骨科感染创面修复研究进展

郑臣校，吴治森，刘思景，李绪松，苏培基

(广东省中山市中医院，广东 中山 528400)

综 述

骨科感染创面修复研究进展

郑臣校，吴治森，刘思景，李绪松，苏培基

(广东省中山市中医院，广东 中山 528400)

骨科；感染创面；修复

随着社会经济的飞速发展，人们生活节奏加快，临床中所遇见的高能量损伤如车祸伤、高空坠落伤、重物挤压伤或机械绞榨伤等也随之增加，诸如大面积软组织剥脱伤、开放骨折合并肌腱、神经、血管挫伤或断裂等情况在急诊经常见到。由于大面积软组织开放性损伤后，创面污染严重，或者外伤后治疗的不及时等而合并严重感染的情况在临床中常有发生，由此也给创伤骨科的医护人员带来了严峻的挑战，如何有效地对骨科感染创面进行修复和治疗，是每一个骨科医生都应该掌握和熟知的一项专业技能，现就目前对骨科感染创面修复的研究进展予以综述。

1 概 述

骨科感染创面的形成在西医学中总的来讲是由局部受到细菌污染所致，多因创伤后导致骨折端外露，局部皮肤、肌肉缺损坏死，肌腱、神经、血管损伤而进一步被细菌污染所形成，也与手术操作不规范、无菌意识缺乏、患者长期卧床、免疫力低下等因素有关。在中医学中，感染创面系属“疮疡”范畴，有因虚致病，如肾虚络空、肺肾阴亏等，也有因实致病，而在创伤骨科中多以实证为主，患者往往由于感受毒邪、或遭遇外伤等而损及皮肉筋脉，伤及气血，使局部气滞血凝，阻滞脉络，郁而化热，热盛肉腐，血肉腐败，酝酿液化为脓而成。对于感染创面的治疗，其总的原则是消除感染的病因，对症施治，清除脓液及坏死组织，增强患者机体的抗感染与修复能力，从而使感染得以控制，进而修复创面。

2 中医中药治疗

中医在治疗创面感染方面有着悠久的历史和丰富的经验，通过辨证论治，使用中药可以祛腐解毒、生肌长皮、促进感染创面愈合、缓解疼痛、缩短愈合时间、降低患者医疗成本[1]。中药在促进创面愈合方面具有明显的优势[2]，并且由于中药的特殊性，细菌较少对中药产生耐药，从中药中寻找抗菌药物不失为一种有效途径[3-4]。

2.1 中成药外涂 近年来，临床上对于中成药湿润烧伤膏(MEBO)的研究颇多。MEBO虽然为烧伤科外用药，但是它又不仅只适用于烧伤创面，对于各种原因所致的皮肤碾挫伤或裂伤，创伤所致软组织损伤，冻伤，感染性伤口，手指、足趾末节部分缺失，手术切口等，均有较好的治疗效果[5]。MEBO为纯中药制剂，主要成分有黄芩、黄柏、黄连等，具有清热解毒、消肿止痛生肌的作用，其核心机制是：在皮肤再生营养物质的作用下，创面坏死组织无损伤的液化排出，复活烧伤瘀滞组织，建立创面生态封闭环境，使创面残存活组织细胞原位变为再生干细胞，按细胞发育程序，原位再生为皮肤组织器官。其他类型创面同理[6]。MEBO能够有效地保持创面湿润，保护肉芽组织生长，减少伤口愈合过程中的继发性损伤，促使创面修复。其所具有的“ 油态” 和“ 膏态”两相性能，既能引流损伤区域的坏死脱落细胞，又能促进残存组织细胞和附近健康组织的再生和分化增殖，并且其外层的“膏态”又能隔开创面和空气，避免经空气再次感染[7]。

