人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折内固定失败的临床研究

周朝波

(邢台医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台 054000)

人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折内固定失败的临床研究

周朝波

(邢台医学高等专科学校第二附属医院，河北 邢台 054000)

目的 探讨老年髋关节骨折内固定失败人工髋关节置换术治疗的术式选择和术后疗效。方法 回顾性分析30例老年髋部骨折内固定失败患者的临床资料，所有患者均接受人工髋关节置换手术。其中股骨颈骨折16例，股骨转子间骨折14例；全髋关节置换20例，双极人工股骨头置换10例；骨水泥型假体12例，其中加长柄5例；生物型假体18例，其中加长柄8例。髋关节功能评价采用Harris评分，生活质量评价采用QOL量表。观察并比较患者术前和术后6个月的髋关节功能和生活质量。结果 有1例患者于术后2个月因肺部感染死亡，余29例患者随访10～34个月，平均随访19个月。术前髋关节功能Harris评分为30～52(44.53±6.26)分。术后6个月髋关节Harris评分为74～94(87.85±10.03)分，其中优11例，良13例，可4例，差1例，优良率为83%。术后6个月髋关节功能Harris评分明显优于术前评分(t=2.394,P<0.05)。术前生活质量QOL评分为20～40(28.37±10.29)分，术后6个月生活质量QOL评分39～57(47.36±9.24)分，其中优12例，良13例，可4例，优良率为86%。术后6个月生活质量QOL评分明显优于术前(t=2.772,P<0.05)。结论 人工髋关节置换术治疗老年髋关节骨折内固定失败可显著改善患者的关节功能，提高患者的生活质量，应根据患者的具体情况选择关节置换方式和假体类型。

髋关节骨折；老年；内固定失败；人工髋关节置换

股骨颈骨折和股骨转子间骨折是髋关节骨折最常见的骨折类型，常见于老年人[1]。为了能使老年患者尽早下地活动减少并发症和病死率，切开复位内固定手术治疗成为老年髋关节骨折常用的治疗方式[2]。但是无论何种内固方式均有可能出现治疗失败。临床研究发现股骨颈骨折和股骨转子间骨折内固定失败率分别为15%和5%[3]。髋关节骨折内固定失败二次手术的手术难度明显高于新鲜骨折，目前一般采用人工髋关节置换进行治疗，但髋关节置换手术方式和假体的选择仍存在一定的争议[4]。笔者回顾性分析了采用人工髋关节置换治疗的老年髋关节骨折内固定失败患者的临床资料，总结治疗效果，探讨关节置换手术方式和假体类型的选择，旨在为老年髋关节内固定失败患者人工髋关节置换治疗提供一定的参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取2010年3月—2013年2月我院收治的老年髋部骨折内固定失败患者30例，男16例，女14例；年龄62～88(76.53±10.32)岁；内固定手术距离关节置换手术6～58(32.90±12.04)个月。30例患者中股骨颈骨折内固定失败16例，均为空心钉内固定失败，其中股骨头坏死9例，骨折不愈合4例，空心钉切出2例，骨性关节炎1例；股骨转子间骨折内固定失败14例，其中股骨近端髓内钉(PFN)内固定失败4例，防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)内固定失败3例，微创固定系统(LISS钢板)内固定失败1例；短重建钉内固定失败2例，DHS内固定失败2例；内固定失败原因：内固定切出5例，内固定松动脱出2例，内固定断裂1例，骨折不愈合4例，骨折畸形愈合1例，创伤性关节炎1例。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备 术前完善各项检查，对合并高血压、糖尿病、心脑血管疾病及呼吸系统疾病等内科疾病者，请相关科室会诊处理。术前肢体肿胀者给予双下肢血管彩色多普勒检查，查看有无血栓形成。对于术前活动能力较差的患者给予低分子肝素预防血栓，于术前1d停药。术前30min给予抗生素静脉滴注预防感染。

1.2.2 手术方法 硬膜外或全身麻醉成功后，患者取侧卧位，取髋关节后外侧入路，逐层切开皮肤及皮下组织，切口长15～20cm，为方便取出内固定物必要时可以向股骨远端延长手术切口。切除前次手术造成的瘢痕组织，取出内固定装置。将股骨头取出后探查并清理髋臼，如果无明显髋臼软骨退变，无明显骨性关节炎，并且患者身体一般情况较差，选择双极人工股骨头置换。股骨转子间骨折患者，若股骨距或小转子骨折移位，不能为人工假体的内侧提供有力支撑，则选用股骨长柄假体。根据患者的年龄、骨质情况及术前活动状况选择假体类型，年龄较小、骨质情况良好者选择生物型假体，骨质疏松严重者选择骨水泥型假体。如果股骨大转子或小转子未愈合并且明显移位者复位后用钢丝捆扎固定。如果怀疑关节感染可以取关节内的增生组织或者关节囊行病理检查，若中性粒细胞每高倍镜下<5个排除感染，每高倍镜下>15个考虑感染，按照关节感染治疗原则进行处理。本组患者中无关节感染病例。本组中有20例行人工全髋关节置换术，10例行双极人工股骨头置换术；12例患者采用骨水泥型假体，其中5例患者采用加长柄；18例患者选择生物型假体，其中8例采用加长柄。所有加长柄假体均用于股骨转子间骨折患者。

