托特罗定对于改善留置输尿管支架管引起的下尿路症状的作用

张 涛，耿 和，吴宗林，朱洪炜，施华娟，唐 炯，刘 翔

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市普陀区人民医院泌尿科，上海 200060)

·临床研究·

托特罗定对于改善留置输尿管支架管引起的下尿路症状的作用

张 涛1,2，耿 和2，吴宗林2，朱洪炜2，施华娟2，唐 炯2，刘 翔2

(1.同济大学医学院，上海 200092；2.上海市普陀区人民医院泌尿科，上海 200060)

目的 评价托特罗定改善留置输尿管支架管患者不适症状的效果。方法 2013年3～12月，共有54例输尿管镜碎石后留置D-J管患者入组本研究。患者随机分为2组。未接受托特罗定治疗的30例患者为空白组，在置管期间接受了托特罗定(4 mg/d)治疗的24例患者为治疗组。两组患者在置入支架管和取出支架管前均接受国际前列腺症状评分(IPSS)和世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)对患者下尿路症状和生存质量进行评估。结果 两组患者在置入支架管前各观察指标比较，差异无统计学意义(P>0.05)；取出支架管前IPSS平均分空白组为6.60±5.33，治疗组为3.96±3.62,治疗组显著低于空白组 (P<0.05)；生理领域平均分空白组为14.91±2.63，治疗组为16.33±1.67，治疗组显著高于空白组 (P<0.05)。结论 托特罗定可改善D-J管相关下尿路症状以及患者的生活质量。

托特罗定；D-J管；生活质量；药物治疗

输尿管支架管在尿路结石的治疗中具有重要作用，但是留置输尿管支架管的同时会引起一系列的相关症状，如下尿路症状、疼痛等。支架管相关症状严重影响了置管患者的生活质量[1]。目前对于输尿管支架管相关症状的治疗策略主要有：通过新型的输尿管支架管设计来改善相关症状[1-2]；药物治疗[1,3-4]。托特罗定作为一种M受体阻滞剂，在改善膀胱过度活动症患者下尿路症状的治疗中显示出良好的耐受性和临床疗效[5]。它对于留置输尿管支架管患者所引起的相关症状可能也有一定疗效。本研究的目的是讨论托特罗定在改善单侧置入输尿管支架管患者下尿路症状以及生活质量方面的作用。

1 资料与方法

1.1 临床资料2013年3～12月，共有54例单侧输尿管镜治疗结石后常规置入输尿管支架管的患者入组本研究。其中男性30例，女性24例；年龄24～70岁，平均(49.56±1.19)岁。

1.2 试验方法54例患者随机分为2组。随机分组采用随机数字法。使用SPSS软件生成随机数字，并排序，患者按照先后顺序配对随机数字，奇数为空白组，偶数为治疗组。空白组中30例患者不接受托特罗定治疗，治疗组中24例患者在置管期间接受托特罗定(4 mg/d)治疗。两组患者均在术后2～4周再次入院拔除输尿管支架管，拔管前接受国际前列腺症状评分(International Prostate Symptom Scale，IPSS)和世界卫生组织生存质量测定量表简表(The brief version of the World Health Organization Quality of Life Instrument，WHOQOL-BREF)评估。入选标准为：单侧输尿管结石行输尿管镜碎石术并留置输尿管支架管患者。排除标准为：①存在前列腺增生相关下尿路症状(IPSS>7)；②长期应用抗胆碱类药物或镇痛药物治疗。

在置管期间，两组患者均口服抗生素以减少尿路感染的发生。如患者置管期间疼痛明显则予羟考酮以镇痛治疗。置管期间服用镇痛药物的患者记录用药的总剂量。两组患者留置的输尿管支架管型号相同(F4.8/26)，在置入输尿管支架管后均予X线摄片以确保支架管位置良好，且均被告知服用托特罗定后可能出现的副反应，但是患者不知道自己是否接受托特罗定治疗。

1.3 统计方法2组数据采用SPSS16.0软件使用配对t检验和χ2检验进行分析，以P<0.05认为有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般情况比较两组患者的年龄、性别、手术时间、留置D-J管时间、置管前IPSS评分和WHOQOL-BREF评分均无统计学差异(P>0.05，表1)。两组患者留置输尿管支架管管后X线摄片未见支架管位置异常。研究期间无患者因疼痛无法耐受而服用镇痛药物。

