经后路伤椎植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效观察

黄承夸，苏国生，韦 文，韦西江，陆吉利，梁俊卿

(广西百色市人民医院/右江民族医学院附属西南医院，广西 百色 533000)

临床研究

经后路伤椎植骨椎弓根钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效观察

黄承夸，苏国生，韦 文，韦西江，陆吉利，梁俊卿

(广西百色市人民医院/右江民族医学院附属西南医院，广西 百色 533000)

目的 探讨经后路伤椎植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折的临床疗效及安全性。方法 38例胸腰椎骨折患者均采用经后路伤椎植骨椎弓根螺钉内固定治疗，根据患者骨折及神经脊髓压迫情况，28例患者行椎板开窗减压、伤椎骨折复位器复位，使骨块回纳，伤椎冲入骨颗粒植骨融合治疗，椎体爆裂骨折采用椎间植骨融合；10例患者采用不切除椎板减压，直接撑开复位植骨融合治疗。结果 38例患者术后3，6，9，12，18个月进行随访，经DR及CT检查，患者术后伤椎椎体前缘高度及Cobb角均比术前明显改善(P均<0.05)；骨折均获得良好复位，无脊柱后凸畸形发生，神经功能均较术前有所恢复，达到1～3级。结论 经后路伤椎植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折疗效显著，具有复位效果好、植骨融合快等优点，值得推广。

后路；伤椎植骨椎弓根钉；胸腰椎骨折；椎体前缘高度；Cobb角

胸腰椎骨折是脊柱外科多发病、常见病，在损伤过程中，脊柱结构常受到复杂的外力作用而发生破坏，多发生于车祸、高处坠落伤、跌伤等，常见外力为轴向压缩、屈曲、侧方压缩、屈曲-旋转、剪力、屈曲-牵张及后伸。胸腰椎骨折包括压缩骨折、屈曲-牵张性损伤、爆裂骨折、骨折-脱位。后3种常伴有脊髓神经的损伤，因此大部分需行手术治疗。以往常用的手术方法是经后路使用钉棒内固定系统撑开复位固定骨折椎体部位的相邻椎体，同时横突间应用异体骨及自体骨进行植骨，经临床随访研究证实部分患者远期出现脊柱后凸畸形、相邻椎体退变率高、伤椎椎体高度容易丢失，椎弓根螺钉容易断裂、伤椎椎体前缘高度及Cobb角恢复不佳等并发症[1]。随着现代脊柱外科技术的迅猛发展，经伤椎置钉6钉三椎体固定方式的报道避免了上述并发症的发生，效果好[2-3]。我院2010年1月—2013年12月采用经伤椎置钉6钉三椎体固定方式治疗胸腰椎骨折患者38例，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 本组男29例，女9例；年龄18～72岁，平均45岁；高处坠落伤28例，车祸伤9例，重物砸伤1例。损伤部位：T111 例，T126例，L115例，L28例，L32例，L42例，L51例，T12L12例,L1L21例。术前脊髓神经损伤按Frankel分级[4]：A级2例，B级4例，C级6例，D级16例，E级10例。

1.2手术方法 对于伤后6 h之内入院并脊髓神经损伤的患者，先送ICU进行甲基泼尼松龙冲击治疗，然后急诊术前常规检查完毕后行手术治疗，对于伤后超过6 h的患者，伤后3～7 d行手术治疗，均采用经伤椎置钉植骨6钉三椎体固定的手术方式。以L1骨折伴脊髓神经损伤为例:麻醉成功后平卧位、常规消毒铺无菌巾。手术采用以伤椎L1为中心的正中切口，充分暴露伤椎及相邻的上下椎体，切开皮肤、皮下、腰背筋膜，剥离椎板上附着的肌肉，暴露T12、L1、L2椎板及两侧关节突。同时采用自体血回输，根据关节突确定T12、L1、L2椎弓根位置，钻孔后置入定位针C臂透视，位置良好，拧入椎弓根螺钉，T12为5.5 mm×40 mm单向钉，L1为3.5 mm×45 mm 短钉棒，L2为6.5 mm×45 mm单向钉，C臂透视位置好。以棘突剪切除L1及部分T12、L2棘突，再以椎板咬骨钳咬除L1及部分T12、L2椎板行椎管减压，硬膜外出血使用明胶海绵压迫止血，伤椎退出短钉棒，然后将咬出的棘突及椎板骨颗粒植入，再拧入椎弓根螺钉，置入预弯棒，上镙帽固定，以撑开钳适当撑开以恢复L1高度并使移位骨块复位，旋紧镙帽。以神经剥离子探察前方椎体后缘无明显阶梯感，如有阶梯感用复位器使骨块回纳，如无明显阶梯感说明骨折块复位良好，再次C臂透视见椎体高度恢复满意为止。对于椎体爆裂骨折，采用椎间植骨融合。仔细止血后，冲洗伤口，创口内放入生物蛋白胶，放置引流管1条于T12、L1、L2椎旁，逐层关闭切口，清点器械无误，术毕。

1.3术后处理 术后心电监测吸氧，卧床休息，给予预防感染、营养神经、消肿、奥美拉唑保护胃黏膜治疗，术后根据出血量情况决定是否输血， 切口引流管根据引流量多少48～72 h予以拔除，1周后在胸腰部支具保护下站立或行走，对于截瘫患者及肌力1～2级患者在支具保护下坐起，同时进行高压氧及针灸按摩等康复治疗。

1.4术后随访 术后1，3，6，9，12，18个月复查X射线片及CT，了解植骨融合和伤椎骨愈合情况。比较术前、术后及最后随访时的Cobb角、伤椎前缘高度。观察内固定位置、松动或断裂现象。并采用Frankel分级标准根据术前术后对比评定脊髓神经功能恢复情况。

