腹壁切口子宫内膜异位症研究进展

王瑞伟综述，彭 松审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

腹壁切口子宫内膜异位症研究进展

王瑞伟综述，彭 松审校

（重庆医科大学生物医学工程学院/重庆市超声医学工程重点实验室/重庆市生物医学工程学重点实验室，重庆400016）

腹壁； 腹肌/外科学； 子宫内膜异位症； 剖宫产术； 综述

子宫内膜异位症（EMs）是指子宫内膜组织在子宫腔内膜及宫体肌层以外的部位生长[1]，是育龄妇女常见的良性疾病，主要症状是慢性盆腔痛、痛经、不孕等，其发病率为10%～15%[2]。生长部位主要位于盆腔内以卵巢、宫骶韧带及子宫直肠陷凹最常见，但也可见于肺、脐、膀胱、肠道、输尿管、脑及腹壁等部位。剖宫产后腹壁切口子宫内膜异位症（AIEM）是最常见的盆腔以外的子宫内膜异位疾病，近年来随着剖宫产率的增加，剖宫产后AIEM患者数量有较明显上升趋势[3]。AIEM也可见于子宫切除术、异位妊娠和腹腔镜检查术后[4]。据文献报道，AIEM发生率为0.03%～0.47%[5]，该病发生率虽低，但剖宫产后AIEM的发生率占AIEM的90%[6]。临床表现为剖宫产术后月经期间，腹部切口瘢痕处出现疼痛，疼痛处触及痛性硬结，并随月经周期性变化，严重影响妇女健康及生活质量。利用超声、CT、MRI及针吸细胞学等辅助检查有助于诊断及鉴别诊断。AIEM目前仍以手术切除治疗及手术联合药物治疗为主。现将该病的临床特点、诊断、治疗及预防等相关研究进展作一综述。

1 发病机制

AIEM主要是指发生在腹部切口瘢痕的EMs，但AIEM的发病机制仍未明确，其中种植学说得到大部分研究者的认同，即剖宫产术中，子宫内膜细胞直接种植于腹壁手术切口处，而内膜组织在体内激素的影响下扩增，促使周围筋膜组织化生，以及内膜细胞经淋巴及血液转移至剖宫产瘢痕处等多种机制联合作用[7]。然而剖宫产术中子宫内膜细胞污染腹壁切口的概率较高，但仅有少数病例发生AIEM[8]。因此，也有学者表明，免疫耐受和抗凋亡机制也可能是AIEM的发生关键因素[9-10]。腹壁内膜种植处释放的前列腺素、组胺、5-羟色胺和缓激肽等炎症介质是引起切口瘢痕疼痛的主要原因[11]。

2 临床特点

2.1 一般临床特点 AIEM的发病年龄国内外报道相似，在21～52岁[12-13]，绝大多数患者既往有剖宫产手术史，部分患者发生于子宫肌瘤切除术，甚至是剖宫取胎术、阑尾切除术、疝修补术[14]，剖宫产术距症状出现的时间为1～120个月。吴珍珍等[15]对441例患者临床特点进行整理分析得出，AIEM主要症状为腹壁瘢痕处痛性包块，其中93%的患者有腹壁包块，86%的患者以疼痛为主诉，约1%的患者无上述症状，约40%的患者症状与月经周期不相关，因此月经周期相关性症状不能作为鉴别诊断的依据。

Ding等[12]报道了2003年1月至2011年1月上海复旦大学附属妇产科医院收治的剖宫产后AIEM患者，均有腹部手术史，其中74.4%为横切口，25.6%为纵切口，最初的症状为腹部切口处疼痛，其中65.2%为周期性疼痛，27.3%为非周期性疼痛；84.1%的患者表现为腹部包块，平均体积为（2.9±1.3）cm3，患者出现临床症状或体征距前一次腹部手术的时间为（2.3±2.2）年。Ecker等[13]报道了2001年3月至2013年4月美国匹兹堡大学医疗中心收治的65例AIEM患者，其中73.8%出现疼痛，63.1%出现腹部包块，81.5%有剖宫产手术史。但是无法从中得出腹部手术史与发病间隔时间的相关性，患者的年龄、体征指数、产次与AIEM的发生也无确切相关性。

剖宫产术后AIEM呈逐年增长趋势，表现出明显的地域性，可能与其剖宫产“模式”密切相关[16]。剖宫产术后AIEM的发生与腹壁切口的选择关系密切，横切口易发生[6]。

2.2 AIEM的复发与恶变 有研究结果表明，复发者多为病程较长，病灶较大且位置较深，可能是由于病灶不易被完全切除所致[17]。因此，对这些患者要注意适当扩大手术范围，切忌姑息手术。AIEM的恶变非常罕见，但是在手术切除后不久复发且生长迅速时，应警惕是否有恶变可能[18]。

3 AIEM的诊断

3.1 临床诊断 诊断标准：（1）既往均有腹部手术史，尤其是剖宫产手术史；（2）切口部位触及结节或肿块；（3）切口部位肿块疼痛在经前或经期加重，月经干净后缓解，与月经周期呈相关性；符合以上2项或2项以上的患者临床诊断为AIEM。但并不是所有患者均有典型临床症状及体征，极易造成误诊。因此适当的辅助检查不但能明确诊断，而且有利于术前评估。

3.2 超声诊断 超声检查无创、操作方便、价格低廉、可重复检查，可作为首选检查手段。超声检查可以测量病灶的大小、病灶部位、浸润深度及病灶血流信号。Savelli等[19]研究发现AIEM的超声表现：形态不规则，包块边界不清，圆形或卵圆形，也有少数为星形，混合性或实性低回声包块，单发、多发；多普勒可探及稀疏血流信号。随着月经周期动态观察结节大小及内部回声亦呈周期性改变：月经前期、月经期结节略增大，经后结节略缩小；病灶内部蜂窝状无回声区逐渐变淡消失，点、片状高回声逐渐变暗[20]。

