胫骨近端骨折治疗新进展

张庆杰，王永清

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第四中心医院，天津 300140)

胫骨近端骨折治疗新进展

张庆杰1，王永清2

(1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第四中心医院，天津 300140)

胫骨近端骨折；治疗；进展

胫骨近端骨折临床多见，发生率占所有胫骨骨折的5%～11%，常伴有不同程度的软组织、血管、神经损伤。由于该部位靠近膝关节，骨折多合并交叉韧带损伤及其起止点的撕脱骨折，临床治疗难度大，并发症多，致残率高[1-4]，因此选用正确的治疗方法尤为重要。笔者针对近年来胫骨近端骨折治疗的相关研究作一综述，了解其发展趋势。

1 受伤机制及治疗原则

胫骨近端解剖结构复杂，前侧受髌韧带牵拉，后侧受后侧肌群牵拉，骨折移位复杂，多伴不同程度软组织损伤。老年人和骨质较差的患者，由于骨密度降低，物理性质减退等原因，骨折多以关节面塌陷、平台压缩为主；车祸等高能量创伤所致骨折可发生于各个年龄层次，除了可引起关节面嵌插、骨折端粉碎外，多伴有邻近膝关节韧带、半月板、血管等软组织损伤甚至膝关节脱位。胫骨近端骨折的治疗方法有多种，但不论选择何种方法需遵循以下几个原则：①术前对受伤机制、骨折类型及合并伤进行正确评估，以选择合适固定方法；②对关节内骨折力求解剖复位和坚强固定，对塌陷关节面进行植骨支撑；③纠正旋转、成角畸形、恢复下肢力线；④术后早期功能锻练，积极康复治疗，促进软骨再生，骨折愈合，最大限度地恢复膝关节功能[5-7]。

2 解剖位置及骨折分型

胫骨按Carr-Sobba-Bear胫骨分区法分为6个解剖区，Ⅰ区：胫骨头区，Ⅱ区：胫骨结节区；Ⅲ区：近侧中段骨干区；Ⅳ区：中段骨干区；Ⅴ区：远侧中段骨干区，Ⅵ区：踝上区。临床上胫骨近端常指Ⅰ～Ⅲ区。

胫骨近端骨折最常用AO/OTA分型，该分型系统于1996年被正式提出。在AO/OTA分型系统中，胫骨近端由数字41表示(4表示胫骨，1表示近端节段)。对于关节内胫骨近端骨折(胫骨平台骨折)临床最常用Schatzker分类。与AO分类法相比，Schatzker分类临床实用性强，其不仅反映了骨折局部的特点，更可以指导手术方案的选择[8]。也有观点认为传统的Schatzker分型和AO/OTA分型建立在对X射线片的评估上，临床上极易忽略对后侧平台骨折的评估和诊断，给治疗带来困难。因此有学者提出基于CT的三柱分型理论，将胫骨平台横断面分割为内侧柱、外侧柱、后侧柱[9]。正确认识和理解这些分型，有助于科学指导治疗和选择最佳手术方法。

3 骨折的治疗

3.1 保守治疗 保守治疗胫骨近端骨折多见于简单无移位的骨折(其在胫骨近端骨折数量中占少数)或者患者自身存在其他并发症，对预后要求较低。对于年轻患者比较一致的观点是手术治疗，目标是解剖复位、坚强的固定和早期功能锻炼。传统的保守治疗方法有石膏、夹板和跟骨牵引等，优点在于操作简单、治疗费用低，但存在一定缺陷，如稳定性较差，断端对位不良，固定后不能进行早期活动锻炼，肌肉萎缩、关节僵硬、骨折畸形愈合发生率为20%～30%[10]。Tejwani等[5]对胫骨近端1/3骨折的治疗方法进行研究，发现传统的保守治疗常导致内翻畸形。

3.2 手术治疗

3.2.1 髓内钉 髓内钉固定具有保留骨折局部血供、降低软组织损伤、应力分散等优点，广泛用于治疗骨干骨折，效果满意。由于胫骨近端解剖特殊，髓内钉固定该部位骨折存在困难。曾庆敏等[11]报道采用带锁髓内钉治疗胫骨近端骨折，在平均2.5年的随访后发现，术后骨不连、畸形愈合、内固定失败发生率均较高，建议治疗该部位骨折时避免使用带锁髓内钉。Beardi等[12]在一项回顾性研究中对26例胫骨近端骨折进行随访，认为传统的髓内钉不适用于胫骨干骺端骨折尤其是伴有小骨碎片的骨折。

