儿童遗传代谢性肝病诊治现状及展望

朱世殊，张鸿飞

儿童遗传代谢性肝病诊治现状及展望

朱世殊，张鸿飞

代谢性肝病是儿童肝损伤的病因之一，因其复杂的临床表现及常规诊断方法的局限，难以早期诊断。检测技术水平的进步为儿童代谢性肝病早期确诊奠定了基础。如能早期确诊，通过适当的饮食或药物治疗，一部分代谢性肝病预后良好。今后应注重儿童代谢性肝病的预防，加强基础与临床的进一步研究，为诊断及治疗提供新的手段和方法。

肝病；遗传；代谢；儿童

遗传代谢性疾病种类繁多，病因复杂，50％～60％在儿童时期发病[1-2]。肝脏是遗传代谢性疾病最早累及和损伤最为严重的脏器之一，诸多代谢异常均可导致肝功能和（或）结构上的损伤。一部分遗传代谢性疾病在婴儿或儿童期以肝病为首发表现，随着疾病的进展出现神经、肾、心、骨骼、视力、听力及皮肤黏膜等各脏器损伤，肝病亦随之进行性加重，甚至发展到肝硬化及肝衰竭，这类疾病统称为遗传代谢性肝病[3]。本文对儿童遗传代谢性肝病进行简要述评。

1种类和流行病学

据统计，我国每年出生的新生儿约2000万，其中40万～50万可能患有遗传代谢性疾病。目前能确诊的遗传代谢性肝病已有600余种，主要包括碳水化合物代谢病、氨基酸代谢病、脂肪酸代谢病、有机酸代谢病、线粒体肝病、溶酶体病、过氧化物酶体病、金属代谢障碍及α1-抗胰蛋白酶缺乏症等9大类[4]。就单一病种而言，发病率并不高，但总体发病率却不容忽视。我们对2001年1月—2010年12月住院的儿童非病毒性肝病疾病谱的变迁进行分析，结果显示儿童非病毒性肝病以肝脏代谢相关性疾病最多（325/703，46.2％）[5]。因我国在遗传代谢性肝病方面临床及研究工作启动较晚，社会及医务工作者对其认知不足，检测技术及诊断手段有限，故目前我国内地缺乏儿童遗传代谢性肝病大规模的流行病学资料。

2临床特征

遗传代谢性肝病主要是代谢产物或胆汁淤积导致的对肝细胞的损伤，但肝脏的反应形式很有限，所以代谢性肝病的临床表现并无特异性，如乏力、食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、腹泻甚至昏迷等；体征主要是黄疸、肝脾大或出现发育迟缓[6]。因此必须与其他获得性肝损伤相鉴别，包括如病毒、细菌、支原体、弓形虫等感染性肝损伤、药物诱导的肝损伤、非酒精性脂肪性肝炎、自身免疫性肝病、中毒性肝损伤和肿瘤等。代谢性肝病也可以与其他获得性肝损伤重叠，尤其我国病毒性肝炎和非常见嗜肝病毒（巨细胞病毒和EB病毒）性肝炎发病率较高，重叠的机会较多[5]，使得临床表现更加复杂，给诊断带来了更多困难，更易造成不必要的漏诊、误诊和误治。据统计30％以上的遗传代谢性疾病要经过5～10位医生的诊治；48.3％的患者被误诊为其他疾病；误诊时间长达5年或更长[7]。总之遗传代谢性疾病临床表现复杂且无特异性，须依靠特殊实验技术进行诊断。

3诊断

3.1生化检测检测血常规、尿常规、肝肾功能、心肌酶谱、血糖、血氨、电解质、钙、磷、酮体、乳酸/丙酮酸、尿酸、血清铜、铜兰蛋白、转铁蛋白和血气分析等，这些结果可能提示某些遗传代谢性疾病，缩小诊断范围，为进一步诊断指明方向。

3.2血、尿等相关代谢物的检测气相色谱（gas chromatography,GC）和质谱技术（mass spectrometry, MS）早已在临床中广泛应用，并已成为代谢缺陷病最重要的筛查和诊断方法之一[8-9]。随着近年技术的进步，临床应用液相串联质谱分析（tandem mass spectrometry,MS/MS）和GC/MS进行血、尿氨基酸检测、尿有机酸分析、血浆脂肪酸分析和血浆酰基肉碱分析，在筛查和诊断尿素循环障碍性疾病、有机酸代谢异常及脂质氧化障碍等疾病中扮演了更加重要的角色。尿筛查留取标本方便、简易、无痛、无创，更为首选。但尿GC/MS只能用于诊断代谢缺陷病中的150余种疾病，不能涵盖所有疾病，尿液筛查阴性亦不能排除其他代谢性疾病。以下几点值得我们注意：因疾病所处时期不同，血、尿代谢物浓度差别会很大；有些异常的代谢物是数种不同疾病的共同标志物；患者食物和（或）药物会造成干扰，所以遗传代谢性疾病的诊断须排除干扰，根据疾病时期的不同及MS/MS和GC/MS结果综合分析提示诊断或明确诊断。