2.2 中药膏剂外敷 中药膏剂外敷应用于感染创面的治疗在临床中也比较常见。黄克江等[8]把含有主要成分为当归、紫草、白芷、轻粉、血竭、松香、甘草、川大黄等的生肌膏用于促进创口愈合取得良好疗效，研究证明，生肌膏在生肌、抗炎、镇痛方面具有明显作用，能显著促进肉芽组织增生，肉芽病理组织学检查也证实该药能显著增加视野内毛细血管和成纤维细胞数。柏志玉等[9]运用拔毒生肌膏治疗慢性体表溃疡收到较好效果。该药膏主要组成为宫粉(铅粉)、轻粉、硼砂、白芷、大黄、槐枝、白蜡、板油等，有去腐生新、拔毒生肌的作用，可加速坏死组织液化，去腐抑菌，减少创面损伤，促进上皮细胞生长及肉芽组织的再生。张敏等[10]运用主要成分为熟石膏、麝香、炉甘石、朱砂、冰片、龙骨、珍珠(锡箔纸包火烧炸)、象皮、儿茶、琥珀、白三七、三百棒皮的去腐生肌膏治疗糖尿病足效果明显，无明显不良反应；该中药亦广泛应用于陈旧性、大面积皮肤缺失，褥疮以及脉管炎，经久不愈外伤，大面积烧伤(无需植皮)者等，效果明显。王广宇等[11]拟回阳生肌膏治疗慢性皮肤溃疡收到良效。其主要组成药物有肉桂、炮姜、人参、黄芪、白芥子、川芎、当归、白蔹等，可明显促进创面愈合，病理观察结果显示其可以改善慢性疮面的局部炎症状态，促进内皮细胞即新生血管生成，加速创面的修复过程。李彦闯等[12]应用含有大黄、黄芩、黄连等的三黄膏治疗拇指损伤修复患者取得了良好的效果，三药合用能加强消肿抗炎、抑菌、清热解毒作用。周硕霞等[13]运用军术膏外敷促进骨伤感染创面愈合取得了明显的效果，其促进创面愈合、抑菌消炎的作用明显优于生肌玉红膏。军术膏是由生大黄粉、生苍术、炉甘石、蜂蜡、香油熬炼而成，制作工艺简单，药效稳定，能有效控制感染，明显促进肉芽组织和上皮生长，使创面愈合后瘢痕小，且对于关节附近的创面愈合后也不影响关节功能，值得在临床中推广应用。

2.3 中药散剂外敷 中药散剂用于治疗感染创面也具有良好的效果，但近年来临床报道较少。李永波[14]用三黄消炎散治疗创面红肿糜烂疼痛、破溃感染取得了良好的临床效果，其组成药物有大黄、黄连、黄柏、苦参、千里光、蒲公英、紫花地丁、龙胆草、百部、土茯苓、土大黄、土槿皮、白藓皮、地肤子、蛇床子、枯矾等，上方各药共用可奏清热解毒燥湿、消炎抗菌、消肿止痛之功，方中大黄具有较强的抗菌作用，千里光具有广谱抗菌作用等。史素娟[15]用复春散1号治疗感染创面获得较高的有效率，其组成主要有黄连、黄柏、大黄、乳香、没药、冰片、鱼腥草、延胡索等，各药合用可起到清热解毒、去腐生肌、抗炎、抑菌、镇痛及防腐作用，能加快肉芽组织生长，促进创面修复。但由于中药散剂需要研磨，制作过程较为繁琐，费时费力，感染创面用过散剂后，再次换药时创面不易清洗，并且散剂也较难进入深部感染创面，对于深部感染起不到应有效果。所以其临床应用也受到了一定的限制。

