不可忽视的戊型病毒性肝炎

肖 珑，辛绍杰，貌盼勇

不可忽视的戊型病毒性肝炎

肖 珑，辛绍杰，貌盼勇

戊型肝炎由HEV感染导致，HEV基因1型为亚洲和非洲等发展中国家的流行株，在高流行区HEV主要与感染人群排泄物及污染饮用水相关。有慢性肝病基础患者及老年人易感染HEV，从而诱发重型肝炎。近年来慢性戊型肝炎逐渐引起临床重视，本文拟对其流行特点及临床特征进行综述。

戊型肝炎病毒；戊型肝炎；肝功能衰竭

MAO Pan-yong,E-mail:maopy302@163.com

戊型肝炎（戊肝）是由HEV感染引起的病毒性肝炎，20世纪80年代首次确认此病毒为病原体[1]。在亚洲和非洲的戊肝流行地区，HEV IgG检出率高达50％[2]。每年有临床症状的HEV感染者超过300万，其中死亡约70 000例[3]。孕妇感染者病死率高达20％～30％[4]，慢性肝病基础患者及老年人易感染HEV从而诱发重型肝炎，近年来戊肝的研究越来越受到重视，有关慢性戊肝的报道也逐渐增多[5-6]。

1流行病学研究

1.1亚洲和非洲等发展中国家的流行株HEV为单股正链RNA病毒，全基因组长约7.5 kb，根据国际核酸序列数据库提供有大约1600个HEV基因序列，研究发现基因序列的数量还在继续增加[7]。HEV 5′端有m7帽子结构，后有28 nt的非编码区（noncoding region,NCR），3′端有多聚A尾，其前同样有68 nt的NCR。基因组分为3个开放读码框：ORF1、ORF2和ORF3。最大的开放读码框是ORF1，起始于基因组5′端的第28 nt，终止于第5109 nt，编码非结构蛋白；ORF2起始于第5147 nt，终止于第7127 nt，编码一个全长约660个氨基酸的病毒衣壳蛋白；ORF3和ORF2部分或完全重叠，编码一个小分子蛋白，其具体功能尚不明确[8]。HEV分4种基因型，基因1型和2型主要在普通人群中流行，基因3型和4型为人和动物共患病原体。HEV基因1型为亚洲和非洲等发展中国家的流行株；基因2型主要见于墨西哥和非洲；基因型3在世界各地广泛分布，已在美国、部分欧洲国家和日本散发的急性戊肝患者和家猪中被分离出；基因4型主要在亚洲一些国家的家猪中被分离出[9]。

1.2HEV高流行区相关感染因素HEV高流行区主要包括亚洲、非洲和中美洲的热带和亚热带国家。印度半岛、中国、美国中东南区、中东和非洲西北均有戊肝大暴发流行报道[10]。这些国家主要为粪-口和病毒污染饮用水传播，而HEV污染食物、临床输血或血制品以及母婴垂直传播比较少见。HEV流行病学主要与感染人群排泄物污染饮用水相关，只持续几周的小范围流行与持续数月感染数千人的大暴发流行，感染途径有很大的不同[11]。被HEV污染的水源常会随着雨水和洪涝进入河流造成大范围传播，而HEV污染食物传播的几率较低[12]。在戊肝暴发流行区有1％～15％的人发病，尤其青壮年发病率高，儿童较为常见的是自限性感染。感染者中男性多于女性，可能与男性的饮用水量较多有关。急性感染者主要通过HEV污染的饮用水和食物传播感染。目前还未发现人-人直接传播感染HEV的病例报道[13]。HEV二次感染率只有0.7％～2.2％，HEV暴发感染多见于共用同一HEV污染的饮用水源，虽然母婴垂直传播和临床输血传播也有少量病例报道，但不是主要传播途径[14]。

HEV低流行区主要包括美洲、西欧和亚太地区的发达国家。这些地区戊肝发病率很低，仅有散发病例，尚无大规模暴发和流行报道，患者年龄偏大，主要为男性，多有潜伏肝脏疾病，导致该地区戊肝病死率偏高。起初认为这些地区HEV感染者都是来自高发病区人群，最近的研究发现这些地区也有常住居民感染HEV的散发性病例报道[15]，有研究者认为低流行区的感染者主要是由感染HEV的野生动物或家畜感染所致[16]。因为从这些HEV感染者中分离的病毒株为基因3型和4型，而基因3型和4型株为人畜共患病毒株[17-18]。实验证明分离的HEV病毒株是由猪传染给非人灵长类动物[19]。

