妊娠合并库欣综合征伴精神障碍1例

王玉蓉，杨 静

（1.重庆三峡民康医院，重庆忠县404300；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆400010）

妊娠合并库欣综合征伴精神障碍1例

王玉蓉1，杨 静2

（1.重庆三峡民康医院，重庆忠县404300；2.重庆医科大学附属儿童医院，重庆400010）

妊娠； 库欣综合征/诊断； 库欣综合征/治疗； 精神障碍； 病例报告

妊娠合并库欣综合征是库欣综合征在妊娠期的特殊情况，在全球范围内的病例非常罕见，大部分库欣综合征患者因过量皮质醇抑制下丘脑-垂体-卵巢性腺轴而出现排卵障碍，全球报道病例仅百余例[1]。其在病因、诊治等方面均有其特点，现将重庆三峡民康医院门诊部就诊的1例妊娠合并库欣综合征伴精神障碍病例报道如下。

1 临床资料

患者，女，22岁，农民。2012年10月孕14周左右出现痤疮、颜面部及背部大面积斑丘疹、乏力、睡眠障碍、情绪烦躁及焦虑等。当地医院诊断为“妊娠后内分泌失调、妊娠期精神障碍？”未予处理。孕26周于当地医院产检时发现血糖升高，空腹血糖5.9 mmol/L，餐后1小时血糖12.25 mmol/L，尿糖及尿酮体阴性；伴向心性肥胖、满月脸、锁骨上脂肪垫、腹部及大腿大量紫纹，但无多饮、多食及多尿；时有出现少语、少动、多卧床、情绪不稳定、烦躁、易怒、有骂人等冲动行为，自诉一直有人跟踪她，周围人都在议论她，症状有阵发性加重，未予特殊处理，到重庆三峡民康医院就诊。起病后食欲可，体质量较孕前增加18 kg，精神、睡眠较差。患者个性内向，无明确阳性家族史。既往体健。月经史：12岁月经初潮，月经周期规则。入院查体：血压147/102 mm Hg（1 mm Hg=0.133kPa），身高152 cm，体质量60 kg，体质量指数25.97 kg/m2。神清，满月脸，双锁骨脂肪垫，胸、腹、背部脂肪厚，呈向心性肥胖。颜面部可见少量痤疮。下腹部及大腿内侧可见数条紫纹，双下肢轻度凹陷性水肿。心、肺未见明显异常。精神检查：神志清楚，智力正常，对答切题，定向准确。情绪不稳，烦躁；时有少语、发呆。思维矛盾，可引出关系妄想。有一定自知力。院内外辅助检查：血皮质醇8：00为969.8 nmol/L，16：00为 1 479.5 nmol/L（中期妊娠妇女平均血皮质醇552 nmol/L，晨间与晚间皮质醇相差至少300 nmol/L），患者血皮质醇水平明显升高且伴昼夜节律异常；24 h尿游离皮质醇1 530 μg（正常值为28.5～213.7 μg）。心电图检查：窦性心动过速（104次/分）。双侧肾上腺B超检查：双侧肾上腺增大，考虑为增生。肝、肾功能，脑电图，腹部超声及甲状腺超声检查均未见异常；未进行肾上腺磁共振成像及CT检查。诊断为妊娠合并库欣综合征伴精神障碍，建议外院治疗。外院给予控制血糖及血压等对症支持治疗，血糖及血压控制可，但精神症状无明显好转，后患者及家属选择终止妊娠。电话随访患者的家属诉人工流产1个月后复查血糖、血压、血皮质醇均恢复正常，昼夜节律也恢复正常；阳性精神症状基本消除。

2 讨 论

库欣综合征又名皮质醇增多症，是由多种病因引起的一组以体内糖皮质激素长期过度增加为特征的临床综合征。其按病因可分为促肾上腺皮质激素（adreno-cortico-tropic hormone，ACTH）依赖性和ACTH非依赖性两大类，ACTH依赖性又可分为垂体源库欣综合征（即库欣病）、异位ACTH综合征和异位促肾上腺皮质激素释放激素（corticotropin releasing hormone，CRH）综合征。非妊娠期病因约70%为垂体性，其次为肾上腺性。而合并妊娠的库欣综合征病因50%为肾上腺性，且其中肾上腺腺瘤发生率高达40%[1]。也有报道妊娠所致的库欣综合征，其表现为多次妊娠皆可出现高皮质醇血症的临床及生化表现，每次分娩后库欣综合征均可迅速缓解，且未能找到其他可导致库欣综合征的病因。该种库欣综合征可能由于胎儿胎盘单位产生的某种物质，如β-人类绒毛膜促性腺激素、雌二醇或促黄体生成素等异常刺激肾上腺皮质所致[2-3]。本文报道的病例虽然表现为流产后库欣综合征的表现迅速缓解，但未进一步检查，还需完善相关检查且密切随访方能明确病因。

妊娠合并库兴综合征临床表现与其他库欣综合征一致，仍主要表现为满月脸、向心性肥胖、多血质外貌、紫纹、高血压和继发性糖尿病和骨质疏松等[4]。由于正常妊娠也可表现某些症状，故在临床上容易忽视或易与妊娠期糖尿病、妊娠期高血压综合征等疾病混淆，从而在诊断及病因判断上导致误、漏诊及诊断延迟。本例患者以皮疹及轻度精神症状起病，后发现血糖升高及典型库欣综合征表现等，经过相关检查才最终确诊，且花费近3个月时间，并且期间有妊娠后内分泌失调、妊娠期精神障碍等误诊。

由于孕期患者激素的特殊变化及发生率低，目前，临床上仍缺乏明确的妊娠合并库欣综合征诊断标准。其诊断是在典型临床表现基础上，明确高皮质醇的存在，需要注意的是：清晨血皮质醇水平升高没有诊断意义；仍需重视血皮质醇分泌昼夜节律异常的诊断意义[5]；由于妊娠时血皮质醇及尿游离皮质醇对地塞米松的反应变迟钝，故小剂量地塞米松抑制试验的诊断价值有限[6-7]。进一步明确病因需要进行ACTH检查，但应该注意其诊断阈值[1]。ACTH降低则再进行肾上腺影像学检查，孕期推荐使用肾上腺B超检查；其他情况则应进行去氨加压素兴奋试验及大剂量地塞米松抑制试验。本例患者血皮质醇、尿游离皮质醇水平升高，且血皮质醇昼夜节律异常，可确诊为妊娠合并库欣综合征，但还应完善ACTH检查等，有助于病因诊断。

妊娠合并库兴综合征的病因不同，选择的治疗方案也有所不同，目前，多主张以手术治疗为主，药物为二线治疗或术前辅助治疗[8]。当库欣综合征临床症状较轻，且经进一步检查未发现肿瘤而需考虑为妊娠所致时可选用药物治疗，国外常选用的药物为被认为无致畸作用的美替拉酮[9]。

综合上述，妊娠合并库欣综合征较为罕见，伴精神症状的病例更少见，易导致误、漏诊，应重视皮质醇增多症及精神异常的表现，并需充分评估孕妇及胎儿情况，制订综合个体化诊疗方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.11.068

：C

：1009-5519（2015）11-1759-02

2015-04-01）

王玉蓉（1962-），女，重庆忠县人，主治医师，主要从事精神科临床工作；E-mail：765489138@qq.com。

杨静（E-mail：724976932@qq.com）。