2.4 中药水剂的应用 中药水剂较散剂或膏剂具有制作简便、应用方便等优点，因此临床上应用的也比较广泛。熊翔等[16]采用自拟解毒四黄液治疗外科创面耐药菌感染收到了满意的疗效，其处方为：大黄、黄连、黄芩、黄柏、五味子各50g，用法是将上方煎汤至水剂，经过滤、灌封、灭菌后制成中药浓缩剂，然后做成纱条或纱布块外敷于创面，保持局部清洁、透气即可。周金贤等[17]运用自拟军术柏冲剂冲洗骨科感染创面，有效地控制了创面感染，其组方有生大黄、苍术、黄柏、生甘草，待创面洁净后，再外敷化腐生肌散和玉红膏，达到煨脓长肉之效，大大缩短了创面愈合的时间。而复方四黄液用于创面感染的治疗在近年来报道较多，该方是由以《证治准绳》中的四黄散(黄连、黄柏、黄芩、大黄、滑石、五倍子)为基本方进行加减而成，方中加用了能祛风利湿、散瘀定痛的虎杖和能清热解毒、消肿散结的连翘两药。现代药理研究表明，虎杖的主要成分含有蒽醌类化合物，对多种细菌有抑制作用；连翘的主要成分含有α-蒎烯、β-蒎烯等挥发成分和连翘酚、连翘苷等非挥发成分，对多种细菌、真菌有抑制作用，抗菌、抗炎作用显著[18]。两药加强了原四黄散的清热解毒作用，使祛风、利湿、消肿作用更强，对炎症早期的渗出、水肿亦有明显抑制作用[19]。而中大黄所含的有效单体大黄素具有抑菌、抗炎、抑制血小板聚集和改善微循环等药理作用；黄芩所含黄芩素具有广谱抗菌活性及较强的抗过敏作用，并有抗炎活性。诸药合用既对炎症早期渗出水肿发挥抑制作用，又能促进中晚期的肌肉生长[20]。通过临床观察，复方四黄液能明显促进创面肉芽生长、缩短创面愈合时间、促进创面愈合、抑菌消炎、且作用优于庆大霉素及呋喃西林，值得在临床中推广应用[21]。

3 西药治疗

目前，西医对于感染创面的治疗多以全身应用抗生素为主，配合创面换药及换药时选择不同药物外敷，往往可以取得较好的治疗效果。通过对感染创面的分泌物进行细菌培养加药敏试验，选择对细菌敏感的抗生素进行治疗，可以取得一举中的的效果。这也就要求临床应该根据创面愈合程度，动态监测细菌及耐药菌群的特点，了解病原菌菌种分布及药物敏感性，以期为合理应用抗菌药物提供重要依据[22]。临床中也有局部应用抗生素的案例，最近有研究证明，伤口内部应用万古霉素降低了感染率，并且没有不良事件发生[23]，它可以在局部环境中达到非常高的药物浓度，明显高于对某些细菌的平均抑制浓度，比如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌。况且由于万古霉素从手术部位吸收较少，大多患者没有在血液中发现药物分布，所以耐药性以及不良反应的发生风险是较低的。一系列研究表明，将万古霉素预防性的应用于某些脊柱手术部位，可以明显降低感染的发生率[24-28]。另外，如今对于局部抗生素水泥珠链也被广泛接受用于开放骨折感染和骨髓炎的治疗[29]，并且取得较好的疗效。然而，尽管新型抗生素在不断应用于临床，但创面细菌的菌谱及耐药性随着抗生素的使用也在不断发生变化，细菌对抗生素产生的耐药性越来越高，敏感抗生素反而越来越少，这就给感染创面的治疗增加了很大难度。所以，在应用抗生素治疗的同时，也应该考虑到细菌耐药性的问题，在有效治疗感染的同时尽量减少抗生素的使用率及使用时间。而创面换药可以及时清除感染创口的脓液、结痂、渗出物等，以破坏细菌生长环境，利于伤口早期愈合或为植皮等手术提供良好的局部条件，有助于控制感染，减少抗生素的使用。朱素芹[30]用新洁尔灭浸泡联合碘伏湿敷、安信贴覆盖为骨科感染伤口换药，能很好地控制感染。新洁尔灭系阳离子表面活性剂，其分子可以吸附至菌体表面，改变细胞通透性，溶解损伤细胞而使菌体破裂，阻碍细菌代谢，对组织无刺激性；碘伏是聚乙烯吡咯酮与碘的结合物，具有速效、低毒且广谱的杀菌作用；安信贴有抗菌、抑菌作用，并且吸水性差，能为创面提供保湿的环境，有利于碘伏持续发挥作用。邹文等[31]运用碘伏湿敷治疗软组织慢性感染，疗效显著，并通过实验证明碘伏湿敷治疗的愈合时间比抗生素静脉输注治疗更短。胡庆常等[32]采用碘伏消毒联合乙醇湿敷用于术后切口换药，明显降低了术后切口的感染率。赖孝兰[33]用美盐敷料(由吸收性聚酯纤维与氯化钠组成)给感染性伤口换药，结果证明在创面清创完成时间、换药次数、治愈时间以及渗液量控制等方面均明显优于常规的碘伏湿敷，值得临床推广。说明在临床工作中通过严格无菌操作换药，可以减少抗生素的使用率及使用时间，降低细菌耐药性的产生。

