髋关节置换治疗高龄陈旧股骨转子间骨折疗效观察

丁耀龙

(山东省淄博市张店区人民医院，山东 淄博 255000)

髋关节置换治疗高龄陈旧股骨转子间骨折疗效观察

丁耀龙

(山东省淄博市张店区人民医院，山东 淄博 255000)

目的 探讨人工髋关节置换术治疗高龄陈旧股骨转子间骨折的围手术期处理、手术技巧和术后效果。方法 回顾性分析20例高龄陈旧股骨转子间骨折患者的临床资料。其中保守治疗失败12例，动力髋螺钉或钢板内固定失败8例；骨折不愈合、骨折端移位严重者8例，骨折畸形愈合导致髋内翻行走功能丧失者12例。所有患者接受人工半髋或全髋关节置换术治疗，观察手术情况、术后并发症和术后下地时间和行走情况，术后关节功能评价采用Harris髋关节功能评分。结果 20例患者均成功完成手术，术中出血量244.5～542.4(268.83±47.56)mL；手术时间88.3～115.9(94.37±24.38)min；住院时间8～16(10.25±3.28)d；有3例高龄患者术后发生坠积性肺炎，经过抗生素、雾化吸入等治疗以及加强护理后肺部感染情况得到控制。术后随访6～24(12.32±4.49)个月，无一例失访，手术3个月后17例可以弃拐行走，3例行走后疼痛需要继续扶拐行走，口服非甾体类消炎镇痛药能够控制疼痛。术后髋关节功能Harris评分为(89.45±9.38)分；其中优8例，良9例，可3例，优良率85%。结论 人工髋关节置换治疗高龄陈旧股骨转子间骨折临床疗效显著，应根据患者的骨质量等具体情况选择假体类型。

陈旧股骨转子间骨折；高龄；人工髋关节置换

股骨转子间骨折是临床常见的骨折类型，多见于老年人。由于基础疾病延误治疗、保守或内固定手术失败等原因，造成骨折不愈合或者畸形愈合的老年陈旧股骨转子间骨折一直是股骨转子间骨折治疗的棘手问题[1]。本研究回顾性分析了2011—2013年我院收治的20例采取髋关节置换手术方式治疗的陈旧股骨转子间骨折老年患者的临床资料，总结围手术期处理方法和手术方法以及随访获得的髋关节功能Harris评分和分级，以期能为老年陈旧股骨转子间骨折的治疗提供一定的参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选择2011年3月—2013年3月我院收治的20例高龄陈旧股骨转子间骨折患者，男8例，女12例；年龄70～93(77.63±5.94)岁；病程2～23(10.36±5.49)个月；左侧13例，右侧7例；合并高血压15例，糖尿病13例，冠心病12例，慢性支气管炎等呼吸系统疾病8例；因保守治疗失败 12例，动力髋螺钉或钢板内固定失败8例；骨折不愈合、骨折端移位严重者8例，骨折畸形愈合导致髋内翻行走功能丧失12例。所有患者存在患肢股骨大转子上移和患肢短缩，股骨近端骨小梁类型指数(Singh指数)为4～6级。

1.2方法

1.2.1术前准备 入院进行实验室检查和心肺功能检查，评价心肺功能是否能够耐受手术，排除手术禁忌证，术前行髋关节正位片检查，测量下肢长度，制定手术方案，请相关科室处理高血压、糖尿病等内科合并症，将心肺功能和血压、血糖等控制至能够耐受髋关节置换手术水平，其中要求血压低于160/90mmHg(1mmHg=0.133kPa)，血糖低于8mmol/L。服用阿司匹林等药物者停药1周。

