骨科手术患者术中并发下肢深静脉血栓的危险因素与预防对策

陈黎敏，何 燕，沈碧玉

(南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001)

骨科手术患者术中并发下肢深静脉血栓的危险因素与预防对策

陈黎敏，何 燕，沈碧玉

(南通大学第二附属医院，江苏 南通 226001)

深静脉血栓形成； 危险因素；手术；预防

下肢深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)是指血液在下肢深静脉系统内不正常的凝结，形成血栓。患者一旦出现DVT则并发症较多、预后差，甚至可能血栓脱落后导致肺栓塞造成死亡。如果没有采取预防措施，外科手术发生DVT的概率高达50%，其中超过50%的DVT发生在术中[1]。来源于美国胸内科医师学会的循证证据表明，骨科手术患者发生DVT的风险是最高的，尤其人工膝、髋关节置换术、髋部骨折手术及脊柱手术等大手术更易发生DVT[2]。目前国内外对骨科患者DVT的发生原因和术后预防研究较多，而专门针对术中并发DVT的危险因素和预防措施的研究较少报道。笔者对目前国内外研究情况进行了汇总分析，现将骨科患者术中DVT形成的危险因素与预防对策综述如下。

1 骨科手术DVT风险分层及发生率

2008年美国胸科医师协会提出了血栓风险分层概念，将膝或髋关节置换术、髋部骨折手术、脊髓创伤定位高度风险层[2]。Anderson等[3]将临床相关危险因素进行分级，将膝关节镜手术定位中危险因素，髋部和下肢骨折、髋膝关节置换术、脊髓损伤定位高危险因素。美国外科医师协会制定的《深静脉血栓防治指南》同样将髋、膝关节置换术或重大创伤或脊髓损伤定位极高危险层[4]。

Colwell[5]报道在没有任何预防措施的情况下，骨科手术后DVT的发生率为40%～60%。Lieberman等[6]报道髋、膝关节置换手术DVT的发生率为45%～84%。老年髋部骨折患者更易并发DVT和肺栓塞，病死率高达35%[7]。脊髓损伤患者极易形成DVT，发生率为60%～80%[8]。

2 DVT发生的危险因素

静脉血流滞缓、静脉内壁受损、血液高凝状态是引起DVT的3个主要因素,目前认为DVT是诸多因素共同参与的病理过程。

2.1全身性因素 ①遗传因素：LeidenⅤ因子突变、因子Ⅱ突变、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏、抗凝血酶缺乏、血型因素等。②解剖因素：髂股静脉血栓形成多发生于左侧，与其内在的解剖关系有关。左髂静脉行于左髂总动脉、左髂内动脉和L5椎体之间，长期受压迫引起静脉壁的慢性炎症反应而形成血栓，即Cockert综合征。③获得性因素：糖尿病、冠心病、高血脂虽是DVT的高发因素，但多因素分析表明并非DVT独立危险因素[9]。④其他因素：高龄、体质量指数(BMI)超标、有吸烟史[9]以及雌激素[10]是影响DVT的基本危险因素。

2.2骨折部位与类型 创伤骨折本身可形成血栓，可视为静脉血栓发生的始动因素，它可引起机体一系列的临床病理变化而促使血栓的形成。其中坠落伤患者DVT的发生率最高，另外3处以上骨折、粉碎骨折、骨折后休克也是相关危险因素[9]。陆芸等[11]研究显示股骨干骨折DVT 发生率最高，达30.6%，髋部骨折的发生率为15.7%，膝部骨折为14.5%。危杰等[7]研究发现股骨颈骨折DVT发生率为7.2%，股骨转子间骨折DVT发生率为31.0%。说明骨折部位与类型对DVT的发生具有重要影响。

2.3手术时间 Wilson等[12]研究发现股骨颈骨折后3～7 d血液凝固性最高，静脉血栓的发生率和危险性最高。有研究者报道约半数DVT发生在受伤至手术时间超过5 d的患者，特别是在等待手术的前3 d发生率最高，因此延迟手术与降低DVT发生率有一定的关系[11]。唐颖等[9]报道手术持续时间>2 h是DVT发生的相关危险因素。虽然手术时间本身不能作为DVT单一预防的危险因素，但可为术后预防DVT的发生提供参考。