3.3 CT诊断 AIEM的CT检查无特异性表现，CT平扫显示病变与腹壁肌肉分界不清，与肌肉呈等密度，与周围脏器、结构分界清楚，增强后病变可有中重度强化，与周围肌肉分界变清楚[21]。CT检查可以描述病灶的大小、位置及浸润深度，有利于与其他疾病的鉴别及AIEM恶变时判断周围淋巴结的转移情况。

3.4 MRI诊断 MRI对软组织分辨率较高，而且无电离辐射，对于一些小病灶，特别是含有血液成分的病灶具有很高的分辨能力[22]。AIEM的MRI表现：与腹壁肌层的信号相比，T1WI为等信号或轻度高信号，T2WI为等信号或高信号。MRI对于AIEM不但定位准确，还能显示病变累及范围，是术前诊断及术后随访的重要检查方法[23]。通过MRI仔细分析病灶范围、数目、大小、形态、边界，特别是对于较大病灶时更有利于进行手术评估及术式的选择，从而对病灶的彻底清除起到重要辅助诊断及指导意义。

3.5 针吸细胞学（FNAC）诊断 FNAC检查是目前一种安全、有效的检测方法，其对术前诊断及鉴别诊断有很大意义，并可排除恶性病变。FNAC检查中若发现子宫内膜的腺上皮细胞、内膜间质细胞、含铁血黄素的巨噬细胞2种及2种以上成分者即可诊断[24]。王飞等[25]报道，术前行FNAC检查，诊断准确率为97.06%。

3.6 其他辅助检查 血清CA125常被用来辅助诊断，但特异性不明确，国内学者报道，血清CA125诊断AIEM敏感性为21.43%～28.57%[26]，因此血清CA125在诊断AIEM中的意义不大。

4 AIEM的治疗

4.1 手术治疗 手术切除一般在月经结束3～5 d进行，手术切除腹壁病灶周围正常组织1 cm以上是AIEM最有效的治疗方法[27]。对于病灶体积较大，腹壁浸润较深，如累及腹直肌前鞘、腹直肌，甚至腹膜的患者，行病灶广泛切除后，腹壁筋膜缺损较大而导致缝合困难，可采用补片修补，防止腹壁切口疝的发生[28]。邓姗等[29]对剖宫产术后161例AIEM患者的超声资料研究分析认为，术前超声检测病灶的最长径判别对切除术后腹壁缺损程度，得出使用补片的警戒阈值为“＞3 cm”。而有学者认为MRI对于评估AIEM更具优势，能更好地分析病灶部位及对周围组织的浸润深度，术前可有效地预测异位病灶切除术后是否需要植入补片[23]。且MRI在预测异位病灶切除后是否需要应用腹壁补片上较超声可靠性强，特别是针对病灶较大者更有利于进行手术评估及术式的选择。但由于MRI相对其他检查费用较高，因此有条件的患者或是病灶范围较广（＞4 cm）者推荐术前采用[11]。

4.2 药物治疗 单独使用药物治疗AIEM效果欠佳，术前使用激素治疗AIEM的主要目的是控制患者的临床症状、缩小病灶，为进一步手术治疗提供条件。最常用的药物治疗方案是假绝经疗法或假孕疗法[30]，目前常用的药物有GnRH-a、达那唑、孕激素及口服避孕药等。但长期服用易导致如闭经、烦躁、潮热等不良反应，而且停药后易复发。

对于病灶较大、周围组织分界不清、浸润较深、怀疑有残留病灶的患者还需配合药物治疗。术后辅助药物治疗能有效地抑制残留的异位内膜组织生长及减少复发[31]。Wang等[32]研究表明，术后辅助GnRH-a或达那唑治疗可降低AIEM的复发率。程芙蓉[33]研究结果表明，手术治疗联合药物治疗患者临床治疗总有效率明显高于单纯手术治疗组。也有国内学者报道，应用超声引导下高强度聚焦超声（HIFU）消融AIEM，该治疗是微无创治疗，无并发症，疼痛消失、包块缩小、术后恢复快，效果明显[34]。

综上所述，随着剖宫产率的上升，AIEM的发生也越来越多。而并非所有的患者均具有典型的症状及体征，需考虑患者既往手术史及集合辅助检查帮助诊断。超声是运用最广的诊断AIEM的方法，但是MRI更加准确，特别是针对病灶较大的病例时更有利于进行手术评估及术式的选择。另外结合CT、FNAC等辅助检查能进一步明确诊断。手术切除病灶及术后辅助药物是治疗AIEM的主要方法。在进行剖宫产术中规范操作能减少AIEM的发生，如术中分开使用子宫操作和腹壁操作的器械，术中用纱布保护腹壁切口，严格冲洗切口及盆腔[4，12]。术后延长母乳喂养时间推迟月经复潮也是预防AIEM的方法[5]。此外，严格掌握剖宫产手术指征，降低剖宫产率，能有效预防AIEM。

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:A

:1009-5519（2015）12-1803-03

2015-03-11）

国家重点基础研究发展计划（973计划）资助项目（2011CB707900）；2011年高等学校博士学科点专向科研基金联合资助课题（20115503110014）。

王瑞伟（1988-），男，贵州遵义人，在读硕士研究生，主要从事高强度聚焦超声治疗良恶性肿瘤相关研究；E-mail：526361176@qq.com。

彭松（E-mail：cqps2008@aliyun.com）。