随着髓内钉技术的发展，一部分学者报道髓内钉在增加额外设计，结合阻挡钉(Poller钉)、加压螺栓后，取得了较为满意的临床疗效。研究表明ETN髓内钉系统结合角稳定锁定系统允许髓内钉对近端和远端骨折进行交锁，比常规髓内钉具有更高的轴向和扭转载荷稳定性[13]。阻挡钉技术是指垂直于交锁钉平面，紧靠髓内钉主钉旋入1～2枚螺钉可以阻挡髓内钉摆动，这一技术由Krettek等[14]首先报道称为Poller钉。阻挡钉主要作用：①矫正力线；②增加稳定性，维持力线；③穿钉时控制主钉插入方向；④用于干骺端斜行骨折阻挡钉可以使剪切力变成压缩力增加稳定性[15]。Kulkarni等[16]认为Poller钉在维持髓内钉和骨折线的稳定性上具有较好作用。此外，结合临时钢板固定，采用半伸展体位，主钉近端设计新的弯曲度等也被建议用于提高近端骨折的固定效果[17-19]。外翻畸形是胫骨近端骨折愈合后常见的并发症之一，髓内钉进钉点偏外侧时对其可以实现一定程度的纠正。最初为了避免术后外翻畸形，Freedman等[20]建议使用髌旁外侧入路插入髓内钉。Weninger等[21]研究了外侧胫骨平台的三处髓内钉进钉点(外缘点、中间点及内侧点)，量化三处进钉点纠正外翻畸形的角度，避免了因过度矫正造成内翻畸形，同时建议在两个平面的透视下确定进钉点。有学者利用CT扫描43例尸体下肢，通过计算机技术从三个维度测量胫骨髓腔轴线，重新评估胫骨髓内钉合适的进钉点，但临床实际操作中需考虑到个体的差异性[22]。辅助技术提高了髓内钉操作效率，Dursun等[23]分组比较了80例骨折患者在磁导引下与徒手打入髓内钉锁钉精确度和时间，发现2组在精确度上差别不大，但磁引导下手术操作时间和X射线暴露时间明显少于徒手操作。

近来生物力学研究发现，髓内钉固定的力学效果近似甚至优于接骨板的髓外固定[24]。冯卫等[25]认为带锁髓内钉用于胫骨近端骨折在生物力学性能上优于L-DCP及外固定支架，适于胫骨近端骨折固定，临床应用效果良好。Lasanianos等[26]通过生物力学测试发现交锁髓内钉结合加压螺栓在维持关节内稳定性方面近似于双侧支撑接骨板，在生物力学性能上接近于单侧锁定接骨板，符合生物力学固定要求。有报道用16例新鲜冰冻尸体胫骨制作平台骨折模型进行分组试验，分别用Argon-TX髓内钉和5孔LCP-PLT锁定接骨板固定并进行生物力学测试，发现髓内钉组固定强度优于接骨板组，从实验角度分析认为髓内钉是替代接骨板治疗胫骨平台骨折的手术方法，尤其适用于局部软组织损伤严重时[27]。

3.2.2 接骨板螺钉系统 过去十年中，内固定技术的发展使接骨板固定被广泛应用于胫骨近端骨折，尤其是关节内骨折[6]。但临床报道接骨板治疗高能量创伤所致胫骨平台骨折导致的术后(感染、骨不连、早期关节炎等)并发症发生率为20%～50%(其中包括使用LISS系统和经皮微创系统固定)[28]。现代接骨板系统的发展方向在于加强关节稳定性，缩小植入物体积，促进内固定物设计与骨关节周围表面的匹配性。

