经直肠超声造影在前列腺癌诊断中的应用

李小鹏，何 鑫，姜 珏，李 杰，黄丽丽

（西安交通大学医学院第二附属医院超声室，陕西西安 710004）

前列腺癌的诊断主要是依靠影像学和穿刺活检，而超声是其首选检查。随着近些年超声造影在临床上的应用，使得更多的疾病得到了准确的诊断。本研究旨在探讨经直肠超声造影在前列腺癌诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年6月至2014年2月在我院行前列腺活检的98例患者，入选条件为PSA异常（tPSA＞4ng／mL或伪PSA＜0.18）的患者。年龄41～87（63±9）岁，PSA 2.6～100（7.8±26）ng／mL，13例患者PSA＜4.0ng／mL，37例PSA在4～10 ng／mL，48例PSA＞10ng／mL，前列腺体积24.8～142.3（70.2±15.6）cm3。

1.2 仪器 应用GE Logiq7超声诊断仪，3.5C造影探头，探头频率2～4mHz，机械指数定为0.08。造影剂采用Bracco公司生产的SonoVue（六氟化硫气体微泡）。

1.3 方法 首先对患者的前列腺进行经直肠常规超声检查，如发现可疑结节，应测量结节大小、位置及血流情况。随后切换为实时腔内超声造影成像模式进行检查，经肘部浅静脉团注SonoVue造影剂混悬液2.4mL，紧接着5mL生理盐水快速冲管，实时观察前列腺造影增强模式，记录120s动态图像。最后，切换为经直肠超声引导穿刺方位模式进行前列腺10点系统穿刺活检（如有结节形成，应加穿一针），并逐点标记穿刺标本并送病理检查。图像分析：采用脱机分析软件（TomTec），对不同类型病灶选取感兴趣区，绘制时间－强度曲线，得到造影剂灌注参数：增强时间、达峰时间及峰值强度。

1.4 统计学分析 采用SPSS19.0统计分析软件包进行统计处理，率的比较用卡方检验。计量资料在统计前对数据进行正态性分析，符合后应用配对样本均数的t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。假设检验的检验水准取α＝0.05。

2 结 果

2.1 病理结果 98例患者中前列腺癌44例，其中腺癌42例，移行细胞癌2例；前列腺增生54例，其中纤维肌肉腺瘤型45例，基质型5例，纤维腺瘤型4例。

2.2 经直肠常规超声的图像表现 ①弥漫型11例，前列腺内部呈弥漫的小结节回声，似“虫蚀样”表现，病理结果全部为癌性病变；②单侧型6例，前列腺左右叶不对称，一侧出现片状低回声，病理结果为一侧为癌性病变，一侧为良性增生病变；③结节型21例，前列腺内出现异常结节回声，病理结果结节处为癌性病变（图1A）；④非典型型3例（约占7% ）仅表现为前列腺增生改变，未见明显癌灶，经穿刺活检证实为1例为单侧型、2例为结节型。前列腺增生57例，常规超声表现为前列腺切面径线增大，内外腺比例失常，内外腺显示清晰，分界较明显，其中31例合并增生结节形成。

2.3 超声造影表现 98例中，超声造影诊断前列腺癌46例，注入造影剂后，癌性病变区域造影剂信号分布紊乱，呈快速增强及消退。癌性结节呈快进快出的高增强（图1B），部分结节内可见造影信号呈蚓状进入；诊断前列腺增生52例，造影剂灌注后，内腺早于外腺开始增强，且早于外腺达到峰值强度，消退晚于外腺，造影剂信号分布均匀。

图1 结节型前列腺癌

2.4 超声造影组与常规超声组前列腺癌检出率的不同 超声造影组中前列腺癌的诊断敏感度为87%（40／46），特异度为92.3%（48／52），准确度为89.8%（88／98）（表1）；常规超声组中前列腺癌的诊断敏感度为73.2%（30／41），特异度为75.4%（43／57），准确度为74.5%（73／98）（表2）。

2.4 超声造影组中不同性质结节增强模式参数比较由表3可见，前列腺癌与前列腺增生始增时间及达峰时间P值均大于0.05，表明二者的始增时间及达峰时间无统计学意义；峰值强度的P值小于0.05，表明有统计学意义，可以认为两者的峰值强度不同。