项目空白组治疗组t/χ2值P值例数(人)3024年龄(岁)48.23±11.7651.21±12.19-0.910.37性别[例(%)]2.160.14 男14(46.67)16(66.67) 女16(53.33)8(33.33)手术时间(min) 36.7±24.1329.58±10.831.340.16IPSS评分(分) 1.36±1.541.83±1.97-0.980.33排尿症状评分(分) 0.4±0.970.38±1.060.090.93储尿症状评分(分) 0.97±0.961.46±1.53-1.440.16WHOQOL-BREF评分(分) 83.67±11.0484.79±10.78-0.380.71生理领域(分)16.06±2.0516.45±1.70-0.760.45心理领域(分)15.11±2.2015.11±1.7301社会关系领域(分)13.33±1.4913.42±1.86-0.1830.86环境领域(分)14.53±2.4614.26±1.790.460.65置管时间(d)21.83±6.5421.21±5.230.380.63

2.2 两组患者拔除支架管前IPSS评分比较治疗组患者在拔除支架管前IPSS总分低于空白组患者，并且尿频、尿急以及夜尿次数这些储尿期症状较空白组患者轻，2组患者间排尿期症状评分无明显差异(P>0.05，表2)。

2.3 两组患者拔除支架管前WHOQOL-BREF评分比较两组患者的总体生存质量自我评分、心理领域、社会关系领域、环境领域评分均无明显统计学差异(P>0.05)，但治疗组患者生理领域评分要高于空白组(P<0.05),疼痛影响评分要低于空白组(P<0.05)。见表3。

项目空白组治疗组t值P值排尿不尽(分)1.37±1.960.46±1.142.020.24尿频(分)1.57±1.410.83±1.002.150.02间断排尿(分)0.43±1.570.42±1.100.050.96尿急(分)1.30±2.020.42±0.652.060.03尿线变细(分)0.23±0.970.29±1.08-0.210.83排尿费力(分)0.27±0.940.42±1.14-0.530.60夜尿(分)1.43±1.221.13±0.851.050.30排尿症状(分)2.00±2.951.25±1.571.120.24储尿症状(分)4.6±3.292.71±2.482.340.02总分6.60±5.333.96±3.622.070.04

项目 空白组 治疗组t值P值生理领域14.91±2.6316.33±1.67-2.320.02心理领域14.91±2.4415.78±1.97-1.410.17社会关系领域13.07±1.3913.46±1.96-0.860.39环境领域14.24±2.0815.06±1.77-1.530.13疼痛 2.3±0.95 1.75±0.742.330.02总体生存质量自我评分83.37±12.7386.67±11.58-0.990.33

3 讨 论

虽然输尿管支架管在泌尿外科中被广泛应用，但是输尿管支架管引起的一系列相关症状，如下尿路症状、疼痛等，严重影响了患者的生活质量[1]。支架管相关症状的病因尚不完全明确。现在有一些研究证实α1受体阻滞剂可以改善支架管相关症状[3-4]，最近的2项Meta分析的结果也指出α1受体阻滞剂可以有效地改善支架管相关症状[6-7]。有学者提出通过新型的支架管来减轻支架管相关症状[5]，但是最近的一项研究显示，新型的输尿管支架不能改善支架管相关症状[8]。

此项研究的目的是评价M受体阻滞剂托特罗定在改善留置输尿管支架管患者下尿路症状及生活质量中的作用。IPSS评分表可以很好地评价患者下尿路症状的情况， WHOQOL-BREF在测定人群生活质量时有良好的信度和效度，所以本研究使用这两个量表来对患者进行评估[9-10]。

支架管相关症状以下尿路症状及疼痛最为常见，其中下尿路症状又以储尿期症状更为明显[1-4]。输尿管相关症状的病因不完全清楚，现在认为是支架管对于膀胱三角区的刺激引起膀胱不自主收缩导致了下尿路症状。膀胱流出道梗阻以及排尿时压力增加导致了尿液返流至肾脏引起了输尿管相关腰痛[1,3-4]。当患者出现剧烈运动以及体位急剧变化时会引起疼痛以及血尿，提示留置支架管患者体位变化引起的疼痛可能与支架管与肾、输尿管以及膀胱黏膜的摩擦有关。所引起的疼痛可能是因为支架管刺激肾、输尿管以及膀胱黏膜而引起痉挛。

