疗效果肯定、患者乐于接受的特点。在胸膜腔置管、胸腔闭式引流及通过导管向胸膜腔灌注药物的全过程中，良好的医患沟通和包括心理护理、一般护理等全程规范细致的护理，能消除患者的顾虑、取得患者的理解和支持，从而及时观察和处理并发症，确保满意的治疗结果。胸膜腔留置导管引流胸水并灌注复方苦参注射液和注射用顺铂治疗肺癌恶性胸腔积液是值得临床推广应用的有效的治疗方法。

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Curative effect and nursing of thoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin in with malignant pleural effusion

LIU Dan1, LI Duo2

(1.IntensiveCareUnit; 2.RespiratoryDepartment,theAffiliatedHospitalofLuzhou

MedicalCollege,Luzhou,Sichuan, 646000)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore the short-term effect, adverse reactions and nursing thoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin in the treatment of lung cancer patients companying with malignant pleural effusion. MethodsA total of 88 lung cancer patients with malignant pleural effusion were applied the central venous catheters and were taken the thoracic drainage. Afterwards, the patients were given pleural cavity injection and whole course nursing. The patients in treatment group (n=46) were treated by intracavity injection of compound kushen injection with 20 mL every time and cisplatin with 40～60 mg every time, and those in control group (n=42) were treated by intracavity injection of cisplatin with 40～60 mg every time. The above doses were given one time every 7 days for 3 weeks. The therapeutic effect and life quality score(KPS) and complications were observed after one month. ResultsThe effective rate in the treatment group was higher than that in the control group (P<0.05). The improvement rate of KPS score in the treatment group was better than that in the control group, the difference was statistically significant (P<0.05). The complication of the two groups showed no significant difference (P>0.05).ConclusionThoracic cavity drainage and compound kushen injection combined with cisplatin is more effective for the treatment of malignant pleural effusion. The standard and careful nursing is the key factor for successful treatment.

KEYWORDS:malignant pleural effusion; thoracic drainage; compound kushen injection; cisplatin; nursing

通信作者:李多, Email: sclzliduo@163.com

收稿日期:2014-10-23

中图分类号:R 472.9

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)08-021-04DOI: 10.7619/jcmp.201508007