表1 超声造影组诊断结果与病理组结果对比 （例）

表2 常规超声组诊断结果与病理组结果对比 （例）

表3 超声造影组不同性质结节灌注参数比较

3 讨 论

超声造影是通过肘静脉注入微泡造影剂，以前列腺病灶内灌注的微泡造影剂的多少来反映病灶内的血流灌注情况，不受其他因素的干扰。通过动态观察病灶内微泡灌注的变化过程及增强模式比较，来分辨其良、恶性。本研究结果显示，46例前列腺癌造影增强强度或开始增强时间均高于或快于增生结节，二者的峰值强度差异有统计学意义（P＜0.05）。上述造影表现是因为肿瘤性腺体弥漫性浸润或融合性腺泡群，腺体结构被破坏，丧失正常前列腺内血管结构。肿瘤组织往往通过产生的新生血管使肿瘤生成，正常组织较肿瘤组织聚集的造影剂少，因此肿瘤组织表现为高增强[1－2]。由于前列腺组织一般首先从内腺处灌注，再灌注到外腺处，而良性增生病灶一般位于内腺处，癌性病灶位于外腺处，这使得造影剂在灌注于癌性病灶的达峰时间较良性增生组织无法严格区别，这有可能与他们所在的灌注时间起始点不一致有关[3]。

本组研究结果显示，超声造影诊断前列腺癌的灵敏度（87%）明显高于常规二维超声（73.2%），分析原因主要是因为超声造影可以显示出二维超声显示不清的结节，尤其明确了肿块的大小及周边浸润情况，也因此增强了穿刺者的信心。

而超声造影的特异度（92.3%）也明显高于常规超声（75.4%）。分析原因主要是由于常规超声对于多发回声不等的结节无法明确鉴别良恶性，而这些结节的达峰时间不同，使得造影可明确鉴别，从而可适当减少穿刺针数，减少不必要的损伤。

当然超声造影在前列腺癌的诊断中也有16.7%（8／48）的误诊率，分析原因：一是位于内腺移行带的微小癌灶，其容易被周围增生组织所掩盖，造成假阴性的出现。二是由于部分增生结节也可表现为高增强，从而出现假阳性结果[4]。在实验过程中，笔者发现通常癌结节的廓清速度较增生或炎性组织快，因此常表现为“速升速降”的增强模式，因此当超声造影出现高增强的情况，通过分析其消退模式也能尽可能地降低假阳性的出现。

而研究中有2例病例提示微灶前列腺癌的患者，常规超声及超声造影均未发现，这一结果与国外报道[5]一致，分析原因主要是因为前列腺癌病灶微小时，尚未形成新生血管网，超声造影声像图可无特征性表现[6]。

综上所述，经直肠超声造影在前列腺癌的诊断中，其敏感性、特异性及准确性均较常规超声高，并且有助于鉴别前列腺良恶性病变，在现阶段更易满足临床诊断的需要。

[1]李慎义，陈莉.经直肠超声造影鉴别诊断弥漫性前列腺癌[J].中国医学影像技术，2012，28（3）：562－565.

[2]赵云歆，江怡，姚敏，等.超声造影在前列腺癌诊断及指导前列腺活检中的价值探讨[J].肿瘤影像学，2014，23（1）：54－57.

[3]张翠，张艳，程文，等.经直肠超声造影鉴别诊断前列腺结节[J].中国医学影像技术，2012，28（9）：1709－1713.

[4]QI T，CHEN Y，ZHU Y，et al.Contrast－enhanced transrectal ultrasonography for detection and localization of prostate index tumor：correlation with radical prostatectomy findings[J].Urology，2014，4295（14）：323－329.

[5]SORACE AG，WARRAM JM，MAHONEY M，er al.Enhancement of adenovirusdelivery after ultrasound－stimulated therapy in a cancer model.[J].Ultrasound Med Biol，2013，39（12）：2374－2381.

[6]KUENEN MP，SAIDOV TA，WIJKSTRA H，et al.Contrast－ultrasound dispersion imaging for prostate cancer localization by improved spatiotemporal similarity analysis[J].Ultrasound Med Biol，2013，39（9）：1631－1641.