2.4手术操作 2008年美国胸科医师协会确认外科手术是DVT的危险因素[2]。手术导致DVT 的原因很多，如手术操作压迫血管、破坏血管壁及血管内皮等；手术创伤导致应激性反应；手术使抗凝及溶栓系统异常，使血液处于高凝状态[13]。有研究显示全膝置换术与全髋置换术相比前者发生DVT的危险性更高[14]。Leon等[15]研究指出，多节段手术、联合前后入路手术、操作过程中可能干扰髂静脉等是脊柱手术血栓形成的高风险因素。Platzer等[16]对手术治疗的978例脊柱创伤病例进行回顾性分析，发现DVT多发生于腰椎手术及脊柱前路融合术患者。

2.5骨水泥与人工骨 人工骨与骨水泥植入时释放的热量对血管的灼伤是造成术中DVT的相关因素[17]。这可能与骨水泥侵蚀、热聚合反应等损伤血管内膜及压迫静脉影响血液回流有关；另外，使用骨水泥固定假体植入股骨髓腔时造成髓腔内压力急剧增高，容易出现栓塞并发症。

2.6止血带 止血带的应用激活了手术下肢局部的凝血和纤溶系统，释放止血带时可引起循环系统的凝血和纤溶改变[18]。最近一项基于MEDLINE、EMBase等数据库的应用止血带的安全性Meta分析结果显示，应用止血带增加了DVT的发生率[19]。

2.7术中容量补充 术中输血量过多可引起血液高凝状态，另外库存全血通过常规滤器后，仍有相当数量的血块和碎粒，输入这些碎粒可诱发血栓形成。Martin等[20]在研究围术期补液对凝血系统的影响时发现，术中应用乳酸钠林格注射液(LR)的患者手术结束时表现为高凝状态，并持续一段时间。

2.8麻醉 全麻可导致下肢血流减少50%，使红细胞变形性减弱，血液黏滞性增高，有利于血栓的形成。美国胸科医师协会确认超过30min全麻是静脉血栓栓塞症(VTE)的危险因素[2]。姚晓光等[21]报道全麻下行后路腰椎椎间融合术的DVT发生率较硬膜外麻醉为高。

2.9其他手术相关情况 低湿度与低温度是DVT的诱因，湿度太低，皮肤水分蒸发太快，血液浓缩黏稠，室温过低致血管痉挛。脊柱手术术中俯卧对于下腔静脉、髂静脉和股静脉的压迫造成血流减慢，使血液黏滞度增高。髋关节置换术中肢体长时间被扭曲，反复脱位、复位等对肢体血管的牵拉可造成血管内膜的损伤。

3 预防对策

3.1术前筛查 陆芸等[11]研究发现，约半数创伤骨折患者术前即存在DVT且均无明显临床症状，但却是致死性肺栓塞的潜在危险因素。因此对具有肺栓塞高危因素需行下肢手术的患者，可考虑置入下腔静脉滤器[22]。D-二聚体是代表凝血激活及继发纤溶的特异性分子标志物，对于急性DVT的诊断，敏感性较高(>99%)，大于500 μg/L(LISA法)有重要参考价值[22]。彩色多普勒超声检查敏感性、准确性均较高，是DVT诊断的首选方法，更适用于对患者的筛选和监测[22]。姚晨等[23]通过对人工关节置换术后DVT的基因多态性研究，最终做到对患者术前进行基因芯片的筛查来决定患者的个体化预防措施。

3.2预防时机 DVT的预防方法包括基本预防措施、物理预防措施及药物预防。对具备DVT危险因素的患者，特别是具备高危因素和多项危险因素的患者，要做好预见性护理。以往国内外都将采取相应预防措施的时间节点放在术后。美国手术护理改进项目技术专家小组已达成共识，将采取适当的预防措施的时间点明显前移，即在术中甚至术前24 h就开始采取适当的预防措施，并一直延续至术后[24]。

