重庆某儿童医院抗菌药物合理应用专项整治前后重症肺炎疗效对比研究

钟 艺，舒 畅，贾运涛，景春梅，符 州

（重庆医科大学附属儿童医院：1.呼吸中心；2.药剂科；3.检验科，重庆400014）

重庆某儿童医院抗菌药物合理应用专项整治前后重症肺炎疗效对比研究

钟 艺1，舒 畅1，贾运涛2，景春梅3，符 州1

（重庆医科大学附属儿童医院：1.呼吸中心；2.药剂科；3.检验科，重庆400014）

目的探讨抗菌药物合理应用专项治理行动对重症肺炎住院患儿病情转归的影响。方法回顾性分析该院2011年1～12月（整治前）与2012年1～12月（整治后）诊断为重症肺炎住院患儿各744、536例的临床资料。结果抗菌药物使用强度由整治前的30.28用药频度（DDDs）/（100人·天）降至整治后的20.83 DDDs/（100人·天），降低了31.21%（9.45/30.28）；抗菌药物使用率由整治前的（99.92±0.29）%降至整治后的（94.15±3.62）%，整治前后抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义（t=5.51，P＜0.01）；抗菌药物联用情况由整治前的二联用药为主[76.45%（568/743）]改变为整治后的单用抗菌药物为主[60.47%（306/506）]，整治前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。整治前进行痰培养患儿比例[93.01%（692/744）]、病情转归[有效率93.95%（699/744）]、败血症发生率[1.08%（8/744）]、住院时间[（10.17±6.60）d]、住院费用[（13 593.81±13 869.05）元]等与整治后[分别为93.84%（503/536）、92.72%（497/536）、1.49%（8/536）、（9.89±5.98）d、（13 177.09± 11 387.80）元]比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。结论重庆地区抗菌药物合理应用专项整治后该院重症肺炎住院患儿抗菌药物使用率、使用强度均明显降低，且未增加患儿住院期间并发败血症的风险，也未影响患儿疗效和增加患儿住院费用。

儿童； 危重病； 肺炎； 抗菌药； 预后； 抗菌药物使用强度

由抗菌药物滥用导致的耐药菌株产生已成为严重的公共卫生问题[1]。由于各种器官发育的不成熟，滥用抗生素对儿童的危害比成人更大[2]。重症肺炎患儿由于病情重、病死率高[3]、细菌学及其非特异性检查需要一定时间，为不延误最佳治疗时机以避免严重并发症的发生常需应用抗菌药物经验性治疗，更是儿科滥用抗菌药物的重灾区[4]。2011年底开始在全国开展的“抗菌药物应用专项治理行动”[5]使滥用抗菌药物势头得到有效控制[6-7]。根据卫计委出台的各年度抗菌药物专项整治方案及《抗菌药物临床应用管理办法》本院亦开展了专项整治活动，方案实施以来（2012年1月）本院整体抗菌药物使用率和抗菌药物使用强度（antibiotics use density，AUD）较前明显下降。作者特选择本院2011年1月至2012年12月收治的重症肺炎住院患儿进行调查，比较抗菌药物合理应用专项整治前后儿童重症肺炎抗菌药物使用及病情转归情况，旨在了解合理应用抗菌药物对重症肺炎治疗的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料

1.1.1 一般资料 本研究以2011年1～12月（整治前）本院诊断为重症肺炎的住院患儿744例为抗菌药物合理应用专项治理行动前资料，2012年1～12月（整治后）本院诊断为重症肺炎的住院患儿536例为抗菌药物合理应用专项治理行动后资料。

1.1.2 重症肺炎诊断标准

1.1.2.1 婴幼儿（≤3岁） 腋温大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于70次/分（除发热、哭吵等因素影响外），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，发绀，间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟和拒食。

1.1.2.2 年长儿（＞3～14岁） 腋温大于或等于38.5℃，呼吸大于或等于50次/分（除发热、哭吵等因素影响外），鼻扇，发绀，呼吸呻吟和有脱水征[8]。

1.2 方法

1.2.1 专项整治方法 2012年1～12月严格遵循《抗菌药物临床应用指导原则》对住院患儿抗菌药物使用进行控制。整治方法包括抗菌药物使用前评估、使用中评估、停用前评估等。

1.2.1.1 抗菌药物使用前评估 （1）入院时已确诊有细菌感染患儿立即使用抗菌药物；（2）具有明确严重感染症状的患儿，如高热、神萎、食欲减退患儿，查血白细胞、中性粒细胞百分比、C反应蛋白和降钙素均增高，入院时立即使用抗菌药物；（3）人院时已明确排除感染性疾病患儿不使用抗菌药物。

1.2.1.2 使用中评估 使用期间出现感染症状或体征（反应低下、进食量明显减少、皮肤淤点等表现不能用其他原因解释）或白细胞总数及分类、C反应蛋白和降钙素原进行性异常者，需加用抗菌药物或升级抗菌药物（应用抗菌药物前采集痰液进行培养及药敏试验）。