4 手术治疗

自从1993年由德国ULM大学的Fleischmann博士等首次报道，并于1994年由我国裘华德教授[34]引进国内应用的负压封闭引流(vacuumsealingdrainage，VSD)技术治疗开放骨折感染创面以来，其在临床中多个领域被广泛应用并取得了良好疗效。这种技术在如今已经成为临床上处理感染创面的固定模式。VSD所用材料是由医用泡沫材料(即多聚乙烯醇海绵)、多侧孔引流管(硬质硅胶管)及透明的生物半透性薄膜(利于对创面的观察)组成，再配以负压引流装置就可以起到高效引流的作用。可以说负压在这项技术中起到了举足轻重的作用，持续负压状态可以明显提高创面血流量，促进坏死组织和细菌清除[35]，加速细胞增殖修复和肉芽组织生长，从而促进创面愈合，缩短治疗时间，减轻患者痛苦及负担。所以，保持有效负压是VSD手术成败的关键[36]。在使用过程中，切记要经常检查贴膜是否封闭良好，如果有漏气现象，一定要予以处理，以求保证创面维持一个持续的负压状态。临床研究表明VSD能在全方位、及时地引流出浅、深层渗出物，并隔绝创面与外环境接触，降低了创面感染的概率，可以有效避免交叉感染[37-38]。但是，有一点不容忽视的是，虽然VSD也可以达到清创的效果，但是引流并不等于清创，所以在面对一个感染创面时，首先想到的应该是彻底、有效清创，然后才是VSD的使用。虽然VSD为临床带来了如此多的益处，但仍要顾及到它的不足，比如完全的封闭环境容易滋生厌氧菌，所以在使用过程中也要注意抗厌氧菌的治疗；并且也要注意检测患者是否有电解质紊乱以及蛋白丢失的问题，如果有应予以积极纠正。此外，对于创伤骨科的大部分软组织缺损、骨外露等感染创面，VSD只是一种过渡手段，待感染控制后还需要行进一步的植皮、皮瓣移植等手术治疗。

5 其他治疗

5.1FE复合酶(百克瑞)FE复合酶是一种生物型杀菌抗感染医用敷料，但目前国内对其报道较少。李靖宇[39]采用FE复合酶治疗骨科软组织创伤创面感染，结果显示使用FE复合酶的治疗组创面细菌转阴次数及愈合时间明显少于使用α-糜蛋白酶的对照组，疗效显著。

5.2 碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)bFGF是一种活性多肽，广泛存在于人体内，具有促进细胞分裂，加速组织修复，促进伤口愈合的作用。荣志东等[40]应用bFGF治疗难愈性感染性创面，有效地促进了创面的愈合。bFGF可以促进中胚层和神经外胚层的细胞分裂，具有强烈的血管生成作用，能促进细胞增殖和迁移，诱导纤溶酶原激活物及胶原酶的活性，在机体的损伤修复中起着重要的作用[41]。

6 展 望

尽管临床操作中的无菌意识再深入人心，开放性伤口的清创再彻底，手术技术的不断提高，手术环境的不断改进，但是仍无法彻底避免感染的发生。可以说感染是骨科临床中最为棘手的问题之一，一位外科医生即使手术做的再完美，只要发生感染，那这个手术也只能算是不成功的。所以正确、及时、有效的治疗是每一位骨科临床医生都应该掌握和熟知的。骨科感染创面的治疗虽然有以上多种治疗方法，但是单一的治疗方式往往不能使感染及时控制、创面尽早愈合，从而延长病程，增加患者痛苦及负担等。所以，对于感染创面的治疗，一般需要通过手术、药物以及其他辅助治疗的综合作用才能取得良好效果。并且临床中也应该注重多种治疗方式同时应用的治疗方案，例如临床中已有报道抗生素灌注联合VSD手术对骨科感染创面的治疗[42]，疗效显著。而目前对于中药水剂联合VSD手术对骨科感染创面治疗，临床中报道较少。苏培基教授的经验用方复方四黄液治疗感染缺损性创面临床疗效良好，是如今临床中应用于感染创面治疗的比较常见的一种中药水剂，具有抗炎、抑菌作用，其联合VSD手术对骨科感染创面的治疗有待进一步研究。总之，对于感染创面的治疗，需要临床医护人员共同努力和面对，更好的治疗方案及新技术仍需在临床中不断探索和研究。

