阿奇霉素治疗儿童慢性鼻窦炎的教学体会

王 昱，朱宇熹

（1.第三军医大学西南医院，重庆400038；2.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

阿奇霉素治疗儿童慢性鼻窦炎的教学体会

王 昱1，朱宇熹2

（1.第三军医大学西南医院，重庆400038；2.重庆医科大学附属第一医院肿瘤科，重庆400016）

近年来儿童上呼吸道感染的发病率明显增加，且常继发慢性鼻窦炎致患儿发生各种复杂症状，由于部分医生及多数家长对该病的发生发展认识不足，因此常使患儿难以得到正规治疗。阿奇霉素类药物治疗机制和模式相对于传统意义的抗生素治疗有明显区别，对医生的相关知识、患儿及家长在治疗中的参与度要求很高。因此，应通过多种方式的讲解，让下级医生、实习生能够弄懂治疗的原则，并注重实践，参与临床过程，搜集、整理资料，进行临床病例讲解汇报等形式，教育下级医生提高对该病的认识，通过讲授药物的相关知识，理解阿奇霉素的特殊机制，掌握并正确指导家长合理规范用药。加强与患儿及家属的有效沟通，以及对社区、幼儿园、学校的宣教，协助对患儿的治疗，全方位为患儿服务，对促进儿童慢性鼻窦炎的治疗疗效有重要意义。

阿奇霉素； 儿童； 鼻窦炎； 教学

随着我国社会的工业化和城市化，环境污染逐渐加重，呼吸道疾病的发病率明显增加。儿童免疫力较低，加上家属缺乏相关知识，造成对治疗的依从性低，更容易患各种呼吸道慢性疾病，如上呼吸道感染后继发的慢性鼻窦炎。该病常致患儿鼻阻、流涕、头昏、头痛、记忆力下降等，严重影响患儿的生活、学习和身体发育等，是困扰患儿的一个重要问题。通过不断努力，近年来逐步发展和完善的大环内酯类抗生素治疗儿童慢性鼻窦炎的方法，使阿奇霉素类药物成为儿童慢性鼻窦炎临床应用的主要药物。其治疗机制和模式与传统观念的抗生素治疗有区别，对于家长和患儿在治疗中的参与度有很高的要求；联合桃金娘油等药物能进一步提高疗效。作为长期研究儿童慢性呼吸道疾病的医学工作者，如何将这些抽象的理论传递给本科生、研究生和进修生，并使其把理论知识应用于临床实践，提高治疗效果，是值得关注和思考的问题。但是，由于该治疗方法的特殊性，使得这些原本就抽象复杂的理论较难被学生理解和接受，也是教学的难点。因此，作者对该方面的教学进行了深入探索。现将近年来在大环内酯类药物治疗儿童慢性鼻窦炎的教学过程中积累的一些经验体会总结报道如下。

1 多种形式介绍大环内酯类抗生素治疗儿童慢性鼻窦炎的理论

1.1 理论基础 研究表明，大环内酯类的药物，如阿奇霉素等应用于慢性鼻窦炎有4种机制：（1）抗菌谱广，通过阻碍细菌的转肽过程抑制细菌蛋白质合成，还能抑制细菌的毒力和生物膜的形成[1-2]。（2）能广泛地从血液循环进入到扁桃体、鼻窦等组织。（3）可调节免疫机制，由ERK1/2的交替活化和抑制来调节炎症因子的产生，减轻炎性反应，减少黏液和水的合成和分泌。（4）预防慢性鼻窦炎骨质吸收和增生[3-4]。因此，该类药物能够从多角度、多层次起到治疗的作用，机制非常复杂。

1.2 教学方法 鉴于阿奇霉素治疗的特点，教学方式上，不仅单纯给下级医生教学，还需要给患儿及家属也进行宣教，这非常重要。详细介绍如下。

上段内容包含近年来相关的新进展，从分子机制到药物代谢、从病原微生物到组织的特异反应，部分内容在本科、研究生、进修生的教学中还未普及，因此对于这些进展并不熟悉。在临床教学中，首先，采用小讲座的方式，利用多媒体教学，并要求学生对教学内容进行记录，在讲课结束后进行小测验，使其对于该方面的知识有初步了解，理解复杂的机制和理论。其次，通过参与门诊、参加教学查房等方式让学生多参与临床实践，理论联系实际[5-6]，让学生自己动手，整理患者资料进行病例报道的演讲来进一步明确病理机制、使用指征和方法，以及如何与其他药物结合，从而最终掌握这个新的治疗进展[7]。

对于患儿和家属的宣教，更是不能忽略的重要一环，只有让患儿能够规律服药，才能达到理想的效果。在患儿初诊时，应仔细询问病史，对于有慢性鼻窦炎症状的患者，建议完善相关检查。一旦明确诊断，应该向患儿及家属认真交代病情及治疗原则，主要治疗药物的使用方法，每天服用剂量，配合使用的药物，持续时间等。治疗贵在坚持。建立患者病例随访档案，定期与患儿及家属沟通，询问疗效，以及是否能够按规范治疗。甚至可以建立患者的微信群，方便和患者交流。

2 具体临床应用指导

当学生在科室讲座和教学查房中获得相关知识后，应指导其将学习的治疗方法尽快在临床上进行应用。包括几个方面。

2.1 服用方法 掌握说明书的指征及最新进展中的治疗方法，并在临床应用中要求学生熟练掌握说明书中关于如阿奇霉素的使用指征，如小剂量长疗程，即阿奇霉素注射剂静脉滴注7 d，停3 d后改为口服阿奇霉素4 d，共14 d为1个疗程。剂量：口服、静脉滴注均为8 mg/（kg· d）。应该指导学生掌握规范的治疗方法，应用于临床。