1.2.2手术方法 20例患者中17例行人工全髋关节置换术，其中15例行杂交性人工全髋关节置换术(假体柄为骨水泥型，髋臼假体为生物型)，2例行骨水泥型人工全髋关节置换术；另外3例高龄患者行骨水泥型人工双动股骨头置换术。手术步骤如下：采用硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉或全身麻醉，麻醉成功后，取侧卧位，采用Moore入路，自髂后上棘远侧10cm处，沿臀大肌纤维方向，经大转子后方，再沿股骨干纵轴向远端切开10cm，切开深筋膜，下段切开髂胫束，上段切开臀大肌筋膜，钝性分离臀大肌，牵开后显露大转子及附着的肌肉，切断短外旋肌群，外翻保护坐骨神经，显露并切开关节囊，显露关节腔，辨认小转子，作为保留股骨距截骨的标志，取出股骨头，清除骨折端肉芽组织。肢体缩短者需作软组织松解，骨折畸形愈合者需截断畸形愈合处，再进行解剖复位，恢复正常的转子间形态。髓腔锉扩髓，植入髓腔栓，充分冲洗髓腔，用纱布条填塞止血并吸干髓腔，插入骨水泥假体柄，在大小转子骨折块上钻孔，在骨水泥凝固之前将大小转子骨折块复位固定，骨折块较大的可联合钢丝捆扎固定。

1.2.3术后处理 术后常规使用抗生素3～5d预防感染，若发生肺部感染则选用敏感抗生素针对性控制感染。血红蛋白<90g/L者给予少量多次输注悬浮红细胞纠正；低蛋白血症、营养不良和电解质紊乱者给予肠外营养支持，输注血浆、白蛋白及纠正电解质紊乱处理。术后第1天开始给予抗凝治疗，治疗时间为10d，同时配合使用气压促循环治疗仪预防下肢深静脉血栓。加强护理工作，如翻身拍背、鼓励咳嗽排痰，预防褥疮和肺部感染等术后并发症的发生。自术后第1天开始行下肢肌肉等长收缩锻炼，部分患者术后行患肢皮牵引2～3d，预防假体脱位。术后72h内引流量少于50mL拔除引流管。其中15例患者术后5～7d扶拐下地行走，3例术前内固定失败骨折劈裂严重者和2例骨质疏松严重者卧床4周后扶拐下地锻炼。

1.3观察指标 观察手术情况、术后并发症和术后下地时间和行走情况。术后关节功能评价采用Harris髋关节功能评分：满分100分，90分以上为优，80～89分为良，70～79分为尚可，小于70分为差。

2 结 果

患者均成功完成手术，术中出血量244.5～542.4(268.83±47.56)mL；手术时间88.3～115.9(94.37±24.38)min；住院时间8～16(10.25±3.28)d。切口均Ⅰ期愈合，无一例患者术后发生褥疮和下肢深静脉血栓。20例中3例高龄患者术后发生坠积性肺炎，经过抗生素、雾化吸入等治疗以及加强护理后肺部感染情况得到控制，无一例因术后并发症死亡。15例术后5～7d下地行走锻炼，行走时未出现严重疼痛、假体脱位及患肢功能障碍等问题。术后随访6～24(12.32±4.49)个月，无一例失访，手术3个月后17例可以弃拐行走，3例发生行走后疼痛，需要继续扶拐行走，口服非甾体类消炎镇痛药能够控制疼痛；术后髋关节功能Harris评分为(89.45±9.38)分，其中优8例，良9例，可3例，优良率85%。

3 讨 论

3.1手术适应证 本研究纳入患者的特点是：①高龄患者，内科并发症较多，身体情况不能耐受长期卧床；②均有保守治疗或内固定失败病史；③患者均存在严重骨质疏松。笔者体会对于存在严重骨质疏松不能耐受长期卧床的高龄股骨转子间骨折患者，行保守治疗和内固定手术是不合适的，缺点是需要较长时间的卧床，并发症发生率、内固定失败率和病死率高。但是对于年龄相对较小、股骨质量好的患者仍然倾向于采用动力髋和股骨近端解剖钢板等内固定手术方式。

