复杂性肾脏肿瘤开放手术保留肾单位的技术探讨(附光盘)

张雪培，任选义

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

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复杂性肾脏肿瘤开放手术保留肾单位的技术探讨(附光盘)

张雪培，任选义

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

尽管腹腔镜保留肾单位手术(NSS)已成为治疗T1a期肾肿瘤的标准术式，但对于孤立肾肾肿瘤、大体积肾肿瘤、中央型和肾门肿瘤、双侧和多发肾肿瘤等较复杂病变经腹腔镜手术处理的难度较大，这时开放性NSS仍是重要选择。根据患者实际情况和术者经验，开放性NSS可以经腹腔和腹膜后两种途径来完成。术中解剖要清晰、操作要细致，通过全身肝素化、肾动静脉全阻断和冰屑冷却肾脏低温处理等综合措施，努力实现肾功能损伤最小、肿瘤切缘阴性和并发症最少的NSS三大关键目标。

肾肿瘤；保留肾单位；开放手术；并发症

循证医学证据表明肾实质肿瘤保留肾单位手术(nephron sparing surgery, NSS)的肿瘤学控制效果与根治性肾切除术(radical nephrectomy, RN)相当，且接受NSS的患者生活质量和总体生存率有所提高[1]。最近HUNG等[2]提出NSS三大治疗目标包括肿瘤切缘阴性、肾功能损伤最小和无泌尿系并发症。腹腔镜下NSS创伤小、恢复快，已成为治疗T1a期肾肿瘤的标准术式[3-4]，但对于孤立肾、较大体积肾肿瘤、中央型和双侧、多发肾肿瘤等病变实施腹腔镜手术存在一定困难。本文就此类复杂性肾肿瘤的开放性NSS的相关技术问题加以探讨。

1 复杂肾肿瘤开放性NSS的手术入路及方法

复杂肾肿瘤NSS的技术要求解剖更精确、操作更细致，在尽量短的肾脏缺血时间内完整切除肿瘤，降低切缘阳性率。术前要综合评估肾肿瘤大小、部位和侵入肾实质深度等，以选择腹膜后手术途径为主，该入路对腹腔骚扰小且术后渗血、渗液易于局限。肿瘤体积较大、位于肾门或腹侧面者亦可经腹腔入路[5]。

1.1 腹膜后入路NSS患者侧卧位，垫高牵张腰部，一般取第11肋间腰腹部斜切口长15～20 cm。清除腹膜外脂肪，识别腹膜反折、腰肌及其筋膜。纵行切开侧锥筋膜，上达膈肌、下至髂窝，沿肾周脂肪囊与肾脏包膜之间的少血管平面分离。根据术前影像资料提示的大致位置，显露出肾肿瘤及周围2～3 cm肾实质，识别肿瘤边界、剔除周边脂肪，确定切除范围。多发肿瘤要逐一游离。对位于肾实质内的肿瘤可超声定位。其后平肾脏中部沿腰大肌前间隙向内侧游离，看到束状组织包裹的肾动脉搏动后打开外鞘并游离其主干1～1.5 cm，同法游离出位于动脉内下方的肾静脉。暂时性阻断肾血流前3～5 min输入甘露醇、全身肝素化，“Bulldog”夹分别夹闭肾动、静脉并记录阻断时间，碎冰屑填塞包盖肾周及表面降温。其后距瘤体边缘0.2～0.5 cm冷刀切开肾实质，及时吸除渗血，完整切除肿瘤。4-0可吸收线缝合肾盏破口，血管断端缝扎或电凝止血。2-0可吸收线关闭肾实质缺损，缝针要穿透最低位以避免死腔。解除血管阻断，应用鱼精蛋白对抗肝素化。观察创面有无渗血，必要时加强缝合或外覆止血材料。

1.2 腹腔入路NSS患者平卧位，患侧腰腹部垫高15°～20°。取上腹肋缘下斜切口长15～20 cm，入腹腔后先沿 Toldt’S线切开侧腹膜。左侧手术沿结肠后融合筋膜与肾周筋膜前层间的少血管平面钝加锐性分离，使脾脏后仰，结肠内移，并翻开胰尾部。右侧手术离断三角韧带后上抬肝脏，在结肠、十二指肠融合筋膜与肾周筋膜的间隙分离，使肠管内移。至此肾脏轮廓前面已完全显露。我们习惯于应用“生殖静脉标志法”[6]先定位肾静脉，肾动脉即位于静脉下后方。左侧手术可离断腰静脉分支以利于暴露肾蒂大血管。后续步骤同腹膜后入路。