3.3酶学分析有些遗传代谢性肝病可通过血清、细胞、皮肤成纤维细胞或器官组织细胞的特异酶检测来确诊特异性的遗传代谢性疾病[10-12]。如呼吸链酶活性检测可测定肝脏中呼吸链酶复合体Ⅰ～Ⅳ的活性有无异常，在线粒体呼吸链功能缺陷所致的线粒体肝病的筛查和诊断中具有很重要的临床意义。溶酶体贮积病是一组主要采用酶活性测定进行诊断的病症，也是某些病症（如黏多糖贮积病）分型的重要依据。但目前能根据特异性的酶检测确诊的疾病较少。

3.4肝脏活体组织检查一些遗传代谢性肝病在光镜下有特异形态学改变[13]，如糖原累积病在普通光镜下病变特异性较高，肝脏穿刺（肝穿）组织学检查则可明确诊断；一些代谢性肝病在光镜下有特异形态学改变，但电镜下改变更特异，如脂质代谢障碍时光镜下细胞显著肿大呈泡沫状，对诊断有提示，但严重的细胞坏死也可出现细胞的空泡变性，电镜下高电子密度圆形小体或板层状结构则高度提示脂质沉积[14]。因此普通病理和超微病理二者结合能明显提高代谢性肝病检出率，也对全面评估肝病状态提供了更深入的依据[13-14]。

但是肝穿检查同样有其局限性，大多数代谢性肝病普通病理表现为非特异的组织形态学改变，不能提示诊断，如所有类型的线粒体肝病都显示不同程度的肝脏组织病理改变，包括肝细胞脂肪囊泡变、胆汁淤积、肝细胞变性水肿、肝小叶炎症、门管区纤维化和肝硬化等。另外对于灶性或局限性病变，可能未穿刺到病灶部位；即使弥漫性病变也可能存在局部病变程度不均匀等问题，从而影响诊断的正确性[13-14]。

3.5基因诊断遗传代谢性肝病多数为常染色体隐性遗传，少数为常染色体显性遗传、X连锁伴性遗传或线粒体遗传等[15]。随着分子生物学研究的进展，越来越多的代谢性肝病的基因缺陷被发现，也使通过基因检测确诊这一类疾病成为可能，尤其对于疾病早期生化改变不典型的患者，基因检测将使其得到尽早诊治从而改善预后。通过分析基因缺陷对其表达产物结构和功能的影响，有助于深入了解遗传代谢性肝病的发病机制，为开展新的治疗方法开辟新的思路。

代谢性肝病诊断中，过去较为常用的基因检测方法有单核苷酸多态性分析、限制性内切酶酶切及荧光PCR等，存在费用较高且检测灵敏度欠佳等缺点[16-17]。随着新一代测序技术的应用，检测速度更快、通量更高、精度更高、测序费用降低。随着基因直接测序费用的降低，对基因变异较多、变异分布广泛的遗传代谢性肝病进行直接测序是最为确切的检测方法。相对于全基因组测序，全外显子测序或者对一组临床表现相同而致病基因不同、或一组特定疾病基因的外显子测序能为临床表现极其复杂的遗传代谢性疾病如儿童胆汁淤积型肝炎等疑难代谢性疾病快速提供基因诊断依据[18]。

基因检测被广泛认为是诊断代谢性肝病的“金标准”，但由于代谢性肝病涉及到的基因数量大、复杂性高，且具有遗传异质性，分子生物学诊断极具挑战性，尤其是基因检测后的数据分析及与个体的关联分析更具挑战。另外因线粒体肝病受核基因组及线粒体基因组的双重调控，分子生物学的应用还有一定的局限性[19]。

综上所述，不明原因肝病就诊的患者，出现以下情况须考虑遗传代谢性肝病可能：①肝损伤、黄疸、肝脾大，除外常见的获得性肝病；②合并多系统受损；③合并低血糖、贫血、乳酸性酸中毒、酮血症，病理提示肝脏脂肪变性或无特异形态学改变等。因此须再全面重新回顾临床资料，并进行特殊生化检查，缩小诊断范围；进一步进行血、尿氨基酸检测、尿有机酸分析、血浆脂肪酸分析、血浆酰基肉碱分析、和（或）特异酶检测、和（或）肝脏活体组织检查并结合超微病理检查和（或）基因分析从而确诊。

4治疗

大多数代谢性肝病无特异性治疗方法，主要通过纠正代谢缺陷及其引发的生化改变的治疗，可在一定程度上改善症状，延缓疾病进展，提高生活质量。小部分遗传代谢性肝病通过调整饮食及相应药物治疗，可减轻患儿肝损伤，甚至可正常生长发育。因此肝病早期诊断显得尤为重要。治疗主要有饮食及对症治疗、药物治疗、酶替代治疗、器官移植和基因治疗[15，20]。