锁定接骨板的螺钉头部与接骨板螺孔上有匹配良好的螺纹，安置到位能提供良好的角稳定性，不需要在接骨板和骨膜之间加压，解决了传统接骨板压迫骨膜影响其血液供应的弊端。有学者认为在锁定加压接骨板固定下允许早期负重[29]。对于胫骨近端骨折治疗，无论是治疗方式的选择还是治疗结果均与软组织情况有很大关联，因此更好的结合经皮微创技术(MIPO)是一个临床实践的主题[10]。经皮锁定接骨板(PLP)结合了以微创技术和保护软组织为目标的生物固定，大大降低了骨折不愈合率及软组织相关并发症的概率。Naik等[30]认为PLP治疗胫骨近端骨折并发症少，创伤小。微创内固定系统(LISS)是在微创原则基础上，吸取交锁髓内钉技术和生物接骨技术的优点，发展起来的一种新型内固定系统，具有角稳定性，固定更加牢固又能保护骨折部位组织的血运，减少了感染及软组织并发症的危险，具有明显的优势。

生物力学研究表明单侧锁定接骨板与双侧支撑接骨板固定具有相同的牢固性，尤其结合微创技术对于软组织是一种保护[31]。也学者临床研究表明单侧锁定接骨板固定双髁骨折容易造成复位丢失[32]。有人对140例胫骨近端骨折患者术前CT扫描确定骨折类型，术后X射线平片测量关节面塌陷，发现大多数胫骨平台双髁骨折患者用单侧锁定接骨板可以达到良好的固定，而对于有内侧冠状面骨折线的患者，术后则有较高概率的关节面沉降及复位丢失，而用双侧接骨板则需要考虑骨折局部软组织条件[33]。

3.2.3 外固定支架 高能量损伤所致的复杂性胫骨近端骨折常合并严重的软组织损伤，如处理不当会出现软组织坏死、感染、骨髓炎、骨折延迟愈合等严重并发症。外固定架的应用及发展提供了行之有效的方法。治疗胫骨近端骨折的外固定架主要包括：Ilizarov外固定架、组合式外固定架、超关节外固定架、单侧或双侧外固定架等。Ilizarov外固定架用于临床所产生的良好疗效得到广泛证实，Ramos等[34]报道了应用Ilizarov外固定架治疗30例胫骨近端骨折患者，综合评价27例患者达到满意的临床治疗效果，认为Ilizarov外固定架可用于治疗多种类型的胫骨近端骨折。Ashfaq等[35]对外固定支架纠正胫骨近端骨折内翻畸形91例患者进行研究，认为运用外固定支架纠正膝关节内翻畸形是安全和有效的。Babis等[36]报道了应用混合式外固定架(结合空心螺钉)治疗33例高能量损伤所致胫骨近端骨折，比较之前报道的常规切开内固定治疗此类骨折，同样取得了满意的临床和影像学结果及有限的并发症发生。

4 讨 论

胫骨近端骨折的疗效受多个因素影响，包括不可控因素有可控因素，其中不可控因素如软组织损伤的严重程度、骨折类型、合并血管性疾病；可控因素则有外科操作技术、软组织的处理、骨折复位技术，所有这些因素都决定了骨折治疗效果。内固定物的选择是其中一个重要因素。

回顾近年来胫骨近端骨折手术治疗方法，锁定接骨板系统、髓内钉、外固定支架三种治疗方式占据了主导。外固定架的优势为：对骨及软组织损伤小；创口内无异物留存，有利于感染的控制；对骨折端的血供破坏小，为组织创伤的恢复提供了必要条件。其治疗胫骨近端骨折创伤小，固定灵活，适用于损伤较轻微的近端包括平台骨折，在纠正胫骨近端骨折所形成的内翻畸形等并发症方面有特殊的优势。锁定接骨板系统治疗胫骨近端骨折得到了迅速的发展，尤其是结合了微创理念和引进了定位导航的技术，使锁定接骨板系统在治疗胫骨近端骨折上获得更好的疗效。髓内钉治疗骨折具有软组织损伤小、轴心支撑、抗扭转力强、应力遮挡小等优势不应忽视。随着近年来髓内钉技术的不断发展，髓内钉逐渐被应用于治疗胫骨近端骨折，近几年国外已陆续出现应用髓内钉治疗胫骨平台骨折的临床报道[37-38]，该领域还有较大的研究空间。

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王永清，E-mail:13820789626@139.com

天津市卫生局科技基金项目(09ky08)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.042

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A

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2014-12-25