2 复杂肾肿瘤保留肾单位手术的范围

根据文献报道以及我们的临床经验，笔者将具有以下临床和生物学特征的复杂性肾实质肿瘤的开放性NSS界定为复杂手术。

2.1 孤立肾肾肿瘤解剖性或功能性孤立肾肿瘤是NSS的绝对适应证，对这些患者实施RN将导致长期血液透析。由于缺少对侧健康肾脏的功能代偿，对孤立肾实施NSS要求在最短的缺血时间内保留尽可能多的正常肾组织，使残肾功能可维持患者排泄所需，或推迟进展为慢性肾功能不全尿毒症期。THOMPSON等[7]报道了362例接受NSS技术的孤立肾，术后70例急性肾功能衰竭，38例新发Ⅳ期慢性肾病，多因素分析显示热缺血时间(warm ischemia time, WIT)>25 min与新发肾病显著相关，WIT时间越长，肾功能保护效果越差。针对孤立肾肿瘤的固有特征，开放性NSS术中全身肝素化对防止肾脏血管床凝血、减轻再灌注损伤的作用显而易见，冰屑降温又可成倍延长血管阻断后的肾脏缺血耐受时间，进而最大化地保留有生机肾组织。

2.2 大体积肾肿瘤大体积肿瘤血运丰富，瘤体与肾窦血管和集合系统的距离较短。与T1a期相比，对T1b～T2期肾肿瘤实施NSS所需空间较大，肾脏游离面广，肾蒂阻断时间延长，肿瘤切除后的止血和重建更耗时，失血量增加，围术期并发症的发生率随之升高。即使技术熟练者对T1b期肾肿瘤实施腹腔镜NSS可获得较好效果，但WIT仍略长于开放手术[8]。目前有关T2期及以上肾肿瘤腹腔镜NSS的报道较少[9]，而机器人辅助腹腔镜NSS虽有技术优势[10]，却在短期内难以推广。开放性NSS对大体积肾肿瘤的保肾治疗不失为一种明智选择，术野暴露更充分，操作精细、准确，且方便在冰屑降温环境下实施冷缺血血管阻断技术，可最大程度增加所保留肾单位的数量和质量。

2.3 中央型肾肿瘤对于位置深在、完全或大部分包埋于肾实质内的中央型肾肿瘤，肾脏表面无明显肿瘤界限和切除标志，使NSS的实际难度增大，术中更易损伤集合系统，肾实质的缝合重建也具挑战性，曾被认为是NSS的相对禁忌证。腹腔镜NSS更适合位置表浅、体积小、外向生长的周围型肾肿瘤。随着血管阻断技术的改良和新型止血材料面世，有学者主张条件成熟者可选择腹腔镜NSS治疗中央型肾肿瘤[11]。但与周围型相比，中央型肿瘤保肾手术的并发症有所增多[12]。而开放性NSS操作空间大，术中综合应用多种技术，便于超声探查肿瘤所在具体部位、深度和血供情况。在完全阻断肾脏血流后，消除了肾静脉血的返流，使肿瘤床创面几乎无血，进而准确识别肾实质边界，完整切除瘤体并附带表面少量肾组织，防止切缘阳性。

2.4 肾门肿瘤对直接毗邻、压迫肾蒂大血管和肾盂、肾盏的肾肿瘤，瘤体一极凸入肾门，其周围可供切除的组织范围有限，而NSS手术又要求在肿瘤表面保留一定厚度的正常组织，使切缘阳性率有增加趋势。由于要将肿瘤从肾窦部和肾蒂表面直接剥离，术中大出血和损伤集合系统的风险较高[13]。鉴于此，对肾门肿瘤实施腹腔镜NSS极度困难，一旦损伤大血管则难以有效控制。当综合评估手术风险大，或受到技术和设备条件制约时，直接选择开放性NSS是一种稳妥选择[14]。术中可先游离凸入肾门的一侧后上抬瘤体，精确分离肿瘤与肾蒂血管之间的狭小间隙，避开肾动静脉主干及其1～2级分支，其后再阻断肾蒂、切除肿瘤另外一极，可大大缩短肾缺血时间，减少并发症。

2.5 多发肾肿瘤和双侧肾肿瘤一些特定的孤立肾或合并对侧肾功能不全的肾脏多发肿瘤，NSS是其最佳选择。单侧多发性肾肿瘤可选择RN或NSS。双侧肾肿瘤可视肿瘤大小、部位、数目、分布和患者年龄、体质状态、肾功能情况等，分期实施单侧或双侧NSS，具有较好的长期肿瘤学效果[15]，生存质量提高。由于此类病变更复杂，其面临的手术时间延长，肾脏重建过程繁琐，故而开放性NSS是一种优先选择，术中联合应用全身肝素化、肾蒂全阻断和低温冷却技术[16]，最大限度保留肾功能，减少并发症。全身肝素化利于改善肾脏微循环、降低肾脏萎缩率；动静脉全阻断消除了切开肾实质后的静脉血逆流、视野清晰；冰屑降温增加了肾脏缺血耐受，有充裕的时间完全切除肿瘤并分层缝合肾实质缺损、精密封闭集合系统和彻底止血。