2重视戊肝的临床研究

2.1HEV感染是某些高流行区慢加急性肝衰竭的主要影响因素戊肝主要分为3种临床类型：急性黄疸型、急性无黄疸型和重型戊肝（肝衰竭）。急性黄疸型戊肝的临床表现为起病急，有发热、胃寒、咳嗽、鼻塞、头痛等上呼吸道症状，并伴全身乏力，继而出现消化道症状如食欲不振、厌油、恶心、呕吐、上腹不适、肝区疼、腹胀、腹泻等。部分患者可有轻度肝大、触痛和叩击痛，尿色逐渐加深。此阶段持续数天至半月，平均10 d，称为黄疸前期。然后进入黄疸期，尿色进行性加深、大便变浅、虹膜黄染、皮肤黄疸、肝大，有压痛和叩击痛，部分患者有脾大，持续2～4周。恢复期一般为2～3周，少数可达4周，在恢复期患者黄疸消退，症状减轻，肝功能逐渐好转。急性无黄疸型戊肝的临床症状较轻，无黄疸症状，血清胆红素正常，可有乏力、食欲减退、恶心、厌油、腹胀、肝区胀痛，也有部分患者无临床症状。

老年人、孕妇及合并其他基础疾病者症状较重，易发展为肝衰竭。1978—1979年克什米尔地区戊肝流行时，早、中和晚妊娠期孕妇戊肝发病率分别为8.8％、19.4％和18.6％；而未孕女性和男性发病率分别为2.1％和2.8％[20]。HEV感染发病孕妇中有22％发展为肝衰竭，而发病男性中只有3％，未孕发病女性为0。孕妇感染HEV容易发展为肝衰竭的原因尚未完全明确，可能与病毒基因型和其他病原体共同感染等因素有关。HEV引起的肝衰竭与由其他肝病引起的肝衰竭致死率基本相同。近期在HEV高流行区的一项研究表明HEV感染是当地慢加急性肝衰竭的主要病因（61.1％）[21]。

急性戊肝尚无特异性治疗药物及方法，一般以对症护肝治疗及支持治疗为主。对于有慢性肝病基础及肝损伤严重的患者，可以考虑应用利巴韦林治疗。对于发展为肝衰竭的患者，肝移植仍然是目前最有效的治疗方法。

2.2器官移植及合并HIV感染者可发生慢性HEV感染长期以来HEV一直被认为是一种急性发病过程，不形成慢性感染，但是2008年Kamar等[22]首先报道了肝移植和肾移植患者中陆续有慢性HEV感染，此外HIV合并HEV感染也能导致慢性HEV感染[23-24]。大多数慢性戊肝患者无症状，患者很少出现黄疸，但是一个重要特征是肝纤维化发展迅速，肝硬化形成时间短，一般少于3年，可有失代偿期肝硬化表现如腹水等，实验室检查提示转氨酶升高，血清HEV RNA持续阳性，并排除HAV、HBV、HCV等感染，病理检查提示肝脏呈现慢性肝炎的组织性特征[25]。

HEV慢性感染都发生在免疫低下者，由于患者免疫力低，抗体的产生受到影响，有些患者体内能检测到HEV RNA，但检测不到抗HEV抗体。因此通过血清学方法检测抗HEV抗体诊断HEV感染不易实现。诊断慢性戊肝须通过PCR检测血浆或粪便中HEV RNA持续存在6个月以上，患者转氨酶水平持续高于正常值或者有肝脏组织学的变化。目前临床上无治疗慢性戊肝的具体治疗方案，所以须根据患者病情、免疫抑制剂剂量、并发症及抗病毒药物的不良反应等选择个体化治疗方案。

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（2015-08-28收稿 2015-10-02修回）

（责任编委 李 军 本文编辑 陈玉琪）

Unneglected hepatitis E

XIAO Long,XIN Shao-jie*,MAO Pan-yong*
Postgraduate Squad,PLA Medical Collage,Beijing 100853,China

Hepatitis E is caused by HEV.HEV genotype 1 is usually seen in developing countries in Asia and Africa.In highly affected regions,HEV is associated with faeces from HEV-infected people and contaminated drinking water.Patients with underlying chronic liver diseases and elderly individuals are susceptible to HEV infection and thus may develop severe hepatitis E.In recent years, more and more attention has been paid to chronic hepatitis E in clinical practice.This review provides an overview of the epidemiological features and clinical characteristics of hepatitis E.

hepatitis E virus;hepatitis E;liver failure

R186.4；R512.65

A

1007-8134(2015)05-0000-00

100853北京，解放军医学院研究生队（肖珑）；100039北京，解放军第三〇二医院肝衰竭诊疗与研究中心（辛绍杰），临床研究管理中心（貌盼勇）

貌盼勇，e-mail:maopy302@163.com；辛绍杰，e-mail: xinshaojie302@163.com

*Corresponding author.XIN Shao-jie,E-mail:xinshaojie302@163.com;