1.2.1.3 停用前评估 （1）感染症状与体征得到改善或消失；（2）未发热（腋温小于或等于37℃）或热退后24 h以上；（3）白细胞总数及分类恢复正常；（4）C反应蛋白或降钙素原恢复正常；（5）抗菌药物疗程已足。

1.2.2 观察指标及标准 资料统计内容包括患儿性别、年龄、抗菌药物使用率、特殊使用抗菌药物使用率、抗菌药物联用情况、AUD、病情转归、住院时间、痰及血培养结果等。

1.2.2.1 抗菌药物分类 根据世界卫生组织解剖治疗化学药物分类法将抗菌药物分为青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类、大环内酯类、硝基咪唑类及其他6类。根据2004年10月中华医学会编写的《抗菌药物临床应用指导原则》[9]将抗菌药物分为特殊使用、限制性使用、非限制性使用3级，本研究在统计特殊使用抗菌药物时仅统计万古霉素、碳青霉烯类及第4代头孢菌素类。

1.2.2.2 AUD定义 以平均每天每百张床位的用药频度（defined daily dose system，DDDs）表示，单位为DDDs/（100人·天）。AUD=DDDs×100/（同期出院患者人数×同期患者平均住院天数）。表示住院患者暴露于抗菌药物的强度、广度。DDDs=某药的总用量（g）/该药的限定日剂量（defined daily dose，DDD）值。DDD值根据《卫生部抗菌药物监测网药品字典》、《新编药物学》第17版及药品说明书，并结合临床用药的习惯确定。

1.2.2.3 患儿病情转归 以治愈、好转、未愈、死亡4个指标描述患儿病情转归。治愈：症状消失，体温正常，肺部无啰音，复查X射线肺部病灶吸收，血常规检查恢复正常；好转：症状减轻，肺部啰音减少，复查X射线肺部病灶未完全吸收；未愈：经治疗后症状及体征均无改善或恶化[10]。有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.3 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用两独立样本均数t检验；计数资料以率或构成比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 整治前后基本情况比较 整治前744例患儿中男499例，女245例；年龄0.01～15.00岁，平均（0.80±1.46）岁。整治后536例患儿中男352例，女184例；年龄0.08～14.00岁，平均（0.91±1.76）岁。整治前后患儿性别、年龄等比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 整治前后抗菌药物应用情况比较

2.2.1 整治前后抗菌药物使用率比较 整治前744例患儿中使用抗菌药物743例，2011年1～12月抗菌药物使用率为99.00%～100.00%，平均（99.92±0.29）%；整治后536例患儿中使用抗菌药物506例，2012年1～12月抗菌药物使用率为86.84%～100.00%，平均（94.15±3.62）%。整治前后抗菌药物使用率比较，差异有统计学意义（t= 5.51，P＜0.01）。

2.2.2 整治前后使用抗菌药物种类分布情况比较 整治后青霉素类，第1、2代头孢菌素，第3、4代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物使用率均较整治前明显降低，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表1。

表1 整治前后使用抗菌药物种类分布情况比较[n（%）]

2.2.3 整治前后特殊使用抗菌药物情况比较 整治前744例患儿中特殊使用抗菌药物243例，2011年1～12月特殊使用抗菌药物使用率为 20.00%～44.00%，平均（31.62±8.64）%；整治后536例患儿中特殊使用抗菌药物99例，2012年1～12月特殊使用抗菌药物使用率为11.76%～30.23%，平均（20.41±7.01）%。整治后特殊使用抗菌药物使用率明显降低，差异有统计学意义（t= 3.4，P=0.003）。整治前特殊使用抗菌药物的前3位分别为亚胺培南/西司他丁钠[13.86%（103/743）]、头孢吡肟[13.32%（99/743）]、帕尼培南倍他米隆[10.50%（78/743）]，整治后特殊使用抗菌药物的前3位分别为亚胺培南/西司他丁钠[10.08%（51/506）]、帕尼培南倍他米隆[4.94%（25/506）]、头孢吡肟[3.16%（16/506）]；整治前后特殊使用抗菌药物中使用率最高者均为亚胺培南/西司他丁钠、头孢吡肟、帕尼培南倍他米隆，但整治后使用率均显著低于整治前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

2.2.4 整治前后抗菌药物联用情况比较 抗菌药物联用情况由整治前的二联用药为主（76.45%）改变为整治后的单用抗菌药物为主（60.47%），整治前后比较，差异均有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 整治前后抗菌药物联用情况比较[n（%）]

2.2.5 整治前后AUD比较 整治前AUD为30.28 DDDs/（100人·天），而整治后为20.83 DDDs/（100人·天），较整治前降低31.21%（9.45/30.28）。