3.3基本预防 危杰等[7]研究发现骨折患者血栓发生时间明显短于受伤至手术时间，故应尽早手术。保持手术间适宜的温湿度，注意全身保暖，尤其是下肢保暖。避免在下肢静脉输液，禁止在下肢同一静脉、同一部位反复穿刺。尽量选择硬膜外麻醉，因为相比全身麻醉，DVT发生的风险降低[21]。术中俯卧位时保持胸腹部悬空，避免对下腔静脉及髂静脉的压迫；平卧位时避免在腘窝或小腿下单独垫枕。手术操作应轻巧、精细，术中止血彻底，避免长时间髋关节内收位及过度牵引，尽量缩短手术时间。避免止血带使用时间过长、压力过高，减少骨水泥等大量散热人工材料的使用，术中严密监测并保证充足的血容量。治疗性输血时，建议尽可能应用新鲜成分输血。这些措施均可有效防止DVT的发生。

3.4药物预防 对DVT的药物预防应采取科学客观的态度，合理选用抗凝药物，以降低DVT发生风险。ACCP 9th血栓防治指南把抗凝作为DVT最基本的治疗(1A级推荐)，抗凝治疗的标准治疗地位更正为基本治疗[25]。低分子肝素的安全性与有效性使其作为预防DVT的首选药物。其优点是以低剂量发挥更大的生物效能，可连续数日注射而无需实验监测，且不影响血小板聚集和纤维蛋白原与血小板的结合，出血并发症极少。对于大部分接受低分子肝素预防DVT的患者，建议首剂可在术前给予；不同的麻醉其使用略有不同，全麻患者于手术前12 h给予，硬膜外麻醉术前不给予低分子肝素；如果手术延迟，建议自入院之日起到手术期间应用低分子肝素预防血栓[26]。Martin等[20]在研究围术期补液对凝血系统的影响时发现，应用6%羟乙基淀粉生理盐水溶液的患者表现为低凝状态，术后即减弱。胥少汀[27]认为，低分子右旋糖酐在手术期间使用，可以起到预防DVT的作用。而王友华等[28]提出，术前口服维生素E及术中静脉输注1，6-二磷酸果糖，可有效预防围手术期过氧化脂质等有害因子对红细胞的破坏并有助于红细胞膜韧性和流动性增强，从而改善血流淤滞，防止DVT。

3.5物理预防 有确切的证据表明抗凝药物降低了DVT的发生率，但在一些情况下抗凝药物的作用被出血等负面事件所抵消[29]。Yokote等[30]研究发现应日本行THA的患者应用系统的机械性预防措施，可有效预防行人工关节置换患者DVT的发生。

3.5.1早期活动 早期下肢运动不管是哪种运动，都会使血液流速较静息状态时明显提高，尤其是主动的联合运动，对促进血流最有效[31]。因此患者在麻醉恢复室清醒后就给予下肢腿部腓肠肌、股二头肌、股四头肌的按摩或踝关节被动背伸、跖屈和内翻、外翻活动，然后逐渐过渡到主动运动，以促进血液循环。

3.5.2等级弹力袜 等级弹力袜的科学原理是借助专业的压力梯度设计，由脚踝处逐渐向上递减，通过收缩小腿肌肉对血管腔加压，促使静脉血液回流心脏。Saedon等[32]报道等级弹力袜可改善DVT的症状和预后，全麻患者于术前使用等级弹力袜可以加快下肢静脉回流速度，减少因麻醉引起的下肢静脉血流淤滞，同时又不影响正常凝血功能。

3.5.3间歇性充气加压装置 间歇性充气加压装置又称动静脉泵，它不仅能预防静脉血液淤滞和血栓形成，而且可以改善动脉血液循环。Ferree等[33]通过研究得出间歇压迫袜可显著减少DVT的发生，并强调需在术中即开始使用。Woolson[34]同样认为使用周期性充气加压裤套应在手术期间，而不在康复室，术中使用周期性充气加压装置可以对抗术中因股静脉扭曲而致的血流淤滞。