1.2.3 术后处理 术后穿防旋鞋患者取外展中立位；术后静脉滴注抗生素1次，皮下注射低分子肝素钙7～10d，定期复查血常规，若发生血小板减少、切口渗血及皮下出血等情况则停用低分子肝素钙，改为口服利伐沙班预防血栓治疗。采用足底动静脉泵等物理疗法预防下肢深静脉血栓。行抗骨质疏松治疗。术后第1天开始坐起，行股四头肌等长收缩锻炼，给予翻身拍背及雾化吸入，预防肺部感染；术后24～48h根据引流物的色量拔除引流管。拔出引流管后根据具体情况逐步行坐床边训练、下地站立练习及扶助行器行走训练。骨水泥型假体置换者术后第3天下地练习，生物型假体置换者术后1周下地部分负重练习。

1.3 观察指标和评价 髋关节功能评价采用Harris评分，生活质量评价采用QOL量表。观察并比较患者术前和术后6个月的髋关节功能和生活质量。髋关节功能评价标准：Harris评分100分为满分，90分以上为优，80～89分为良好，70～79分为尚可，小于70分为差。生活质量QOL评分满分为60分，51～60分为优，41～50分为良好，31～40分为尚可，21～30分为差，<20分为极差。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0版统计学软件进行处理，Harris评分采用均数±标准差表示，治疗前后比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

30例患者手术时间为(122.74±24.38)min，术中出血量为(426.33±101.80)mL。有1例患者于术后2个月因肺部感染死亡(骨水泥型假体)，余29例患者随访10～34个月，平均随访19个月。无一例致命性血栓发生，无术后关节脱位及关节感染发生。术前髋关节功能Harris评分为31～53(44.53±6.26)分；术后6个月为74～94(87.85±10.03)分，其中优11例，良13例，可4例，差1例，优良率为83%。术后6个月髋关节功能Harris评分明显优于术前(t=2.394,P<0.05)。术前生活质量QOL评分为20～40(28.37±10.29)分；术后6个月为39～57(47.36±9.24)分，其中优12例，良13例，可4例，优良率为86%。术后6个月生活质量QOL评分明显优于术前(t=2.772,P<0.05)。术后随访复查X射线片未发现人工假体松动下沉现象。生物型假体与股骨髓腔、髋臼骨质界面之间无骨溶解现象发生。骨水泥型人工假体股骨侧骨水泥质量Barrack分级：A级7例，B级3例。

3 讨 论

3.1髋关节骨折内固定失败原因 临床发现髋关节骨折无论是股骨颈骨折还是股骨转子间骨折采用内固定治疗均有可能出现治疗失败。Gjertsen等[5]认为髋关节骨折内固定失败原因与患者的全身情况、骨折情况、复位情况、内固定方式及手术操作情况等多种因素有关。临床研究发现骨折端无移位的股骨颈骨折内固定失败率约为15%，而骨折端移位的股骨颈骨折失败率高达40%，虽然股骨转子间骨折内固定失败率低于股骨颈骨折，但也达到了5%[6]。髋关节骨折内固定失败的主要类型有内固定切出、内固定断裂、内固定松动脱出、骨折不愈合、畸形愈合、股骨头坏死、创伤性关节炎及关节感染等。造成内固定失败的主要原因有骨折移位复位不良、内固定方式选择不当、骨质疏松及骨折造成股骨头血供破坏等。本组有12例患者骨折端移位，其中有10例患者发生骨折不愈合，9例患者发生股骨头坏死。Hedbeck等[7]对527例60岁以上的老年股骨颈骨折患者内固定手术后随访60个月，结果显示骨折端无移位和骨折端移位的老年股骨颈骨折内固定术后的失败率分别为14.3%和37.5%，而采取人工关节置换患者的翻修率仅为7.3%。Macaulay等[8]将125例移位股骨颈骨折老年患者随机分为切开复位内固定组和人工髋关节置换组，随访36个月，结果发现人工髋关节置换组的翻修率仅为3%，而切开复位内固定组的翻修率高达41%，并且在术后疼痛程度VAS评分、日常生活活动能力及生活质量评分方面关节置换组具有明显优势，分析内固定失败的主要原因与老年患者骨质疏松、骨折的复位程度及手术时间有关。Rudelli等[9]认为股骨颈骨折手术伤后48h内完成解剖复位可以降低内固定失败率。Nieolaides等[10]对GardenI型股骨颈骨折内固定失败病例进行分析，发现股骨颈后倾是导致内固定失败重要原因。股骨转子间骨折内固定失败率要明显低于股骨颈骨折，但是如果存在不稳定骨折或者粉碎骨折，股骨距的支撑力差，内固定的失败率会上升，此类骨折即使是愈合也有可能会因为发生髋关节内翻、外展肌力下降、患肢缩短及跛行等严重并发症导致内固定失败。