3.2手术需要面临的问题

3.2.1麻醉问题 手术尽量选择腰麻或者腰硬联合麻醉，尽量不要选择全身麻醉。因为全身麻醉会增加呼吸道感染的概率，并且老年尤其是高龄患者全麻术后苏醒较慢，部分患者甚至会发生精神障碍和自然死亡事件。Rogmark等[2]研究结果显示老年髋关节置换手术采用腰硬联合麻醉镇痛效果良好且安全性较高。术中灌注骨水泥时应密切监测血压等生命体征指标，防止意外发生[3]。

3.2.2手术时间问题 本研究多为高龄患者，应尽量缩短手术时间以降低手术风险。因此本研究均采用后侧入路，此入路操作简单，显露充分，可有效缩短手术时间。对于合并严重内科疾病的患者选择人工双动股骨头置换，其置换手术时间明显短于人工全髋关节置换[4]。

3.2.3假体选择的问题 根据术前X射线片表现和术中对骨质量的评估，选择生物型假体或骨水泥型假体。术前准备加长柄假体，因为对于股骨距缺损严重的患者加长柄假体可以通过增加人工假体与骨髓腔的接触面积，增加人工假体的生物力学稳定性[5]。骨皮质严重劈裂者给予钢丝捆扎固定。身体一般情况能够耐受大手术的患者建议采取全髋关节置换。而对于髋臼骨质疏松的患者术前需要准备钛网，如果发生髋臼锉磨穿髋臼的情况可以行钛网杯打压植骨联合骨水泥型髋臼固定[6]。

3.2.4重建股骨距和扩髓问题 陈旧转子间骨折多存在骨折错位严重、畸形愈合及髓腔封闭等问题，术中充分显露骨折部分，重新复位。小转子骨折复位及重建股骨距可以创造“有效髓腔”，并为人工假体的安放提供参照标志[7]。对与股骨距严重缺损者，可修剪股骨颈骨块移植重建股骨距。扩大髓腔时应首先辨认出正确的髓腔方向，遵循“锉进再击，锉停停击”的原则，防止髓腔锉穿透髓腔，造成骨皮质劈裂[8]。

3.2.5纠正肢体缩短的问题 陈旧股骨转子间骨折均存在一定程度的肢体缩短。可以通过以下途径进行纠正：①切除瘢痕组织、挛缩的关节囊和紧张的髂胫束[9]；②少量的松解大转子上的臀中肌止点，但是要注意避免过分松解造成的髋关节外展功能受限[10]；③小转子复位后可适度松解髂腰肌纠正[11]；④必要时可使用长头假体[12]。

3.3注意事项 本研究纳入样本均为高龄患者，多合并高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，身体的一般情况不佳，丁坚等[13]对老年股骨粗隆间骨折患者围术期的并发症进行分析，发现围手术其并发症是导致手术失败的重要原因之一，因此应注意围手术的处理。术前请相关科室会诊调整血压、血糖及心肺功能，评估身体情况能否耐受关节置换手术。术中仔细操作，减少出血量，密切观察生命体征变化，选择合理的入路和假体置换方式，尽量缩短手术时间。术后积极纠正贫血、低蛋白血症以及电解质紊乱，积极预防下肢深静脉血栓、坠积性肺炎、褥疮等并发症。根据具体情况指导患者功能锻炼，争取早期下地站立锻炼，这有利于改善患者的呼吸和循环功能，降低病死率[14]。

综上所述，陈旧股骨转子间骨折多见于高龄患者，其内科合并症较多，多存在严重的骨质疏松，如果行内固定治疗，骨折难以愈合，势必会发生再骨折，并且内固定装置对股骨头和髋臼的切割效应容易导致手术失败。而行人工髋关节置换术可纠正髋内翻畸形，恢复髋关节功能，使患者早日下地活动，降低了长期卧床导致的并发症发生率和病死率。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.07.025

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