2.2 注意大环内酯类药物的不良反应 任何药物都有不良反应，对于儿童应更加留意。特别是需要长期服用的药物，应该对药物的各种不良反应有充分的认识。主要不良反应在消化系统、神经系统反应、过敏反应、肝、肾功能损伤、造血系统反应等[3-4]。因此，对于学生的指导，讲述治疗的不良反应和禁忌证也很重要。

2.3 积极参与对家长的沟通和讲解 目前患儿的规范化治疗离不开家长的配合，儿科医生应该积极参与对家属的沟通和教育，使得家属理解并掌握标准规范的治疗方法，以免患儿的治疗半途而废，使疾病慢性化。要求学生全程参与，掌握临床沟通的方法，善于和患儿及家属沟通和交流，学会建立患者沟通的平台，加强随访等，为将来的临床工作打下基础。

3 大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎的教学难点思考

大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的理论最早出现于20世纪60年代，经过不断地发展和完善，直到近几年才达到了目前的治疗规范，并成为儿童呼吸道感染治疗中的热点领域和经典之一。能够准确系统的将这些知识传授给学生是十分有意义的一件工作。工作中，作者对于治疗和教学有如下体会。

3.1 病变环境作用的思考 儿科学发展至今已有漫长的历史，最初对慢性鼻窦炎的治疗如手术治疗、保守治疗等，几乎所有这些治疗更多是控制感染本身的敏感性和有效性，而很少有人从感染引起的周围环境中的组织反应来研究和干预，来治疗鼻窦炎。现在随着疾病与体内环境关系的研究越来越多，多种感染、肿瘤等疾病均被发现和环境有关[8]。因此，治疗是从前述的多个方面入手进行治疗。从医学辩证思维的角度来考虑这一问题或许会给学生更多启示。显然，慢性鼻窦炎不是独立存在的。这就要求教师在学习和教学的过程中要更加强调从病变组织到周围环境全面考虑问题，包括感染对机体的损伤，局部组织的反应、甚至全身的反应，以及治疗的副反应等。由于这些方面的知识更新快，这就要求教师在平时的教学工作中注意加强对学生基础知识的教学，使其熟练掌握治疗的基本原则；其次，加强对新文献的学习，并且结合临床和学生一起讨论，从而使其更深刻地体会到病变和环境的关系。

3.2 关于长疗程大环内酯类抗生素治疗慢性鼻窦炎的思考 “小剂量长疗程”理论，即合理地运用抗生素药物的非抗菌机制，改善免疫力，来治疗慢性感染的疾病。在实际临床应用过程中要注意辨证地看待这一理论，告诉学生可能每一种治疗的效果和剂量存在相关性。“小剂量长疗程”需要把握好各种药物的治疗时间段，足疗程治疗，才可以起到事半功倍的作用，促进达到理想的效果，反之使用不当，过短或者过长，可能导致复发或者过度治疗，继发严重的不良反应、二重感染，降低治疗的结果。这就要求教师在临床实践中综合合理针对每个患儿的不同特点合理安排，有意识慎重准确地应用当前最佳的研究证据来确定的治疗措施，以及各种配合治疗的药物，制定科学合理的治疗方案。例如教师会在平时组织研究生学习研读新近的治疗指南和论文，注重对使用患儿进行各项指标的检测和分析，从而引导学生更好发挥药物的最大作用。

3.3 规范化治疗与家长教育 最后，应再次强调患儿家长在治疗中的作用。由于患儿自己可能无法完成“小剂量长疗程”治疗、家属对疾病的不了解、在理论的缺乏、没有时间关心等原因，是目前儿童慢性鼻窦炎的最大困难。对于那些接触临床工作比较少的学生来说既要能够使其系统准确地掌握治疗原则，并且认真、合理地向家属交代病情、治疗方法，使患儿和家属能够理解、重视是十分迫切的。加强与患儿和家属的沟通，定时通过电话随访，甚至建立微信平台等方法，督促治疗已经成为大势所趋[9]。作为儿科学的教育工作者更应该积极地参与各种针对普通市民的普及教育，通过办讲座、发科普文章的方式传播知识。可以带动学生参与，使其更深刻地理解治疗的新进展，又让其临床思维得到了锻炼和拓展[5-6]。另外，患儿发生慢性鼻窦炎和上学期间，不注意保暖、运动后不注意更换衣服、容易感冒、忽视了服药也有一定关系。因此，加强和幼儿园、学校教师的沟通也很重要。到社区、幼儿园、学校，针对广大受众，进行宣教，让教师和社区的服务人员，也掌握相关的基础知识，协助患儿治疗。从而能够让患儿家属放心，促进正规用药，并且起到预防、促进健康的作用。

总之，慢性鼻窦炎对于患儿来说，是非常痛苦的事情，治疗关系到学生的未来，也关系到家庭、社会的未来。对于这种疾病的治疗领域里面不断有新理念和新学说诞生。面对这些新的理论学说，只有不断地深入研究，不断地总结经验，加强对下级医生、学生的培养，才能保证教学质量，培养出合格的儿科学医生。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.12.067

:B

:1009-5519（2015）12-1909-03

2015-03-19）

王昱（1973-），女，山东荣成人，博士研究生，主治医师，主要从事儿科呼吸、肿瘤临床及教学工作；E-mail：601170159@qq.com。

朱宇熹（E-mail：zhuyuxi17@163.com）。