3.2 髋关节骨折治疗方法选择 目前，股骨颈骨折的主要手术方式有空心钉内固定和人工髋关节置换。空心钉内固定主要适用于无移位骨折或者年轻的股骨颈骨折患者；对于年龄大于60岁并伴有骨质疏松及内科疾病的老年患者应首先考虑行I期人工髋关节置换术[11]。徐林等[12]报道美国麻醉协会分级(ASA)同股骨颈骨折(GardenⅠ、Ⅱ型)内固定失败密切相关，身体状态差的老年患者内固定失败率相对较高。另外，髋关节置换术患者术后可以早期进行康复锻炼，并发症较少，可降低病残率及病死率。股骨转子间骨折内固定失败率低于股骨颈骨折，但是一旦发生内固定失败，再次手术的难度明显高于股骨颈骨折[13]。因此，目前对于严重骨质疏松或者严重粉碎的老年股骨转子间骨折可考虑I期行人工关节置换术。

3.3 髋关节骨折内固定失败补救措施 髋关节骨折内固定治疗失败的补救措施主要有再固定、截骨术及人工髋关节置换术等[14]。再手术方案的选择主要根据患者的身体情况、骨质情况、髋臼软骨情况、股骨头缺血情况及髋关节关节炎程度来决定[15]。股骨转子间骨折内固定治疗失败的年轻患者，在排除关节感染的前提下，大多数可选择再固定。对于关节软骨退变严重，发生骨性关节炎的老年患者则选择行人工全髋关节置换手术。如果患者年龄较大，身体一般情况差，并且髋臼软骨退变不明显则选择人工股骨头置换手术，因为半髋置换较全髋关节手术的创伤小、出血少、风险低。由于生物型人工假体可以避免骨水泥从原来内固定钉孔中漏出及其对血流动力学的影响等不良反应的发生，因此在选择假体时首选生物型人工假体。但是如果生物型假体与股骨髓腔不能紧密压配则选择骨水泥型人工假体。本组股骨转子间骨折内固定治疗失败病例中有13例采用加长柄假体治疗，术中笔者发现股骨小转子上端有骨缺损，假体近端内侧负重区部分缺失，而采用加长柄假体跨越内固定骨孔，使髓腔远端负重，避免了因为假体近端负重区缺失造成的假体下沉问题，本组患者中无一例假体下沉现象发生。股骨大小转子骨折发生移位的患者术中均予以复位钢丝捆扎固定，以恢复肌肉的附着点。本组患者在行假体置换的过程中适当加大了股骨假体的前倾角，术后未发现脱位。有2例股骨颈骨折空心钉拧出困难，先裂解股骨头后取出空心钉。有2例股骨转子间骨折患者髓内钉取出困难，股骨头脱位困难，行股骨大转子截骨，待植入假体后再用钢丝重新捆扎固定截骨。笔者术中发现股骨转子间骨折内固定手术后患者的股骨髓腔内常有硬化骨形成，影响真实髓腔的定位，在扩髓时均予以清除，以使假体柄植入到理想的位置。另外，在使用骨水泥时，一定注意避免骨水泥从原来内固定的钉孔中溢出。本研究随访结果显示术后6个月髋关节Harris评分和生活质量QOL评分均较治疗前明显改善，说明人工关节置换手术确实能够改善股骨颈骨折和股骨转子间骨折内固定失败患者的髋关节功能和生活质量。

总之，髋关节骨折无论是股骨颈骨折还是股骨转子间骨折均有可能发生内固定失败，其失败的原因是多种因素造成，对于部分老年髋关节骨折患者可考虑Ⅰ期行人工髋关节置换手术降低内固定失败的发生率。对于已经发生内固定失败的老年患者首选采用人工髋关节置换进行补救，关节置换的方式和假体的选择应在综合考虑患者的一般情况、骨折情况、骨质疏松情况及关节软骨情况后做出决定。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.015

R687.4

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1008-8849(2015)16-1753-03

2014-07-01