2.3 整治前后患儿住院期间病原学检查情况比较 整治前744例患儿中进行痰培养692例（93.01%），整治后536例患儿中进行痰培养503例（93.84%），整治前后患儿住院期间病原学检查情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.350，P=0.555）。整治前痰培养阳性471例，共培养出病原菌635株；整治后痰培养阳性328例，共培养出病原菌398株，见表3。整治前痰培养前3位的病原菌分别为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌，整治后痰培养前3位的病原菌分别为肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等培养阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。整治前744例患儿中支原体、衣原体检测阳性22例（2.96%），整治后536例患儿中支原体、衣原体检测阳性26例（4.85%）。整治前后支原体、衣原体检测阳性率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 整治前后患儿病情转归情况比较 整治前744例患儿中治愈、好转699例，未愈32例，死亡13例，有效率为93.95%；整治后治愈、好转497例，未愈32例，死亡7例，有效率为92.72%，整治前后有效率比较，差异无统计学意义（χ2=2.174，P=0.337），见表4。

表3 整治前后患儿住院期间病原学检查情况比较[n（%）]

表4 整治前后患儿病情转归情况比较[n（%）]

2.5 整治前后患儿败血症发生情况比较 整治前744例患儿中血培养阳性8例（1.08%），整治后536例患儿中血培养阳性8例（1.49%），整治前后患儿败血症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.440，P=0.507）。

2.6 整治前后患儿住院时间比较 整治前744例患儿住院时间为（10.17±6.60）d，整治后536例患儿住院时间为（9.89±5.98）d。整治前后患儿住院时间比较，差异无统计学意义（t=0.785，P=0.433）。

2.7 整治前后患儿住院费用比较 整治前744例患儿住院费用为（13 593.81±13 869.05）元，整治后536例患儿住院费用为（13 177.09±11 387.80）元。整治前后患儿住院费用比较，差异无统计学意义（t=0.589，P=0.568）。

3 讨 论

3.1 重症肺炎住院患儿基本情况分析 抗菌药物合理应用专项整治前后患儿性别、年龄比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），且患儿入院病情诊断均根据中华医学会儿科学分会呼吸学组制定的标准判定[5]，提示整治前后患儿性别、年龄、入院病情均无明显差异。

3.2 抗菌药物应用情况分析 抗菌药物合理应用专项整治前抗菌药物使用率为（99.92±0.29）%，整治后为（94.15±3.62）%。整治后抗菌药物使用率明显降低，差异有统计学意义（t=5.51，P＜0.01），提示滥用抗菌药物情况有所改善，临床医生使用抗菌药物指征把握得更严格。抗菌药物合理应用专项整治前后青霉素类，第1、2代头孢菌素，第3、4代头孢菌素及碳青霉烯类抗菌药物使用率均较整治前明显降低，且抗菌药物联用情况由整治前的二联用药为主（76.45%）改变为整治后单用抗菌药物为主（60.47%），差异均有统计学意义（P＜0.01），也表明临床医生在使用抗菌药物时更加规范。抗菌药物合理应用专项整治后AUD降至20.83 DDDs/（100人·天），比整治前下降了31.21%（9.45/20.83），表示整治后AUD明显降低。

3.3 特殊使用抗菌药物应用情况分析 抗菌药物合理应用专项整治前特殊使用抗菌药物使用率为（31.62± 8.64）%，整治后为（20.41±7.01）%，整治后特殊使用抗菌药物使用率明显降低，差异有统计学意义（t=3.40，P= 0.003），说明本院在抗菌药物合理应用整治后临床医生在应用特殊使用抗菌药物时有了更明确的指征和严格的判断标准，避免了特殊使用抗菌药物的过度使用。

3.4 病原学检查情况分析 抗菌药物合理应用专项整治前744例患儿中进行痰培养692例（93.01%），整治后536例患儿中进行痰培养503例（93.84%），整治前后患儿住院期间病原学检查情况比较，差异无统计学意义（χ2=0.350，P=0.555），均高于卫计委要求的70.00%，说明本院对重症肺炎患儿病原学检查与监测落实得较好。抗菌药物合理应用专项整治前后的主要致病菌无明显变化，且在整治前后肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、大肠埃希菌等多个病原菌培养阳性率无明显变化，表明减少抗菌药物的使用对病原菌分布无明显影响。

3.5 病情转归及败血症发生情况分析 抗菌药物合理应用专项整治前后患儿病情转归、败血症发生率无明显改变，提示抗菌药物使用率及抗菌药物AUD降低后疗效未受到影响，未增加患儿发生败血症的风险。

3.6 住院时间及住院费用情况分析 抗菌药物合理应用整治前后患儿平均住院时间及住院费用无显著差异，提示严格把握抗菌药物使用指征、减少经验性使用抗菌药物对患儿总住院时间及住院费用无明显影响。

综上所述，本院进行的抗菌药物合理应用专项整治工作取得一定成效，抗菌药物合理应用未增加患儿住院期间并发败血症的风险，也未影响疗效和增加患儿住院费用，应进一步完善及严格执行各项措施，继续监控其长期影响及效果。

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重庆市卫生局医学科研计划项目（2013-2-63）。

钟艺（1989-），女，重庆渝北人，硕士研究生，主要从事儿童呼吸系统疾病的研究；E-mail：meshelle123@aliyun.com。

符州（E-mail：fuzhou79@aliyun.com）。