[1] 吴晓霞.复方四黄液湿敷治疗开放性骨折感染创面26例[J].中医研究，2011，24(7)：40

[2] 周肃陵，陈默，安建原.中药外用促进创面愈合的研究进展[J].中国中医骨伤科杂志，2011，19(11)：79-80

[3] 彭乙华，何兰，蔡燕，等.中药单体抗多重耐药鲍曼不动杆菌抑菌分析[J].浙江临床医学，2011，13(12)：1325-1327

[4] 王涛.6种中药体外抗菌性研究[J].中国现代药物应用，2011，5(2)：134-135

[5] 陈善德.再生医疗技术在基层医院的应用体会[J].中国烧伤疮疡杂志，2013，25(3)：206-207

[6] 徐荣祥.人体应用的器官再生技术公告[J].中国烧伤创疡杂志，2013，25(4)：246

[7] 朱翠明，郭忠. 湿润烧伤膏在烧烫伤外伤和手术切口感染裂开中的运用观察[J].临床合理用药，2011，4(9C)：93

[8] 黄克江，杨立伟.生肌膏促进创口愈合的实验研究[J].中医药信息，2010，27(4)：53-54

[9] 柏志玉，王粤湘，彭锦绣，等.拔毒生肌膏治疗慢性皮肤溃疡疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23(6)：641-642

[10] 张敏，于静，叶茂，等.去腐生肌膏配合西药治疗糖尿病足溃疡疗效观察[J].陕西中医，2012，33(12)：1632-1633

[11] 王广宇，王伏声，丁毅，等.回阳生肌膏对慢性皮肤溃疡形态变化的初步研究[J].中国医药导报，2014，11(22)：90-93

[12] 李彦闯，张旭，董杰，等.三黄膏外敷对拇指损伤修复患者手术效果的影响[J].陕西中医，2014，35(3)：324-325

[13] 周硕霞，于东升，孙献武.军术膏促进骨伤感染创面愈合的临床研究[J].中国中医骨伤科杂志，2008,16(9)：11-12

[14] 李永波.三黄消炎散外洗治疗脚癣感染86例[J].实用中医药杂志，2010，26(9)：645

[15] 史素娟.复春散1号治疗烧伤感染创面疗效观察[J].河北中医，2011，33(9)：1322

[16] 熊翔，王雪萍.自拟解毒四黄液外敷治疗耐药菌感染创面9例疗效观察[J].中医临床研究，2014，6(4)：108-109

[17] 周金贤，梁冰，胡忠伟，等.中药治疗开放性骨折创面感染62例报告[J].中医正骨，2007，19(4)：61-62

[18] 梅全喜.现代中药药理与临床应用手册[M].北京：中国中医药出版社，2008：144；597

[19] 黄星垣，李大刚.复方四黄液熏洗治疗手部开放性损伤30例[J].中国药业，2009，18(12)：80-81

[20] 郑臣校，黄星垣，曾远.复方四黄液促进外伤性感染创面愈合临床观察[J].浙江中西医结合杂志，2009，19(6)：363-365

[21] 郑臣校，苏培基，黄星垣，等.复方四黄液治疗外伤性感染创面69例疗效观察[J].甘肃中医学院学报，2011，28(4)：37-40

[22]EndimianiA，LuzzaroF，PiniB，etal.Pseudomonasaeruginosabloodstreaminfections：riskfactorsandtreatmentoutcomerelatedtoexpressionofthePER-1extended-spectrumbeta-lactamase[J].BMCInfectDis，2006，6(52)：1-9

[23]ChiJ.PowdertimeReducingspinalpostoperativeinfectionswithintrawoundapplicationofntibioticpowder[J].Neurosurgery，2012，70(2):N12-13