3 开放性NSS的常见并发症及处理

NSS最重要的并发症是出血和尿漏，还包括术中损伤、术后感染、切口疝等，且病变越复杂、手术相关合并症越多。

3.1 出血最常见，复杂肾肿瘤NSS更易发生。术中出血多见于肾动脉阻断不全(肿瘤为多支动脉供血)，表现为术野大量渗血，看不清肿瘤边界。开放血流后出现的肾创缘活动出血，多为止血不彻底、打结不牢或撕裂肾实质等所致，可收紧缝线或加强缝合，少量渗血外覆可溶性止血材料。预防关键是肾蒂血管的完全控制和实质缺损的精良缝合。术后出血表现为引流出大量血性物、肾周血肿、腰部肿胀、肾绞痛、持续血尿等，严重者血压低、心率快、血红蛋白进行性下降。处理方法是通畅引流，输血、补液和止血药物应用。如为假性动脉瘤或动静脉瘘形成所致，保守治疗常无效，首选介入治疗，选择性栓塞引起出血的3级或4级肾动脉分支，极少需要肾脏切除者。

3.2 尿漏是NSS手术的特有并发症之一，见于未发现的输尿管损伤，肾盂、肾盏破损修补不确切，或肾组织缺血坏死等。如NSS未涉及肾脏集合系统，尿漏现象很少出现。对位于肾实质内或临近肾窦的肿瘤实施NSS则尿漏难以完全避免。肿瘤体积大、出血多和肾缺血时间长等均是尿漏发生的危险因素。一旦出现尿漏要保持引流通畅，如保守治疗2个月无自愈征象，需膀胱镜检查和患侧肾盂逆行造影以排除输尿管狭窄、扭曲或损伤等，必要时内置双J管或暂行经皮肾造瘘。对大体积尿囊肿亦可置管引流。极少见情况是肾乳头裸露于对应的肾盏之外，尿漏可持续数月，这时逆行肾盂造影常无阳性发现，直至该乳头功能丧失方可消除漏尿，但一般不会因尿漏严重而丢失肾脏。

3.3 毗邻脏器损伤少见但严重，主要原因是热损伤，重在预防，一旦发现按相关外科原则处理。有时肠道损伤在术中被忽略，直至术后出现肠瘘、腹膜炎等才引起重视。肝、脾损伤多见于腹腔入路NSS，常与操作不当有关。左侧手术可能损伤胰尾，术后胰瘘要保持引流通畅，囊肿形成时需穿刺置管。膈和胸膜损伤不常见，可缝合修补，必要时胸腔闭式引流。

4 总 结

开放性NSS是复杂性肾肿瘤保肾手术的重要选择，其技术要点包括全身肝素化、肾蒂血管全阻断和低温冷缺血技术，完整切除肿瘤、最大程度缩短肾脏缺血时间并保留尽可能多的有功能肾组织。术中解剖要清晰，操作要细致，并熟悉各种NSS相关并发症及其处理原则，保证手术安全。

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(编辑 何宏灵)

A technical discussion on open nephron sparing surgery of complex renal tumors

ZHANG Xue-pei, REN Xuan-yi

(Department of Urology, the First Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450052, China)

Although laparoscopic nephron sparing surgery (NSS) has become the standard surgical modality for renal cortical tumors of T1astage, it is difficult to deal with complex renal tumors, such as solitary kidney tumors, larger tumors, centrally located or hilar tumors, bilateral or multifocal tumors. In these cases, open NSS is still the optimal choice. In principle, open NSS has two approaches, transperitoneal and retroperitoneal, which can be selected according to the actual condition of patients and experience of the surgeons. Comprehensive measures should be taken, including systemic heparinization, block of renal arteries and veins, ice cooling to treat kidney in low temperature, to minimize damage on renal functions, to obtain negative surgical margin, and to reduce perioperative complications.

renal tumor; complex; nephron sparing surgery; open surgery; complications

2014-12-29

2014-01-21

张雪培(1970-)，男(汉族)，医学博士，教授，主任医师.研究方向：泌尿外科疾病微创治疗及腹腔镜技术.E-mail：zhangxuepei@263.net

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-001