饮食治疗主要是限制相关代谢底物的摄入，减少毒性代谢产物的蓄积。如肝豆状核变性的低铜饮食、尿素循坏障碍的限制蛋白质摄入以及希特林蛋白缺乏症的免乳糖和低碳水化合物饮食等。部分遗传代谢性疾病可给予补充维生素、抗氧化剂和相关辅助因子（如辅酶Q10）等缓解疾病进展[21]。可予药物治疗的代谢性肝病较少，如肝豆状核变性的锌剂及青霉胺治疗[22]。有些代谢性肝病通过补充相应的酶（即酶替代治疗）可明显改善症状，如戈谢病是目前最成功的酶替代治疗的疾病之一，1994年美国食品药品监督管理局批准了葡萄糖脑苷脂酶［注射用伊米苷酶（imiglucerase）］治疗戈谢病，取得了较好的临床疗效，为戈谢病的标准治疗，但价格昂贵，一年约100万人民币，一般患者家庭难以负担[23]。

肝病进展到了肝硬化晚期或肝衰竭，须进行肝移植[24-25]。因为肝源有限，为了扩大肝脏及肝细胞的使用率，近年来国内外都开展了连锁换肝手术[26]，从疗效及节约肝源方面都取得了较好的效果。如受累器官仅限于肝脏，肝移植效果较理想，但由于一些遗传代谢性肝病常累及多个器官系统，肝移植不能解决肝脏以外的病变，总体预后差，在这方面肝移植就存在一定的局限性。如对进行性家族性肝内胆汁淤积症1型患者行单纯肝移植效果不理想。另外，干细胞移植也是一些遗传代谢性疾病有效的治疗手段，如尼曼匹克病和戈谢病等[27]。

基因治疗是目前研究热点之一，主要包括3种类型：①植入野生型基因或相关DNA或RNA片段，替代或抑制突变基因复制；②改良突变基因；③植入工程基因表达相应产物替代突变基因或改善功能缺陷。这些基因治疗均处于实验阶段，部分已在体外细胞及动物模型中进行疗效分析，并被证实有一定的效果[28]。

5预防

目前大多数遗传代谢性疾病尚无根治方法，因此预防该类疾病的发生尤其重要。目前我国的预防重点是建立遗传咨询、产前筛查诊断和新生儿筛查三级预防，其中产前诊断最重要[29]。产前诊断为：①羊水代谢产物测定，进行有机酸、氨基酸、脂肪酸代谢病的产前诊断；②酶活性测定，胎盘绒毛或羊水细胞酶活性测定是一些遗传代谢性疾病产前诊断的可靠方法，已有多种疾病通过酶活性测定进行产前诊断，如溶酶体储积症及精氨酸血症；③基因诊断，在先证者及其家系疾病基因型明确的基础上，母亲下一次妊娠时可通过胎盘绒毛或羊水细胞的基因分析进行产前诊断。

在新生儿早期即进行某些代谢性疾病的筛查，近年来开展的液相串联质谱技术测定干燥滤纸血片样本中氨基酸和酯酰肉碱谱，对氨基酸病、有机酸血症和脂肪酸氧化缺陷的30余种遗传代谢缺陷病进行筛查，这种一站式筛查降低了成本，提高了效率[30-31]。当然进一步诊断也可作基因分析。总之，争取早期诊断，早期治疗，以避免或减轻患儿重要脏器不可逆损伤，保障其智能及体格的正常生长发育。

6展望

近年来，医务工作者对儿童遗传代谢性肝病的认知有了明显的提高，在临床诊疗中更加重视对肝病患儿的代谢性疾病筛查，加上我国代谢性疾病检查诊断技术发展迅速，为儿童代谢性肝病早期确诊奠定了基础。如早期诊断，通过适当的饮食或药物治疗，一些代谢性肝病预后良好。但还须重视儿童代谢性肝病遗传咨询、产前诊断和新生儿筛查的三级预防，其中产前诊断是预防中的重点，可有效减少出生缺陷。今后应该加强儿童遗传代谢性肝病的基础研究，加强基础与临床学科的合作，开展多中心协同研究，掌握其遗传学特征和发病机制，为诊断及治疗提供新的思路和手段。

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（2015-09-03收稿 2015-09-11修回）

（责任编委 王永怡 本文编辑 陈玉琪）

Current status and prospect of diagnosis and treatment of inherited metabolic liver disease in children

ZHU Shi-shu,ZHANG Hong-fei
Pediatric Liver Diseases Treatment and Research Center,302 Hospital of PLA,Beijing 100039,China

Metabolic liver disease is one of the etiological causes of liver damage in children.Because of its complex clinical manifestations and the limitations of conventional diagnostic methods,it is difficult to make definite diagnosis in early stage.The progress of diagnostic technologies in recent years has laid a foundation for early diagnosis of the disease.Through appropriate diet or drug therapy,good prognosis will be achieved if definite diagnosis is made early.So the prevention of metabolic liver disease in children should be paid much attention,and meanwhile basic and clinical research should be strengthened,so as to provide new techniques and methods for the diagnosis and treatment of the disease.

liver diseases;heredity;metabolism;child

R256.4

A

1007-8134(2015)05-0000-00

100039北京，解放军第三〇二医院青少年肝病中心（朱世殊、张鸿飞）