3.5.4电刺激仪 电刺激仪通过诱导下肢肌泵的作用来改善腿部血液循环状态，与连续下肢加压装置相比，不改变总外周阻力，在预防DVT方面显示出更好的保护作用[35]。Broderick等[36]研究显示，DVT患者应用电刺激仪后最大静脉血液流速增加了200%，平均静脉血液流速增加了60%，血流量增加了60%，且患者耐受性良好，据此认为电刺激仪可作为一种安全的DVT预防措施。

综上所述，超过50%的DVT发生在术中，因此熟悉并掌握骨科患者术中DVT的危险因素，术中方可有的放矢地采取相应的预防措施。应重视基础的机械性预防，对DVT的药物预防需采取科学客观的态度，最大限度降低DVT发生率。目前国内外学者仍在致力于DVT危险因素和预防措施的研究，相信随着医学技术的发展，DVT和致死性肺栓塞的发生率将进一步降低。

[1] Kearon C. Natural history of venous thromboembolism[J]. Circulation,2003，107 (23 Suppl 1):122-130

[2] Geerts WH,Bergqvist D,Pineo GF,et al. Prevention of venous t-hromboembolism:American College of Chest Physicians Evidence based Clinical Practice Guidelines(8th edition)[J]. Chest,2008，133(6 Suppl):381S-453S

[3] Anderson FA,Spencer FA. Risk factors for venous thromboembolism[J]. Circulation,2003，107(23 suppl I):S16-S19

[4] Nutescu EA. Assessing, preventing, and treating venous thromboembolism:evidence based approaches[J]. Am J Health Syst Pharm,2007，64(11 Suppl 7):S5-S13

[5] Colwell CW. Rationale for thromboprophylaxis in lower joint arthroplasty[J]. Am J Orthop,2007，36(9 Suppl):11-13

[6] Lieberman JR,Hsu WK. Prevention of venous thromboembolic disease after total hip and knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg Am，2005，87(9):2097-2112

[7] 危杰,杨帆,王满宜,等. 老年人髋部骨折深静脉血栓形成的发生及相关检查[J]. 中华创伤骨科杂志,2010，12(12):1112-1114

[8] Geerts WH,Pineo GF,Heit JA,et al. Prevention of venous thromboembolism; the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy[J]. Chest，2004，126 (3 Suppl):338S-400S

[9] 唐颖,郭庆山,赵玉峰,等. 创伤骨折并发下肢深静脉血栓的危险因素分析[J]. 中华创伤杂志,2010,26(12):1122-1125

[10] Ginsberg JS,Hirsh J,Julian J,et al. Prevention and treatment of postphlebitic syndrome: results of a 3-part study[J]. Arch Intern Med，2001，16l(17):2105-2109

[11] 陆芸,马宝通,郭若霖,等. 骨科创伤患者深静脉血栓危险因素的研究[J]. 中华骨科杂志,2007,27(9):693-698

[12] Wilson D,Cooke EA,Mcnally MA,et al. Altered venous function and deep venous thrombosis following proximal femoral fracture[J]. Injury，2002，33(1):33-39

[13] Timothy K,Liem MD,Thanh M,et al. Symptomatic perioperative venous thromboembolism is a frequent complication in patients with a history of deep vein thrombosis[J]. J Vasc Surg,2010，53(3):651-657

[14] Brenkel U,Cook RE. Thromboprophylaxis in patients undergoing total hip replacement[J]. Hosp Med,2003，64(5):281-287

[15] Leon L,Rodriguez H,Tawk RG,et al. The prophylactic use of inferior vena cava filters in patients undergoing high-risk spinal surgery[J]. Ann Vasc Surg，2005，19(3):442-447

[16] Platzer P,Thalhammer G,Jaindl M,et al. Thromboembolic complications after spinal surgery in trauma patients. Acta Orthop,2006,77(5):755-760