本次研究显示，应用托特罗定缓解了支架管相关症状。空白组与治疗组患者在排尿症状上无显著差异，但在储尿症状上存在显著统计学差异(空白组4.6±3.29，治疗组2.71±2.48，P=0.02)。两组患者在WHOQOL-BREF评分中，仅生理领域存在统计学差异(空白组14.91±2.63，治疗组16.33±1.67，P=0.02),在心理领域、社会关系领域、环境领域中均无明显统计学差异，可见托特罗定主要改善了患者躯体症状从而改善了患者生理领域评分。在本研究中，托特罗定显著降低了尿频和尿急的症状(空白组1.57±1.41和0.83±1.00，P=0.02；治疗组 1.30±2.02和0.42±0.65，P=0.03)；托特罗定治疗留置输尿管支架管患者储尿期症状的可能机制是通过调节毒蕈碱样受体降低了膀胱活动度和收缩力从而抑制了膀胱的不自主收缩。托特罗定组患者支架管相关疼痛对于患者生活影响程度明显降低(空白组2.3±0.95，治疗组1.75±0.74，P=0.02)。托特罗定抑制了膀胱不自主收缩，从而减少了尿液返流，这可能是托特罗定改善疼痛对于患者生活影响程度的原因。尿液返流的减少可以减弱对输尿管黏膜的局部刺激，降低输尿管黏膜的敏感性，从而减少痉挛性疼痛的发生，其确切机制有待于进一步研究。

本次研究存在一定的局限性，仅评价了一种输尿管支架管对患者的影响。一些研究显示，支架管长度与支架管相关症状相关，但是另一些研究显示它们对于支架管相关症状没有影响[3]。基于这原因，为了将试验的变异降至最低，我们使用了相同的支架管。其次，我们使用了IPSS评分表和WHOQOL-BREF量表来评估患者。JOSHI等[11]研制出一种特殊量表叫输尿管支架管症状量表，并用以评估支架管相关症状，而且已经被广泛应用，但由于该量表没有中文版，且其在中国人群中效度和可靠性不详。用视觉疼痛评分量表等来评价置管患者，但是该类量表并不能综合地评价患者的生活质量，所以在评价患者生活质量方面我们选用了WHOQOL-BREF量表。总之，托特罗定可用于输尿管镜碎石术后留置D-J管患者可以减轻患者支架管相关症状并改善患者生活质量。

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(编辑 何宏灵)

Tolterodine improves symptoms caused by the indwelling of double-J ureteral stents

ZHANG Tao1,2, GENG He2, WU Zong-lin2, ZHU Hong-wei2, SHI Hua-juan2, TANG Jiong2, LIU Xiang2

(1. Tongji University School of Medicine，shanghai 200092，China；2.Department of Urology，Putuo District People’s Hospital, Shanghai 200060，China)

Objective Objective To evaluate the effects of tolterodine in improving symptoms in patients with double-J ureteral stents indwelt. Methods A total of 54 patients who had double-J ureteral stents indwelt after ureteroscopic stone removal during Mar. and Dec.2013 were enrolled. The patients were prospectively randomized into two groups. Group 1 (n=30) didn’t receive tolterodine therapy, while Group 2 (n=24) received tolterodine (4 mg/day) therapy. All patients completed the International Prostate Symptom Scale (IPSS) and the brief version of the World Health Organization Quality of Life Instrument to evaluate lower urinary tract symptoms and quality of life before double-J stent removal. Results The mean score of IPSS was 6.60 in Group 1 and 3.96 in Group 2,P<0.05. The mean score of physical domain was 14.91 in Group 1 and 16.33 in Group 2,P<0.05. Conclusion Tolterodine can improve stent-related lower urinary tract symptoms and quality of life.KEY WORDS:tolterodine; double-J stent; quality of life; drug therapy

2014-07-30

2014-12-18

耿和，副主任医师.E-mail：genghe3@126.com

张涛(1982-)，男(汉族)，本科，主治医师.E-mail：katanazt@hotmail.com

R695

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-014