1.5统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件处理，对术前、术后及最后随访时Cobb角、伤椎前缘高度进行配对t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

本组患者术后随访恢复良好，切口愈合好，无内固定松动或断裂现象。手术时间90～180 min， 平均135 min； 术中失血150～1 200 mL，平均850 mL，大部分患者均采用自体输血。随访6～18个月(平均12个月)，经DR及CT检查，骨折均达到临床骨性愈合。术前伤椎椎体前缘高度为15%～51%(平均33%)，术后2周为80%～96%(平均92%)，术后12个月为78%～93%(平均90%)；术前Cobb角为15°～43°(平均29°)，术后2周为-2°～15°(平均5.8°)，术后12个月为-3°～18°(平均6.1°)。术后2周椎体前缘高度及Cobb角均较术前明显改善(P均<0.05)，但与术后12个月比较差异无统计学意义。同时术后神经功能Frankel分级有所提高，其中A级1例，B级2例，C级4例，D级13例，E级18例。

3 讨 论

胸腰椎体骨折是脊柱损伤最常见疾病之一，手术治疗方法包括前路手术、后路手术、前后路联合手术等。前路手术损伤较大，容易出现神经血管损伤、腹腔脏器损伤、血气胸等并发症，因此目前很少应用于新鲜骨折，主要应用于胸腰椎陈旧骨折，大部分患者采用后路脊髓减压、伤椎上下相临椎体进行2椎4钉固定，并椎间植骨融合。但是经长期随访临床验证发现断钉断棒比例较高。大部分骨科专家学者对其原因达成以下共识[5-6]：①椎体骨折压缩后，前、后纵韧带及椎间盘的牵拉作用降低，仅对伤椎上下相临椎体进行2椎4钉固定，伤椎复位高度通常达不到满意效果；②伤椎内松质骨的压缩，骨量丢失，手术复位后加上部分松质骨吸收，伤椎会出现蛋壳样腔隙改变，负荷加重， 使得椎体高度的丢失，导致患者发生后凸畸形；③另外伤椎复位固定主要靠伤椎上下椎体固定螺钉的作用来维系， 当身体负重时向下传导的力全部加载到内固定器械上，椎弓根螺钉受力加重、疲劳，容易出现螺钉松动、断裂。因此研究另一种手术代替上述手术已成为脊柱外科医生的重中之重，近年来后路伤椎植骨椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折很好地解决这一问题，它具有以下优点[6-7]：①通过3个椎体、3个节段，提供良好的三点固定，骨组织与内固定器械之间的连接增加，融合节段之间的活动度减少，分散负荷，内固定系统的悬挂效应降低，后凸的形成减少；②平行四边形效应降低，稳定性增加；③正常椎间盘的牵张减少，伤椎形态的恢复得到改善；④利用杠杆原理对抗张力带，钉杆连接的应力被分散，内固定系统的抗压、抗张、抗剪力的作用得到增强；⑤断钉断棒情况的发生有效减小；⑥通过前、后纵韧带及椎间盘前部的牵拉作用使突出的骨折得到复位，脊髓的压迫减轻，从而达到增加椎弓根系统的轴向负荷力。曾忠友等[7]认为采用后路6钉3椎体固定治疗疗胸腰椎骨折应满足以下2个条件：①载荷评分≤7分；②伤椎椎弓根完整。椎体骨折复位后伤椎形成了一些椎体内的腔隙，腔隙内有血肿形成，加上部分松质骨吸收，因此，椎体有效高度可能丢失。所以经伤椎椎弓根椎体内植骨能使伤椎腔隙消除，伤椎愈合后能增加椎体有效高度以及骨强度，并能即刻重建伤椎前中柱。研究发现：6钉三椎体固定较4钉两椎体固定明显降低了内固定的悬挂效应及四边形效应，减少了螺钉应力，同时大大增加了内固定的轴向承载能力、抗屈曲能力、抗旋转能力，从而相应地提高了脊柱的稳定性[8-9]。部分临床研究发现，经后路伤椎进行植骨椎弓根钉内固定，有效控制了脊柱各轴的旋转，提高了脊柱的稳定性，增强了脊柱向不同方向运动的稳定性，提高了骨折节段固定的稳定性，同时提高了骨折复位率[10-11]。近年来，国内外专家学者都对后路伤椎进行植骨椎弓根钉内固定进行了回顾性分析，曾忠友等[12]研究发现该手术方式使脊柱的生物力学稳定性得到明显提高，对伤椎具有很好的维持和保护作用，伤椎高度的丢失减少。王新光等[13]就2个椎体四钉与3个椎体六钉的椎弓根钉拔出力道进行对比发现，两点之间棒的长度越短，其椎弓根钉的拔出力越强。Dick等[14]报道在牛腰椎模型上行6钉固定和4钉固定，比较其生物力学差异。发现6钉固定具有明显的优势：轴向承载能力增加160%，抗屈能力增加48%，抗扭转能力增加38%。此实验说明通过伤椎置入螺钉，能够增加椎弓根钉的抗应力作用。

总之，经后路伤椎进行植骨椎弓根钉内固定(6钉三椎体)使伤椎区域脊柱的早期稳定性得到提高，伤椎植骨融合使脊柱椎体高度得到维持，重建伤椎前中柱，无内固定松动、断裂等并发症发生，比传统椎体4钉具有很多优点，值得推广应用。

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苏国生，E-mail：suguoshengv@sian.com

2012年广西百色市科学研究与技术开发计划项目(20121209)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.010

R683.1

B

1008-8849(2015)07-0713-03

2014-06-20