[17] Lieberman JR,Geerts WH. Prevention of venous thromboembolism after hip and knee arthroplasty[J]. J Bone Joint Surg(Am),1994，76(8):1239-1250

[18] Reikeras O,Clementsen T. Time couse of thrombosis and fibrinolysis in total knee arthroplasty with tourniquet application. Local versus systemic activations[J]. J Thromb thrombolysis,2009，28(4):425-428

[19] 何涛，曹力，杨德盛，等. 全膝关节置换术中使用止血带疗效与安全性的Meta分析[J]. 中华外科杂志，2011，49(6)：551-557

[20] Martin G,Guerrer BE,Wakeling H,et al. A prospective, randomized comparison of thromboelastographic coagulation profile in patients receiving lactated Ringer’s solution, 6% hetastarch in a balance-saline vehicle. or 6% hetastarch in saline during major surgery[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth,2002，16(4):441-446

[21] 姚晓光,申勇,张英泽,等. 后路腰椎椎间融合术后早期并发深静脉血栓形成的相关因素分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志,2008,18(12):910-914

[22] 中华医学会血管外科学组. 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[J]. 中华外科杂志,2012，50(7):611-614

[23] 姚晨,史冬泉,蒋青. 人工关节置换术后深静脉血栓形成的基因多态性研究进展[J]. 中华外科杂志,2009,47(11):871-873

[24] The joint commission. Specifications manual for national hospital inpatient. Quality measures(2010-09-23)[S]. http://www.joint commission.org/specifications_manual_for national_hospital_inpatient_guality_measures.aspx

[25] Guyatt GH,Norris SL,Schulman S,et al. Methodology for the development of antithrombotic therapy and prevention of thrombosis guidelines:Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis. 9th ed:American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines[J]. Chest,2012，141(2 Suppl):53S-70S

[26] 邱贵兴,戴尅戎,杨庆铭,等. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议-深静脉血栓形成预防座谈会纪要[J]. 中华骨科杂志,2005，25(10):636-640

[27] 胥少汀. 骨科手术并发症预防与处理[M]. 北京:人民军医出版社，2004:324

[28] 王友华,刘番,王洪,等. 维生素E、FDP预防全髋关节置换术后深静脉血栓形成的研究[J]. 中华创伤骨科杂志,2005，7(6):512-518

[29] Lippi G,Favaloro EJ,Cervellin G,et al. Prevention of venous thromboembolism: focus on mechanical prophylaxis[J]. Semin Thromb Hemost,2011，37(3):237-251

[30] Yokote R,Matsubara M,Hirasawa N,et al. Is routine chemical thromboprophylaxis after total hip replacement really necessary in a Japanese population?[J]. J Bone Joint Surg Br,2011，93(2):251-256

[31] 唐泓源,张黎明, 皮红英. 系统早期活动方案降低关节置换术后深静脉血栓形成风险的研究[J]. 中华护理杂志,2007,42(11):965

[32] Saedon M,Stansby G. Post-thrombotic syndrome: prevention is better than cure[J]. Phlebology,2010，25(Suppl 1):14-19

[33] Ferree BA，Wright AM. Deep venous thrombosis following posterior lumbar spinal surgery[J]. Spine (Phila Pa 1976)，1993，18(18):1079-1082

[34] Woolson ST. Intermittent pneumatic compression prophylaxis for proximal deep venous thrombosis after total hip replacement[J]. J Bone Joint Surg,1996，78(11):1735-1740

[35] Pietsch M,Kühle J,Hamer H,et al. Mechanical versus drug prevention of thrombosis after total hip endoprosthesis implantation. A randomized, controlled clinical study[J]. Biomed Tech(Berl),2003，48(7/8):207-212

[36] Broderick BJ,Kennedy C,Breen PP,et al. Patien tolerance of neuromuscular electrical stimulation(NMES) in the presence of orthopaedic implants[J]. Med Eng Phys,2011，33(1):56-61

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.044

R683.42

A

1008-8849(2015)07-0790-04

2014-04-30