[24]GansI,DormansJP,SpiegelDA,etal.Adjunctivevancomycinpowderinpediatricspinesurgeryissafe[J].Spine(PhilaPa1976) 2013，38(19):1703-1717

[25]O’NeillKR,SmithJG,AbtahiAM,etal.Reducedsurgicalsiteinfectionsinpatientsundergoingposteriorspinalstabilizationoftraumaticinjuriesusingvancomycinpowder[J].SpineJ，2011，11:641-646

[26]SweetFA,RohM,SlivaC.Intrawoundapplicationofvancomycinforprophylaxisininstrumentedthoracolumbarfusions:efficacy,druglevels,andpatientoutcomes[J].Spine(PhilaPa1976)，2011，36(24):2084-2088

[27]GaulandC.Managinglower-extremityosteomyelitislocallywithsurgicaldebridementandsyntheticcalciumsulfateantibiotictablets[J].AdvSkinWoundCare,2011,24(11):515-523

[28]MartinJR,AdogwaO,BrownCR,etal.Experiencewithintrawoundvancomycinpowderforspinaldeformitysurgery[J].Spine(PhilaPa1976)，2014，39(2):177-1784

[29]MoehringHD,GravelC,ChapmanMW,etal.Comparisonofantibioticbeadsandintravenousantibioticsinopenfractures[J].ClinOrthopRelatRes，2000，372(3):254-261

[30] 朱素芹.新洁尔灭浸泡联合碘伏湿敷用于骨科感染伤口换药效果观察[J].临床护理杂志，2010，9(3)：22-23

[31] 邹文，许海燕，刘容珍，等.碘伏湿敷治疗软组织慢性感染的疗效观察[J].西部医学，2014，26(1)：60-62

[32] 胡庆常，刘斌.碘伏消毒联合乙醇湿敷预防肥胖患者术后切口感染的疗效观察[J].吉林医学，2012，33(19)：4118-4119

[33] 赖孝兰． 美盐敷料用于感染性伤口换药的效果[J].当代护士：学术版，2013(3)：127-128

[34] 裘华德，王彦峰.负压封闭引流技术介绍[J].中国实用外科杂志，1998，4(4)：41-42

[35]JacobsS，SimhaeeDA，MarsanoA，etal.Efficacyandmechanismsofvacuum-assistedclosure(VAC)therapyinpromotingwoundhealing：arodentmodel[J].JPlastReconstrAesthetSurg，2009，62(10)：1331-1338

[36] 尚琦松，吴兵，盛文辉，等. 负压封闭引流术在骨科大面积创伤中的应用体会[J].临床骨科杂志，2010，13(4)：436-438

[37]LablerL,TrentzO．Theuseofvacuumassistedclosure(VAC)insofttissueinjuriesafterhighenergypelvictrauma[J].LangenbecksArchSurg,2007，392(5)：601-609

[38]MouesCM,Van-den-BemdGJ,HeuleF,etal.Comparingconventionalgauzetherapytovacuum-assistedclosurewoundtherapy:aprospectiverandomizedtrial[J].JPlastReconstrAesthetSurg,2007，60(6):672-681

[39] 李靖宇.FE复合酶(百克瑞)治疗骨科软组织创伤创面感染的疗效观察[J].中国现代医生，2009，47(31)：50-51

[40] 荣志东，王凌峰，巴特.碱性成纤维细胞生长因子在难愈合感染性创面中的应用[J].中华实验和临床感染病杂志，2012，6(6)：580-582

[41]BirSC，FujitaM，MaruiA，etal.Newtherapeuticapproachforimpairedartefiogenesisindiabeticmousehindlimbischemia[J].GireJ，2008，72(4)：633-640

[42] 刘国亭，郭守荣，冯茂勇，等.VSD结合抗生素灌注治疗骨科感染创面疗效观察[J].中外健康文摘，2012，9(48)：116

2014年度广东省中医药局立项课题(20142151)；2014年中山市科技计划项目(2014A1FC113)

10.3969/j.issn.1008-8849.2015.16.041

R681.2

A

1008-8849(2015)16-1815-04

2015-01-10